Dolore alla schiena e al collo

1 Il dolore al collo o alla schiena è tra le cause più frequenti per le quali un paziente richiede una visita medica. Questa trattazione riguarda il dolore al collo che coinvolge il collo posteriore (non dolore limitato al collo anteriore) e lombalgia, ma non copre la maggior parte delle lesioni traumatiche maggiori (p. es., fratture, lussazioni, sublussazioni).

Fisiopatologia del dolore del collo e della schiena

A seconda della causa, il dolore al collo o alla schiena può essere accompagnato da sintomi neurologici o sistemici.

Se è interessata una radice nervosa, il dolore si può irradiare distalmente lungo la distribuzione di tale radice (dolore radicolare). La forza muscolare, la sensibilità e i riflessi osteo-tendinei dell'area innervata da tale radice possono essere compromessi.

Eziologia del dolore al collo e alla schiena

La maggior parte dei dolori al collo e alla schiena è causata da patologie delle strutture spinali. Il dolore muscolare è un sintomo comune ed è tipicamente causato dall'irritazione dei muscoli più profondi dai rami dorsali del nervo spinale e nei muscoli più superficiali da una reazione locale alla lesione della colonna vertebrale.

La maggior parte delle cause vertebrali è di origine meccanica. La maggior parte dei dolori causati da disturbi della colonna vertebrale è dovuta a:

• Dolore discale

• Dolore alla radice nervosa

• Artrite delle articolazioni

Le seguenti sono le cause più frequenti di cervicalgia e lombalgia:

• Ernia del disco inter-vertebrale

• Frattura da compressione (di solito toracica o lombare)

• Stenosi del canale lombare e cervicale

• Artrosi della colonna vertebrale

• Spondilolistesi

Tutti questi disturbi possono anche essere presenti senza causare dolore.

Diverse anomalie anatomiche (p. es., un disco inter-vertebrale erniato o degenerato, osteofiti, spondilolisi, anomalie delle faccette) sono frequentemente presenti nelle persone senza dolore al collo o alla schiena, e quindi sono discutibili come cause del dolore. Tuttavia, l'eziologia del mal di schiena, in particolare se meccanico, è spesso multifattoriale, con un disturbo sottostante esacerbato dall'affaticamento, decondizionamento fisico, dolore muscolare, postura scorretta, debolezza dei muscoli stabilizzanti, ridotta flessibilità e, a volte, stress psicosociale o anormalità psichiatriche. Pertanto, identificare una causa unica è spesso difficile o addirittura impossibile.

Valutazione del dolore al collo e alla schiena

Generale

Poiché la causa del dolore al collo e alla schiena è spesso multifattoriale, in molti pazienti non è possibile stabilire una diagnosi definitiva. Tuttavia, deve essere compiuto ogni sforzo per determinare:

• Se il dolore ha una causa vertebrale o extra-vertebrale

• Se la causa è una patologia grave

Se sono state escluse cause gravi, il dolore alla schiena è talvolta classificato come segue:

• Dolore al collo o lombalgia non specifici

• Dolore al collo o lombalgia con sintomi radicolari

• Stenosi spinale lombare con claudicatio (neurogena) o stenosi cervicale con mielopatia

• Dolore al collo o lombalgia associati a un'altra causa spinale

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere qualità, esordio, durata, gravità, sede, irradiazione, decorso temporale del dolore, e fattori attenuanti ed esacerbanti come: riposo, attività, cambiamenti dovuti alla posizione, al carico e nei vari momenti della giornata (p. es., durante la notte ovvero al risveglio). Sintomi di accompagnamento da tenere in considerazione comprendono rigidità, intorpidimento, parestesie, ipostenia, incontinenza o ritenzione urinaria, stipsi e incontinenza fecale.

La rassegna dei sistemi deve prendere nota dei sintomi che suggeriscono una causa, fra cui febbre, sudorazione, e brividi (infezione); perdita di peso e scarso appetito (infezione o cancro); peggioramento del dolore al collo durante la deglutizione (disturbi esofagei); anoressia, nausea, vomito, melena o ematochezia, e cambiamenti delle funzioni intestinali o delle feci (disturbi gastrointestinali); sintomi urinari e dolore al fianco (disturbi delle vie urinarie), soprattutto se intermittenti, caratteristici delle coliche, e ricorrenti (nefrolitiasi); tosse, dispnea e peggioramento durante l'inspirazione (disturbi polmonari); sanguinamento o secrezione vaginale e dolore correlato alla fase del ciclo mestruale (disturbi pelvici); affaticamento, sintomi depressivi e mal di testa (dolore al collo meccanico multifattoriale o alla schiena).

