CONVULSIONES NEONATALES

La descarga eléctrica anormal del sistema nervioso central puede ser causada por un

• Proceso intracraneal primario (p. ej., meningitis, accidente cerebrovascular isquémico, encefalitis, hemorragia intracraneal, tumor, malformación)

• Problema sistémico (p. ej., hipoxia-isquemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, otros trastornos metabólicos)

Por lo general, no es posible diferenciar las convulsiones secundarias a un proceso intracraneal de aquellas secundarias a un problema sistémico por sus características clínicas (p. ej., focales frente a generalizadas).

La hipoxia-isquemia, la causa más frecuente de convulsiones neonatales, puede producirse antes o después del parto o durante este (véase Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales). Estas convulsiones pueden ser graves y difíciles de tratar, pero tienden a desaparecer después de aproximadamente 3-4 días. Cuando la hipoxia neonatal es tratada con hipotermia terapéutica (por lo general el enfriamiento de todo el cuerpo), las convulsiones pueden ser menos graves, pero pueden repetirse durante el recalentamiento.

Es más probable que el accidente cerebrovascular isquémico afecte a recién nacidos con policitemia, trombofilia secundaria a un trastorno genético o hipotensión grave, pero puede observarse en recién nacidos sin ningún factor de riesgo. Por lo general, el accidente cerebrovascular afecta la distribución de la arteria cerebral media o, si se asocia con hipotensión, las regiones límite entre los distintos territorios vasculares. Las convulsiones por accidente cerebrovascular tienden a ser focales y pueden provocar apnea.

Las infecciones neonatales, como las meningitis y la sepsis, pueden causar convulsiones; en estos casos, las convulsiones se suelen acompañarse de otros signos y síntomas. En los recién nacidos, los estreptococos grupo B y las bacterias gramnegativas son causas frecuentes de estas infecciones. La encefalitis por citomegalovirus, virus herpes simple, virus de la rubéola, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii o virus Zika también puede causar convulsiones.

La hipoglucemia es frecuente en recién nacidos cuyas madres tienen diabetes, que son pequeños para la edad gestacional o presentan hipoxia-isquemia u otros factores de estrés. Las convulsiones por hipoglucemia tienden a ser focales y variables. La hipoglucemia prolongada o recurrente puede afectar de manera permanente el sistema nervioso central.

La hemorragia intracraneal, incluidas hemorragia subaracnoidea, cerebral e intraventricular, puede causar convulsiones. La hemorragia intraventricular, que afecta con mayor frecuencia a recién nacidos prematuros, se debe a sangrado en la matriz germinal (una zona adyacente a los ventrículos que da origen a las neuronas y células de la glía durante el desarrollo).

La hipernatremia puede deberse a una sobrecarga accidental de cloruro de sodio oral o IV.

La hiponatremia puede ser el resultado de la dilución (cuando se administra demasiada agua por vía oral o IV, particularmente en el contexto de hipovolemia, que, cuando es lo suficientemente grave, incrementa los niveles de hormona antidiurética [ADH] a pesar de la baja osmolaridad sérica [liberación de ADH no osmótica]) o puede ocurrir tras la pérdida de sodio en las heces o la orina.

Por lo general, la hipocalcemia (concentración sérica de calcio < 7,5 mg/dL [< 1,87 mmol/L]) se acompaña de una concentración sérica de fósforo > 3 mg/dL (> 0,95 mmol/L) y puede ser de lo contrario asintomática. Los factores de riesgo de hipocalcemia son prematurez y un parto difícil. La hipocalcemia también puede ser una manifestación de un síndrome de DiGeorge (síndrome de deleción 22q11.2).

La hipomagnesemia es una causa rara de convulsiones, que pueden sobrevenir cuando la concentración sérica de magnesio es < 1,4 mEq/L (< 0,7 mmol/L). A menudo, la hipomagnesemia coexiste con hipocalcemia, y corresponde considerarla en recién nacidos con hipocalcemia si persisten las convulsiones después del tratamiento adecuado con calcio.

