EDITORIAL DEL MES

Quito, 21 de noviembre de 2018

SDRA 51 AÑOS DESPUÉS, DONDE ESTAMOS EN EL ECUADOR

Dr. Gustavo Paredes

En 1967, Ashbaugh y colaboradores introdujeron el término de Síndrome de Dificultad Respiratorio Agudo del adulto (SDRA), para un espectro de condiciones caracterizada por hipoxemia severa (Índice de Kirby PaO₂/FiO₂ <300, para lesión aguda pulmonar y <200 para SDRA), aparición de infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, distensibilidad pulmonar reducida y presión arterial pulmonar en cuña <18 mmHg o sin evidencia clínica, de hipertensión de la aurícula izquierda. Las alteraciones anatomo patológicas muestran atelectasias, membrana hialina y edema pulmonar.

¿ Qué ha sucedido en el Ecuador?

Desgraciadamente no disponemos de estudios epidemiológicos a nivel nacional que revelen lo que está sucediendo con esta patología en nuestro país.

A continuación puedo describir mi experiencia personal como intensivista que he tenido la suerte de observar estrechamente lo que ha sucedido con el manejo de esta patología a nivel local desde mi formación hasta la fecha en la institución que trabajo.

Es frustrante conocer del estudio Lung Safe la mortalidad del 46 % en los pacientes con SDRA grave , a pesar de los grandes esfuerzos que se han realizado a nivel mundial para el manejo de esta patología.

Considero que en nuestro medio desde el punto de vista tecnológico existe un avance extraordinario. En los años 80 el único ventilador de punta era un Puritan Benet MA1 , que sólo permitía Ventilación mecánica continua A/C, apenas se podía monitorizar el volumen corriente . Esta aproximación tuvo su punto de inflexión en los tempranos años 2000, coincidiendo con la publicación de la ventilación protectora con volúmenes corrientes bajos (6 ml/Kg peso ideal) en el grupo ARDS net. En esta época nuestra Unidad adquirió los ventiladores Hamilton Galileo que permitía monitorizar en línea toda la mecánica pulmonar, las diferentes curvas y bucles , además construir una curva de presión volumen cuasi-estática y de esta manera tener una mejor aproximación al manejo ventilatorio y estar en línea a nivel internacional.

Y nos llegó la primera pandemia mundial en el siglo 21 de influenza A H1N1 en el 2009 , y nuestra unidad se convirtió en pocos días en unidad dedicada al manejo de estos pacientes con SDRA grave. Con orgullo debo manifestar que nuestra mortalidad fue una de las más bajas del mundo (16,6 % ) (1).

Al inicio de este año tuvimos un nuevo brote de SDRA causado por influenza A H1N1 y H2N3, con una mortalidad similar al año 2009.

Desde mi punto de vista estos resultados se han conseguido gracias a un manejo individualizado de cada paciente con esta patología, basados en los diferentes estudios que han demostrado eficacia en reducir la mortalidad. Es importante señalar que existen suficientes datos para poder realizar esta aproximación. Por ejemplo es inconcebible que un paciente con SDRA severo no sea pronado tempranamente cuando el trabajo de Guerin demostró una mortalidad del 16 % en los pacientes en ventilación en posición prona.

Debo puntualizar que si bien existen controversias en los diferentes estudios y resultados contradictorios , pero debemos entender que si bien la medicina basada en las evidencias es una herramienta valiosa para la toma de decisiones en medicina , pero la realidad de cada paciente es única , y la respuesta que puedan tener estos pacientes a las diferentes estrategias no pueden ser blancas o negras , y si tenemos la tecnología y los conocimientos ¿porqué no permitir que estos pacientes tengan la oportunidad de ser tributarios de esta técnicas?.

Por contextualizar los resultados del estudio ART en que se demuestra que la mortalidad fue mayor en el grupo que se realizó maniobras de reclutamiento, nos deja más preguntas que respuestas. Pero se quiere satanizar dicha maniobra , y nos preguntamos ¿ en verdad todos los pacientes no deben ser sometidos a dicha maniobra ? ó será que por ejemplo con una curva de presión volumen cuasi estática que tarda 30 a 40 segundos en realizarse podemos discriminar si este paciente es reclutable o no.

El otro avance significativo es el cambio de paradigma en el manejo de la interacción corazón pulmón gracias al monitoreo hemodinámico global mediante la ecografía trans torácica, lo que nos ha permitido una mejor aproximación al manejo y titulación de líquidos, vasopresores e inotrópicos .

En suma considero que tenemos el conocimiento, la tecnología , los estudios positivos que demuestran una reducción en la mortalidad en esta patología tan compleja de manejar.

Me queda una inquietud: ¿Cuándo vamos a avanzar como sociedad para realizar al menos estudios epidemiológicos a nivel nacional para conocer lo que realmente hacemos con los pacientes con esta patología tan severa y si estamos aplicando las diferentes estrategias de una manera apropiada?.

Cita Bibliografica:

• Acute respiratory distress syndrome during the 2009 H1N1 influenza A pandemic in Ecuador, Med Intensiva. 2010 Jun-Jul;34(5):310-7