L'anamnesi patologica remota comprende disturbi al collo o alla schiena (tra cui: osteoporosi, artrosi, disturbi del disco, e lesioni recenti o pregresse); interventi chirurgici; fattori di rischio per i disturbi alla schiena (p. es., i cancri, compresi quelli del seno, della prostata, del rene, del polmone e del colon, nonché le leucemie), fattori di rischio per aneurisma (p. es., fumo e ipertensione), fattori di rischio di infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, emodialisi, traumi penetranti o infezioni batteriche); e caratteristiche extra-articolari di un disturbo sistemico di base (p. es., diarrea o dolore addominale, uveite, psoriasi).

Esame obiettivo

Si rilevano temperatura e aspetto generale. Quando possibile, i pazienti devono essere osservati nell'atto di muoversi nella stanza, di spogliarsi e di salire sul lettino, per valutare l'andatura e l'equilibrio.

L'esame si focalizza sulla colonna vertebrale e sull'esame neurologico. Se non è evidente alcuna fonte vertebrale meccanica di dolore, i pazienti sono valutati ricercando fonti di dolore riferito o localizzato.IDEO

Nella valutazione del rachide, schiena e collo sono esaminati alla ricerca di eventuali deformità visibili, zone di eritema o eruzione vescicolare. La colonna vertebrale e i muscoli paravertebrali vengono palpati per valutare la dolorabilità e i cambiamenti del tono muscolare. Si valuta macroscopicamente l'arco di movimento. Nei pazienti con dolore al collo, vengono esaminate le spalle. Nei pazienti con lombalgia, vengono esaminate le anche.

L'esame neurologico deve valutare la funzionalità dell'intero midollo spinale. Devono essere valutati la forza, sensazione, e i riflessi tendinei profondi. I test dei riflessi sono tra gli esami fisici più affidabili per confermare una funzione midollare normale. La disfunzione del tratto corticospinale è indicata da alluci che salgono con la risposta plantare e dal segno di Hoffman, il più delle volte con iperreflessia.

Per valutare il segno di Hoffman, il medico colpisce l'unghia o la superficie volare del 3o dito; se la falange distale del pollice si flette, il test è positivo; in genere indica una disfunzione del tratto corticospinale causata da stenosi del canale cervicale o una lesione cerebrale. I reperti sensoriali sono soggettivi e possono essere non-rilevabili.

Il test di Lasègue (sollevamento della gamba estesa) aiuta a confermare sciatalgia. Il paziente è supino con entrambe le ginocchia estese e le caviglie dorsiflesse. Il medico solleva lentamente la gamba interessata, mantenendo teso il ginocchio. Se è presente la sciatalgia, da 10 a 60° di elevazione il paziente avverte il tipico dolore sciatalgico. Anche se il ginocchio è spesso palpato da dietro per valutare la presenza di sciatalgia, probabilmente non è un test valido per questo.

Per il segno di Lasègue controlaterale, viene sollevata la gamba non interessata; il test è positivo se la sciatalgia compare nella gamba interessata. Un segno di Lasègue positivo è sensibile ma non specifico per l'ernia del disco; il segno di Lasègue controlaterale è meno sensibile ma risulta specifico al 90%.

Il test del sollevamento della gamba estesa da seduti viene eseguito mentre i pazienti sono seduti con le anche flesse a 90°; la gamba è lentamente sollevata fino a quando il ginocchio è completamente esteso. Se è presente sciatalgia, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) compare quando la gamba è tesa. Nell'applicazione della trazione sulle radici dei nervi spinali il test di abbassamento al cono è simile al test di sollevamento della gamba tesa ma viene eseguito con la “caduta" del paziente (con la colonna toracica e lombare flessa) e il collo flesso mentre il paziente è seduto. Il test di tensione forzata è più sensibile, ma meno specifico, per l'ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.

Si controllano le pulsatilità agli arti inferiori.

1 - Manuale MSD 2022