Las metabolopatías congénitas (p. ej., aminoaciduria o aciduria orgánica) pueden provocar convulsiones neonatales. Rara vez, la dependencia de piridoxina causa convulsiones; sin embargo, siempre debe considerarse en recién nacidos con convulsiones refractarias. La dependencia de la piridoxina se trata fácilmente con piridoxina.

Las malformaciones del sistema nervioso central también pueden causar convulsiones.

El abuso de sustancias recreativas por parte de la madre (p. ej., cocaína, heroína, diazepam) es un problema cada vez más frecuente; la abstinencia después del nacimiento puede acompañarse de convulsiones.

Las convulsiones neonatales pueden ser familiares; algunas tienen causas genéticas. Las convulsiones neonatales familiares benignas es un canalopatía del potasio heredada en un patrón autosómico dominante. La encefalopatía epiléptica temprana del lactante (síndrome de Ohtahara) es un raro trastorno asociado con una variedad de mutaciones.

Las convulsiones neonatales suelen ser focalizadas y pueden ser difíciles de distinguir de la actividad neonatal normal porque pueden manifestarse como movimientos de masticación o "bicicleta" con las piernas. Las manifestaciones frecuentes son sacudidas mioclónicas migratorias, hemiconvulsiones alternantes y convulsiones subcorticales primitivas (que causan paro respiratorio, movimientos masticatorios, desviaciones oculares persistentes y alteraciones episódicas del tono muscular). Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas son infrecuentes.

Suele observarse actividad convulsiva eléctrica clínicamente silente después de una lesión hipóxica-isquémica (como asfixia perinatal o accidente cerebrovascular) y en recién nacidos con infecciones del sistema nervioso central, en especial después del tratamiento anticonvulsivo inicial, que es más probable que suprima las manifestaciones clínicas que la actividad eléctrica convulsiva.

Las CN están ligadas a este proceso maduracional por las diferencias edad-dependiente señaladas. Existen diversas clasificaciones, pero la más útil, tanto desde el punto de vista del neurólogo como del pediatra es la de Volpe1, que reúne los tres elementos indispensables y abordables: la clínica, el EEG y la detección de fenómenos autonómicos9. Las divide en cuatro grupos: crisis sutiles, tónicas, clónicas y mioclónicas.

Crisis sutiles

Episodios de expresión mínima, fragmentaria, paroxismos periódicos y estereotipados de movimientos normales. La desviación tónica horizontal ocular tiene correlato electroencefalográfico. Pueden asociarse a otros movimientos estereotipados: ojos permanentemente abiertos, movimientos bucolinguales, de braceo, pedaleo y apneas, asociados a fenómenos autonómicos como modificaciones súbitas de la frecuencia cardíaca, salivación, alza o descenso de la presión arterial, desaturación de oxígeno. Aunque la apnea puede constituir una crisis convulsiva, la mayor parte de las apneas del prematuro no son epilépticas en su origen10. La apnea puede corresponder a una convulsión sutil cuando en un ambiente de desaceleración cardíaca se presenta una taquicardia y/o se asocia a otros signos convulsivos tónicos, clónicos o mioclónicos.

En general, las crisis sutiles son más frecuentes en el RN de pretérmino e indican un severo compromiso del SNC. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con encefalopatías severas, con apneas de origen bulboprotuberancial (que no tienen un carácter estereotipado ni expresión crítica EEG) Se observan principalmente en el prematuro con encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) y en las malformaciones congénitas del SNC.

