Formulario de Encaminhamento para Serviços Substitutivo

1° OPÇÃO DE FORMULARIO DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS

Nome da Instituição_____________________________________________________________________________________

Encaminhamos o paciente __________________________________rg-n°_________residente a rua______________________

(apto)__________na cidade de ____________que se encontrava em tratamento especializado neste hospital desde o dia ,____/ ____/ ______e que no momento se encontra de alta médica e necessita,portanto de dar continuidade ao tratamento em serviço substitutivo especializado,a fim de que lhe seja oferecido um serviço para suporte a continuidade do tratamento de que atualmente necessita

Motivos do Internação:______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Diagnóstico Provisório CID 10_________________Diagnóstico Definitivo CID 10____________________

Motivos do Internação:

____________________________________________________________________________________

Anexos: Folha de Egresso Sim ( ) Não ( ) Prescrição da Psiquiatria ( )

____________________________________________________________________________________

Observações:

____________________________________________________________________________________

Encaminhado por__________________________________

Assinatura e Carimbo do Profissional

___________________, ____/____/_____

Nome da Cidade ,dia, mês e Ano

2° OPÇÃO DE FORMULARIO DE ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS

NOME DA INSTITUIÇÃO ______________________________________________________________________________________

NOME DO PACIENTE________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO__________________________________RG N°______________ORGÃO EMISSOR___________________________

RESPONSÁVEL PELO PACIENTE____________________________RGN°______________ORGÃO EMISSOR_______________

1° Internamento ( ) Outros Internamentos( ) Paciente Crônico ( ) Adolescente ( )Outros ( )

Diagnostico Atual __________CID 10

Encaminhamos o paciente acima citado, que se encontrava em tratamento especializado nesse hospital desde o dia ____/____/____e que no momento se encontra de alta médica e necessita, portanto de dar continuidade ao tratamento em serviço substitutivo especializado, a fim de que lhe seja oferecido um serviço para suporte a continuidade do tratamento do que atualmente necessita. Portanto estamos encaminhando o mesmo para este serviço,________________________________

Situado na cidade de __________________no seguinte endereço:___________________________________________________

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Motivos da Internação:

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Motivos da Alta:

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Anexos:

Folha de Egresso Sim ( ) Não ( ) Prescrição da Psiquiatria Sim ( ) Não ( )

Observações:

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____________________,_____/_______/_______

Nome da Cidade, dia, mês e Ano

Encaminhado Por: _________________________________________

Assinatura e Carimbo