Necesitamos un equilibrio entre el principio de sobrecarga intrínseco al entrenamiento físico (que exige trabajar con cargas externas elevadas, equivalentes al 70-85% del máximo realizable por el paciente) y entre los síntomas de disfunción respiratoria y fatiga muscular, sin olvidar las comorbilidades que puede presentar dicho paciente. Pero sin olvidar que se sabe que incluso en pacientes con enfermedad respiratoria crónica, el entrenamiento tiene mayores efectos beneficiosos cuando la carga es suficiente como para inducir fatiga muscular durante la sesión, por lo que ayudar a los pacientes a ejercitarse hasta el punto de fatiga puede ser importante para optimizarlo.
Este programa de ejercicio va enfocado a personas que, a consecuencia de la complicación de una enfermedad cualquiera, (como puede ser la neumonía que puede generar el SARS2-COV, entre otras muchas) sufren un desacondicionamiento físico que altere su desempeño funcional, es decir, en sus actividades de la vida diaria, de ocio y laborales.
Serán criterios de exclusión el no disponer de conocimientos de apps móviles (en una primera fase), el presentar enfermedades no controladas (diabetes, cardiopatías, hiper/hipotensión, neumotórax), alteraciones cognitivas que no permitan la realización de ejercicio de forma autónoma.
Por ello, se realizarán unas preguntas iniciales para observar si los pacientes son subsidiarios de esta intervención
Instrucciones al paciente:
¿Eres capaz de caminar un poco en casa, al menos 10 metros?
¿Sientes debilidad en tus músculos?
¿Crees que podrías beneficiarte de un programa de entrenamiento muscular?
¿Has dejado de hacer actividades habituales por tu sensación de fatiga o debilidad?
¿Tienes alguna enfermedad no estabilizada actualmente? como, por ejemplo, diabetes, cardiopatías, hiper/hipotensión, glaucoma...
¿Piensas que eres capaz de manejar Internet (o una persona de tu entorno) para así completar el programa?
¿Te cuesta prestar atención durante un tiempo o seguir órdenes?
Los pacientes que carezcan de habilidades con las apps móviles serán incluidos en una fase posterior, donde se aplicará un protocolo similar de forma presencial (por cualquier profesional de atención primaria) para seleccionar el nivel del programa de prehabilitación que más les conviene e imprimirlo en papel desde la app, la velocidad de marcha a la que deben caminar y posteriormente ser derivados a los programas de marcha creados en su cercanía, por lo que también pueden verse beneficiados.
Esta primera parte del proceso se evaluara en: Cuestionario 1: ¿En qué podemos ayudarte?
En primer lugar se pregunta por los datos de filiación del paciente (nombre y apellidos, edad y sexo), por si el profesional sanitario que lo prescribe quiere consultar la actividad registrada. Es importante que complete su código postal o el centro de salud que le corresponda para asignarle posteriormente circuitos de marcha en su cercanía.
Por modificar la tolerancia al ejercicio del paciente se pedirá al paciente que conteste ciertas preguntas como:
Edad (tomaremos como punto de corte >75 años, a partir de la cual las capacidades físicas declinan rápidamente)
Alteraciones del índice de masa corporal. Obesidad diagnosticada, con un índice de masa corporal >30 o infrapeso (<18.5).
Historia de cáncer
Presencia de enfermedad metabólica, como la diabetes mellitus.
Presencia de enfermedad cardíaca, como cardiopatía isquémica ("angina de esfuerzo"), arritmias, infarto previo...
Presencia de enfermedad respiratoria, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica ("bronquitis crónica"), asma, bronquiectasias...
Presencia o secuelas de enfermedad neuromuscular como hemiplejia, parálisis nerviosa periférica...
Intubación en el último ingreso hospitalario o ventilación mecánica invasiva.
Toma de corticoides orales/intravenosos prolongada (varios años) o permanente
La respuesta a estas preguntas se realizará a través de la app de forma categórica (Si/No) para facilitar la decisión.
Para el paciente, serán formuladas de forma sencilla.
Instrucciones al paciente:Marque las afirmaciones que se correspondan con su estado actual.
Tengo más de 75 años.
Tengo obesidad o peso por debajo de la normalidad diagnosticado.
He padecido cáncer previamente.
Tengo problemas de corazón (infarto previo, angina de pecho, arritmias...)
Tengo problemas respiratorios (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o "bronquitis crónica", asma, bronquiectasias...)
Tengo problemas neurológicos (hemiplejia, parálisis de un nervio de las piernas o brazos...)
Me han tenido que intubar o poner un aparato de ventilación mecánica o oxígeno al ingresarme en el hospital.
Tomo corticoides por vía oral desde hace mucho tiempo (varios meses) o de forma continuada.
Si el paciente tiene más de 2 de dichos factores, el programa de ejercicio será de nivel sencillo (Denominado Nivel A en el algoritmo). Si falta por contestar más de la mitad de las casillas, con solamente dos respuestas afirmativas, el paciente será clasificado en el Nivel más bajo.
Si el paciente tiene de 0 a 2 de los factores de mal pronóstico, el programa de ejercicio será de nivel al menos moderado de base (Nivel B).
