Termer/sökord Melior

Ovan ses ett journalhuvud för patienten 19 501210-2165 Demona Demosson. Datum för patientens kontakt står först i raden. Sedan följer slag av anteckning och vilken enhet patienten har besökt. Den andra raden beskriver det datum då anteckningen har skrivits samt vilken läkare som dikterat. I den tredje raden står sekreterarens namn eller, som här, benämning.

Sökorden/termerna i ”Melior” ser olika ut beroende på vilken mall man använder. Olika mallar genererar olika sökord. Nedan ses en mall för nybesök – mottagningsbesök.

Inremitterad – besvarar frågan om vem och vilken enhet som remitterat patienten.

Kontaktorsak=Besöksorsak – orsaken till att patienten söker vård.

Aktuellt – patientens subjektiva beskrivning av sitt hälsotillstånd vid vårdtillfället.

Anamnes = bakgrund bakåt i tiden.

Socialt – civilstånd, arbetsplats, bostad, barn, trivsel på jobbet, problem i äktenskapet etc.

Alkohol – här anges om patienten dricker alkohol, hur ofta och vilken mängd.

Tobak – här anges om patienten röker eller ej, hur mycket han röker per dag och hur länge han har rökt. Även snusande anges.

Överkänslighet – kallas i dagligt tal för ”allergi”.

Tid/Nuv. sjukdomar – beskriver både tidigare och pågående sjukdomstillstånd, finns enbart i vissa mallar.

Läkemedel – avser pågående medicinering när patienten söker vård, ej de preparat som eventuellt skrivs ut vid söktillfället. Beskriver beredningsform, preparatnamn, styrka och dosering.

Längd – patientens längd i cm.

Vikt – patientens vikt i kg.

Temperatur – patientens kroppstemperatur i °C. (Använd alltid gradtecken=alt 248).

Status – beskriver tillståndet här och nu, indelat i underrubriker.

Allmäntillstånd (AT) – somatiskt tillstånd, eventuellt även det psykiska tillstånd, som kan bedömas utan undersökning.

Neurologstatus – här beskrivs resultat av olika tester som har med känsel eller reflexer att göra.

Psyk status – beskriver patientens mentala/känslomässiga läge.

Gyn status – status för de kvinnliga könsorganen och deras funktion.

Yttre genitalia – status och utseende av könsorgan.

Blodtryck – anges i olika fält för systole och diastole.

Hjärta – beskriver rytm, frekvens samt eventuella fynd vid auskultation.

EKG – kortfattad redogörelse för EKG-undersökning, finns i vissa mallar.

POX = saturation, syremättnad i blodet.

PEF – mätning av lungfunktion

Lungor – beskriver lungornas funktion/dysfunktion. Även beskrivning av olika ljud från lungorna, t.ex. knaster, krepitationer eller väsande.

Munhåla och svalg (MoS)– beskriver status för tänder, munhåla och tonsiller.

Buk – beskriver buk, lever och mjälte efter palpation.

Ytliga lymfkörtlar - beskriver eventuella palpationsfynd.

Sköldkörtel = Thyreoidea– beskriver eventuella palpationsfynd.

Öron – beskriver utsida och insida, hörselgångar, trumhinnor.

Ögon – beskriver cornea, pupiller och ögonbotten.

Lokalstatus – här anges status t.ex. en stukad hand eller fot. Används även när sökord saknas, t.ex. ”Rektalundersökning”.

Lab – resultat av provtagning. Skrivs ”Labb”.

Bedömning – innefattar läkares objektiva bedömning av patientens hälsotillstånd efter utvärdering av patientens anamnes och status samt läkares rekommendation angående behandling.

Åtgärd – Kan användas för att beskriva de åtgärder som vidtagits, t.ex. att dödsbevis och dödsorsaksintyg har skickats in.

Huvuddiagnos – fastställande av ett sjukdomstillstånd enligt ICD 10/ICD 11. Kan även vara indelat i ”Huvuddiagnos” och ”Bidiagnos”.

Recept - de läkemedel som förskrivs vid undersökningstillfället.

Återbesök – anger när patienten bör komma på återbesök. Om tid har bokats anges tiden här.

Remissvar – mycket viktigt att ange om remissvar ska skickas eller ej och vem som i så fall ska ha det.

Åtgärdskod – statistisk beskrivning av åtgärder som vidtagits för patienten.

Ärftlighet – eventuella sjukdomar hos föräldrar, syskon och övrig släkt.

Tidigare sjukdomar – beskriver tidigare sjukdomstillstånd, behandlingar och övrig vård som kan betraktas som avslutad.

Nuvarande sjukdomar – beskriver pågående sjukdomstillstånd, behandlingar och övrig vård, även kvarstående men.