Termer/sökord TakeCare

Diagnos – fastställande av ett sjukdomstillstånd enligt ICD 10/ICD 11. Kan även vara indelat i ”Huvuddiagnos” och ”Bidiagnos”.

Åtgärdskod – statistisk beskrivning av åtgärder som vidtagits för patienten.

Kontaktorsak=Besöksorsak – orsaken till att patienten söker vård. 

Aktuella läkemedel – pågående medicinering när patienten söker vård, ej de preparat som eventuellt skrivs ut vid söktillfället. Beskriver beredningsform, preparatnamn, styrka och dosering.

Ärftlighet – eventuella sjukdomar hos föräldrar, syskon och övrig släkt.

Socialt – civilstånd, arbetsplats, bostad, barn, trivsel på jobbet, problem i äktenskapet etc.

Rökvanor eller Snusvanor – Ger valbara alternativ eller så skriver man egen text i kommentarsfältet.

Alkoholvanor – ger valbara alternativ eller så skriver man egen test i kommentarsfältet.

Tidigare sjukdomar – beskriver tidigare sjukdomstillstånd, behandlingar och övrig vård som kan betraktas som avslutad.

Nuvarande sjukdomar – beskriver pågående sjukdomstillstånd, behandlingar och övrig vård, även kvarstående men.

Tid/Nuv. sjukdomar – beskriver både tidigare och pågående sjukdomstillstånd.

Aktuellt – patientens subjektiva beskrivning av sitt hälsotillstånd vid vårdtillfället.

Läkemedelsavstämning – när läkaren har gått igenom patientens olika ordinationer.

Överkänslighet – ska användas istället för allergi.

Status – beskriver tillståndet här och nu, indelat i underrubriker.

Allmäntillstånd (AT) – somatiskt tillstånd, eventuellt även psykiskt tillstånd.

Längd, vikt, BMI, midjemått – kan även skrivas in under termen Mätvärden.

Munhåla och svalg (MoS) – beskriver status för tänder, munhåla och tonsiller.

Ytliga lymfkörtlar - beskriver eventuella palpationsfynd.

Hjärta (cor) – beskriver rytm, frekvens samt eventuella fynd vid auskultation.

Blodtryck – beskriver resultat av blodtrycksmätning.

Lungor (pulm) – beskriver andningsljud samt eventuella fynd vid auskultation.

Buk – beskriver buk, lever och mjälte efter palpation.

Lokalstatus (LS) – beskriver lokala förändringar som inte har angetts tidigare. Används även för de termer som inte återfinns i termlistan.

Rektalundersökning – beskriver analkanalens insida efter palpation. För män även prostatan.

Sköldkörtel = Thyreoidea– beskriver eventuella palpationsfynd.

Ögon – beskriver ögonens status.

Öron – beskriver utsida och insida, hörselgångar, trumhinnor.

EKG – kortfattad redogörelse för EKG-undersökning.

Neurologiskt status – beskriver neurologiska funktioner, t.ex. reflexer och sensibilitet.

Klin.Kem.lab – används aldrig.

Röntgenundersökning – resultat av genomförda röntgenundersökningar.

Bedömning – Läkares objektiva bedömning av patientens hälsotillstånd efter utvärdering av patientens anamnes och status. Läkares rekommendation angående behandling.

Åtgärd – Används sällan. Kan användas för att beskriva viktiga åtgärder som vidtagits, t.ex. att dödsbevis och dödsorsaksintyg har skickats in.

Planering – Eventuella besök längre fram i tiden (ej bokade), läkarens planerade åtgärder.

Uppföljning – Bokade besök längre fram i tiden, viktiga uppföljningar av t.ex. avvikande prover.

Patientsamtycke – används t.ex. vid deltagande i större utvärderingar eller undersökningar.

Remissvar – används alltid om patienten har remiss in/ut.

Kopia till – används för att sända kopior till annan än inremitterande.

Ibland kan man behöva lägga till termer som inte finns i listan, t.ex:

Provtagning - beskriver resultat av utförda prover.

Pulsfrekvens – används sällan, hjärtslagen brukar anges under termen ”Hjärta”.

Läkemedelsord/Förskr - Avser de läkemedel/recept som skrivs ut vid vårdtillfället, ej de som patienten redan har utskrivet.