UNIDAD 6. PRUEBAS GENERALES DE LABORATORIO PARA EL APOYO DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES EN LA HEMOSTASIA

El laboratorio de hemostasia se constituye en la actualidad como uno de los laboratorios de apoyo diagnóstico más relevantes en la determinación de las alteraciones congénitas y adquiridas de la coagulación y la fibrinolisis a través de las pruebas analíticas que complementan una adecuada interpretación del contexto clínico del paciente contribuyendo a la toma de decisiones terapéuticas y farmacológicas.9

En esta área podemos describir pruebas globales que se describirán a continuación:

AGREGOMETRÍA PLAQUETARIA

Las pruebas de agregometría o función plaquetaria permiten la identificación de procesos anormales de adhesión y agregación de forma in vitro. La prueba se basa en la transmisión de la luz descrita por Born en 1962 donde por turbidimetría se mide el cambio en la transmisión de la luz a medida que las plaquetas se estimulan con diferentes sustancias denominadas “agonistas” o que favorecen la agregación como son ADP, Colágeno, Epinefrina y Ristocetina. 9

De esta manera cuando una muestra de un plasma rico en plaquetas (PRP) se le adiciona uno de estos agonistas, las plaquetas se agregan en respuesta a este estímulo y las plaquetas migrarán al fondo del tubo, por lo que el plasma disminuye su turbidez y permite el paso de la luz que es detectada por un espectrofotómetro.9

Se usa para el ensayo un PRP y un plasma pobre en plaquetas (PPP)  para comparar la transmitancia de la luz siendo 0% en el PRP y 100% en el PPP.9

De esta manera se pueden estandarizar patrones que identifican las patologías más comunes relacionadas con la hemostasia primaria que se complementan con la morfología plaquetaria en el frotis de sangre periférica:10

PRUEBAS COAGULÓMETRICAS

Los tiempos de coagulación son ensayos funcionales in vitro que evalúan la tasa de formación de coágulos desde el momento en que se activa la cascada de coagulación.11

• Tiempo de protrombina (PT)

• Tiempo de Tromboplastina(PTT)

TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)

Es el tiempo, en segundos, para que el plasma citratado del paciente forme un coágulo después de la adición de fosfolípidos, calcio y la tromboplastina (factor tisular) Evalúa la vía extrínseca y la vía común de la coagulacionEs sensible para detectar los factores VIII, X, V, II y fibrinógeno.11

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT)

Es el tiempo, en segundos, para que el plasma citratado del paciente forme un coágulo después de la adición de fosfolípidos, un activador de la intrínseca (caolin, cefalina, sílice) y calcio.Evalúa la vía intrínseca y la vía común de la coagulación aunque es menos sensible para estos factores X, V y II.11

Cuando se detecta una prolongación en el tiempo de alguna de estas pruebas se debe identificar qué vía está alterada para proponer algún déficit específico de los factores de la coagulación, de esta manera los factores se pueden medir individualmente para evaluar su actividad funcional o medir el nivel de proteína circulante por métodos como ELISA.12

Cuando se mide la actividad funcional se representa mediante porcentaje de actividad siendo útil para el apoyo al diagnóstico de las alteraciones congénitas o adquiridas de los factores de la coagulación.12

Pruebas de corrección o sustitución

En la corrección de TTPa y TP se mezcla el plasma a investigar con algunos derivados con un contenido conocido del factor. Los componentes usados son: el plasma normal que contiene todos los factores, un suero, un plasma adsorbido con sulfato de bario o Hidroxido de aluminio y un  plasma envejecido.12

De esta manera según los factores que se encuentren ausentes en cada una de las sustancias se puede predecir cuál factor se encuentra deficiente. Para esto es útil la siguiente figura:12

TIPS PARA DESARROLLAR EJERCICIOS SOBRE LAS PRUEBAS DE SUSTITUCIÓN

• Analice cuál prueba presenta prolongaciones en el tiempo. Esto le ayudará a centrarse en que vía podría estar la alteración, para esto debe identificar que factores hacen parte de la vía extrínseca y cuáles de la intrínseca.

• Una vez identificada la vía, escriba una lista horizontal de los factores participantes en esta vía (observe el ejemplo).

• Revise los factores "ausentes" en las sustancias en las cuales se le indica que el tiempo continúa prolongado (no corrige).

• Analice que factores están ausentes en común en las sustancias con las cuales no se corrigen los tiempos.

• Cancele por descarte los factores con los cuales corrigen las pruebas o hagan parte de la vía que descartó inicialmente.

EJEMPLO: Paciente de 36 años de edad, como antecedente la historia clínica refiere que durante la infancia fácilmente le aparecían hematomas y sangrado persistente en sitios de punción. Laboratorio: hemoglobina de 12.6 g/dL, hematocrito de 38%, plaquetas de 202,000 plaquetas/mL, PT: 13 segundos (Control normal 13.3 seg) PTT 59.6 segundos. (control normal 26 segundos) Se realizan pruebas de sustitución encontrando corrección con plasma normal y plasma adsorto. ¿Cuál es el posible factor deficiente?

La corrección de estas pruebas también se puede realizar utilizando únicamente plasma normal y de esta manera podemos analizar el déficit de factores de coagulación en caso de que la prueba de PTT se encuentre dentro de los valores normales después de mezclar con un plasma normal o  concluyamos la presencia de inhibidores en caso contrario, lo que indicaría hacer la búsqueda específica de la alteración demostrando la deficiencia del factor de la coagulación.12

MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN

La cuantificación de un factor específico de la coagulación se puede realizar por diferentes métodos:

1. Evaluando su actividad funcional por métodos coagulométricos

2. Evaluando el nivel de proteína circulante por métodos como ELISA.