Allmänt om att skriva diktat

Diktat skrivs genom att sekreteraren lyssnar på vad som sägs via hörlurar och stänger av och på ljudet via en s.k. ”trampa”.

På Yrgo, precis som ute på enheterna, hämtas ljudfiler via programmet ”Medspeech”. Man lyssnar på filerna med hjälp av trampan. Diktaten skrivs i programmen ”Melior” eller ”TC/AV”.

”Windows Mediaspelare” är inte kopplad till trampan och kan därför inte användas.

Långt ifrån alla läkare har kännedom om vilka termer/sökord som bör användas. Läkarna talar ofta in ett diktat som en sammanhängande berättelse och det blir sekreterarens uppgift att placera in de uppgifter som sägs under rätt termer/sökord, såvida läkaren inte motsätter sig detta.

Ibland kan det vara vanskligt att ändra vad som sägs i diktatet. Skriv därför alltid det som sägs och ändra endast om det verkligen behövs! Exempel på situationer där man bör ändra kan vara:

om dikteraren dikterar omvänd ordföljd, t.ex.

•   ”Patienten ont i magen har” vilket ändras till ”Patienten har ont i magen”.
  
  

om dikteraren dikterar en orimligt lång och svårtolkad mening, t.ex.

•    ”Patienten säger sig vara ensam men gift för maken är sjöman och har en svår situation hemma med små barn och halvstora tonåringar som inte gör som hen säger och hen blir då ledsen och upprörd och de små barnen är sjuka ofta och patienten har ont i huvudet nästan alltid för de bor i en lägenhet på två rum och kök och patientens mormor och morfar kan inte hjälpa till för de dog i cancer bägge två och dom var bara femtio”.
  
  

Här finns det flera termer/sökord att sortera in texten under. Det finns också syftningsfel och skrivfel. Det färdigskrivna diktatet kan se ut som följer:

Socialt Patienten är gift med en sjöman och därför ensam långa perioder. Hen får då en svår situation som ensam förälder, med både små barn och halvstora tonåringar att ta hand om, i en alldeles för trång lägenhet på ett rum och kök.

Ärftlighet Patientens mormor och morfar avled i cancer före femtio års ålder.

Aktuellt Patienten har ont i huvudet så gott som dagligen.

Viktigt vid journalskrivning ”Epikris” (eller ”Slutanteckning”)

Viktiga termer/sökord vid epikris:

• ”vårdtid”

• ”sammanfattande sjh”

• ”bedömning”