Crisis clónicas

Constituyen las crisis típicas del RN a término, de fácil diagnóstico y presentan siempre un correlato electroclínico. Son movimientos rítmicos, lentos, que pueden tener un origen focal o multifocal. Las focales no implican necesariamente un daño local, dado que la expresión neurológica corresponde más bien a daño difuso, propio de las EHI. Las focales afectan la cara, las extremidades, o estructuras axiales (cuello y tronco). Las multifocales tienen un carácter migratorio, la convulsión se desplaza de segmentos, a menudo sin seguir una marcha jacksoniana. Pueden ser causadas por un compromiso severo (EHI, malformaciones del SNC) o por trastornos metabólicos, sean transitorios o bien errores innatos del metabolismo (EIM). Debe hacerse el diagnóstico diferencial con los temblores y con la hiperplexia (sobresalto). 

Crisis tónicas

Se distinguen dos tipos: crisis focales y crisis generalizadas. Las primeras consisten en cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad o del tronco. Se acompañan comúnmente de apnea y cianosis moderada. Las generalizadas, más frecuentes que las focales, tienen su expresión típica en los espasmos tónicos que se caracterizan por movimiento abrupto de flexión de las extremidades superiores y extensión con abducción o aducción de las inferiores, remedando las posturas de "descerebración", o bien de flexoextensión de las cuatro extremidades. Tienen un correlato EEG de patrón estallido-supresión y se acompañan de fenómenos autonómicos. Son la expresión de un compromiso severo del SNC, debiendo siempre sospecharse la infección. El diagnóstico diferencial incluye las posturas de descerebración y de decorticación.

Crisis mioclónicas

Son crisis poco frecuentes en el neonato. Su importancia reside en que sugieren siempre la existencia de un EIM. Se presentan como movimientos bruscos que duran fracción de segundos, con flexión de grupos musculares. Se diferencian de las clónicas por la rapidez del movimiento flexor (la fase rápida) y por la frecuencia (más de tres flexiones por segundo). Se dan principalmente durante el sueño y pueden ser fragmentarias, erráticas, o bien asociarse a los demás tipos de crisis, particularmente a los espasmos tónicos. Cuando las crisis mioclónicas son generalizadas, el correlato EEG suele ser el de estallido-supresión. Además de los trastornos metabólicos señalados, el clínico debe hacer el diagnóstico diferencial con mioclono benigno del RN, que cursa en el RN sano sin patrón EEG, y con las mioclonías del sueño del RN, cuadro benigno que se perpetúa durante algunos meses tras el nacimiento.

• Tratamiento de la causa

• Medicamentos anticonvulsivos

El tratamiento de las convulsiones neonatales se dirige fundamentalmente al trastorno subyacente, y secundariamente a las convulsiones.

Tratamiento de la causa

Para la hipoglucemia, se administra dextrosa al 10% a razón de 2 mL/kg IV, y se controla la concentración sérica de flucosa; se administran infusiones adicionales según sea necesario, pero con precaución para evitar la hiperglucemia.

En la hipocalcemia, se administra gluconato de calcio al 10% a razón de 1 mL/kg IV (9 mg/kg de calcio elemental); esta dosificación puede repetirse si hay convulsiones hipocalcémicas persistentes. La velocidad de infusión de gluconato de calcio no debe superar los 0,5 mL/min (50 mg/min); se requiere monitorización cardíaca continua durante la infusión. Es preciso evitar la extravasación, porque puede provocar necrosis cutánea.

En caso de hipomagnesemia, se administran 0,2 mL/kg (100 mg/kg) de una solución de sulfato de magnesio al 50% por vía IM.

Las infecciones bacterianas se tratan con antibióticos.

Lal encefalitis herpética se trata con aciclovir.

Medicamentos anticonvulsivos

Se indican anticonvulsivos, a menos que las convulsiones cedan rápidamente tras la corrección de trastornos reversibles, como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia o hipernatremia.

El fenobarbital es aún el fármaco más utilizado; se administra una dosis de ataque de 15 a 20 mg/kg IV. Si persisten las convulsiones, se pueden administrar de 5 a 10 mg/kg IV cada 15-30 min hasta que estas cedan o se alcance un máximo de 40 mg/kg. Si las convulsiones son persistentes, puede iniciarse el tratamiento de mantenimiento alrededor de 24 h más tarde con 1,5-2 mg/kg cada 12 h, que se aumentan a 2,5 mg/kg cada 12 h en función de la respuesta clínica o EEG o de las concentraciones séricas del fármaco. Se continúa con fenobarbital IV, en especial si las convulsiones son frecuentes o prolongadas. Cuando el lactante está estable, puede administrarse fenobarbital por vía oral, en dosis de 3 a 4 mg/kg 1 vez al día. Las concentraciones séricas terapéuticas de fenobarbital son de 20 a 40 mcg/mL (85 a 170 micromol/L), pero a veces se requieren niveles más altos al menos en forma temporaria.

El levetiracetam se está utilizando para tratar las convulsiones neonatales, ya que es menos sedante que el fenobarbital. Se administra IV como una dosis de carga IV de 20 a 60 mg/kg, a una velocidad de infusión de 2 a 5 mg/kg/min, y la terapia puede continuarse en dosis de 10 a 30 mg/kg IV cada 12 h. Las concentraciones terapéuticas no han sido bien establecidas en el recién nacido.

La fosfenitoína se puede utilizar si las convulsiones continúan a pesar de fenobarbital y levetiracetam. La dosis de ataque es de 20 mg EF (equivalentes de fenitoína)/kg IV. Se administra en 30 min para evitar hipotensión o arritmias. Después, se puede iniciar una dosis de mantenimiento de 2 a 3 mg EF/kg cada 12 h, que se ajusta en función de la respuesta clínica o las concentraciones séricas. Las concentraciones séricas terapéuticas de fenitoína en los recién nacidos son de 8 a 15 mcg/mL (32 a 60 micromol/L).

Puede usarse el lorazepam 0,1 mg/kg IV inicialmente durante una convulsión prolongada o para las convulsiones resistentes y repetirlo con intervalos de 5 a 10 minutos, hasta 3 dosis en un período de 8 horas.

Se mantiene en observación estricta a los recién nacidos tratados con anticonvulsivos IV; las dosis grandes y las combinaciones de fármacos, sobre todo lorazepam más fenobarbital, pueden provocar depresión respiratoria.

No se conoce la duración óptima de la terapia de mantenimiento para ninguno de los fármacos anticonvulsivos y depende de la etiología subyacente de las convulsiones y de la presencia de factores de riesgo para la recurrencia de las convulsiones.

El pronóstico depende de la etiología:

• Alrededor del 50% de los recién nacidos con convulsiones secundarias a hipoxia-isquemia presentan desarrollo normal.

• La mayoría de los recién nacidos con convulsiones debido a una alteración electrolítica transitoria (p. ej., hipocalcemia, hiponatremia) evolucionan bien cuando las convulsiones se resuelven después de revertir la alteración y no requieren medicamentos anticonvulsivos a largo plazo.

• Aquellos con hemorragia intraventricular grave tienen una alta tasa de morbilidad.

• En las convulsiones idiopáticas o las debidas a malformaciones, el comienzo más temprano se asocia con peores resultados del desarrollo neurológico.

Se sospecha, pero no está probado, que las convulsiones neonatales prolongadas o frecuentes pueden causar daños más allá de los provocados por el trastorno subyacente. Hay cierta preocupación de que el estrés metabólico de la descarga prolongada de las células nerviosas durante convulsiones de larga duración pueda causar daño cerebral adicional. Cuando la etiología son lesiones agudas del cerebro tales como hipoxia-isquemia, accidente cerebrovascular o infección, los recién nacidos pueden presentar una serie de convulsiones, pero éstas suelen desaparecer después de alrededor de 3 a 4 días; pueden recurrir de meses a años más tarde si ha habido daño cerebral. Las convulsiones secundarias a otros cuadros pueden ser más persistentes durante el período neonatal.