Esta segunda parte del proceso se evaluara en: Cuestionario 2: Cuéntanos más sobre ti
A continuación, se pide al paciente que realice 2 pruebas cronometradas por la aplicación o por un reloj:
STEP TEST (caminar en el sitio durante 2 minutos, subiendo de forma alternativa ambas rodillas a la máxima velocidad posible hasta un punto medio entre la patela y la cresta iliaca). Los pacientes verán un video explicativo de breves segundos de la prueba.
Las instrucciones al paciente serán las siguientes:
_Descanse sentado 5 minutos antes de la realización de la prueba y permanezca atento a las instrucciones. _
El test consiste simplemente en dar pasos en el sitio, sin moverse, intentando dar el mayor número de pasos en 2 minutos, que debe ir contando y luego escribir en la casilla inferior. Se cuentan solo las veces que la rodilla derecha sube.
Deberá levantarse del asiento después de activar el cronómetro y empezar a dar pasos amplios, como en el vídeo anterior tratando de llevar las rodillas arriba, hasta por lo menos la mitad del muslo contrario, por tener una referencia. El cronómetro le avisará con un sonido de cuando hayan transcurrido 30 segundos y un minuto, para que tenga una referencia, además de cuando la prueba finalice.
_Están permitidos los descansos a lo largo de la prueba si fuera necesario. _
Puede estabilizarse sujetando una silla, un mueble o una pared.
Se ha optado por la realización de este test por no requerir de altas demandas de tiempo ni de espacio y ser bien tolerado por los pacientes geriátricos (Jones and Rickli, 2002; Różańska-Kirschke et al., 2006)
La fiabilidad de esta prueba es alta, con una correlación entre mediciones de 0.90 (Rickli and Jones, 2002)
Se tomará como una mala puntuación menos de 100 repeticiones en aquellos entre 60-69 años; menor de 92 repeticiones en la década entre 70-79 años y menor de 83 en la década de entre los 80-89 años. (Rickli and Jones, 2002)
La cadencia obtenida en esta prueba se empleará para el entrenamiento de la marcha durante el confinamiento, como será detallado en el siguiente apartado.
Esta primera prueba del proceso se evalúa en: PRUEBA 1.
STS-30S, contando el número de veces que es capaz de sentarse y levantarse de la silla en 30 segundos. Se han escogido estos test por ser los más sencillos para su realización cronometrada por el paciente, que sólo debe limitarse a contar las repeticiones realizadas en dicho tiempo.
El test de sentarse y levantarse cronometrado es ampliamente aceptado dentro de la valoración geriátrica general y parece correlacionarse con la fuerza del cuádriceps y el test de 6 minutos marcha. (Zhang et al., 2018)
Para realizarse de forma telemática, parece más sencillo que el paciente contabilice las repeticiones más que tenga que accionar y detener un cronómetro, por los posibles retrasos que eso puede condicionar. La fiabilidad del test a la hora de contabilizar las repeticiones es excelente inter e intraobservador (Hansen et al., 2018) por lo que parece un test sencillo y viable para ser autoadministrado.
En cuanto al procedimiento a escoger, parece que en pacientes con patologías respiratorias se ha observado que utilizar 30 segundos como tiempo máximo se correlaciona mejor con la fuerza máxima en 1RM y genera menos fatiga que otros procedimientos de mayor duración (60 segundos), por generar mayores cambios cardiorrespiratorios (Zanini et al, 2015; Probst et al, 2018).
Se ha establecido un punto de corte en sujetos con EPOC de entre 10-13 repeticiones para detectar el estado de forma física. Tomaremos el dato de las 10 repeticiones por ser dificil de coordinar de forma telemática el inicio del test(Probst et al., 2018).
Las instrucciones al paciente serán las siguientes:
Descanse sentado 5 minutos antes de la realización de la prueba y permanezca atento a las instrucciones y al vídeo que aparece debajo.
Busque una silla de altura media. Descanse sentado 5 minutos antes de la realización de la prueba y permanezca atento a las instrucciones como en el test anterior. El test consiste simplemente en contar el número de veces que es capaz de sentarse y levantarse de la silla en 30 segundos.
Debe sentarse en la parte media de la silla, ni muy encorvado hacia atrás ni muy inclinado hacia delante.
Coloque sus brazos cruzados en el pecho como en la imagen. Mantenga la espalda erguida y los brazos en cruz durante toda la prueba.
Después de activar el cronómetro, debe ponerse de pie hasta estar completamente erguido y de nuevo volver a sentarse.
Debe contar el número de veces que usted es capaz de sentarse y levantarse por completo.
Están permitidos los descansos a lo largo de la prueba si fuera necesario.
El cronómetro le avisará con un sonido cuando los 30 segundos hayan finalizado.
Tras finalizar la prueba, debe escribir el número de repeticiones que ha conseguido hacer en la casilla de debajo.
_Se tomarán como alterados valores inferiores a 14 en hombres por debajo de los 60-64 años, menos de 12 entre 65-75; menos de 11 entre los 75-80 años y menos de 10 entre 80-84 años. _
En mujeres, se tomarán como alterados valores menores de 12 por debajo de los 60-64 años, menos de 11 entre 65-69; menos de 10 entre los 70-80 años y menos de 9 entre 80-84 años.
Esta segunda prueba del proceso se evalúa en: PRUEBA 2.
Si denota un mal estado de forma física en estos 2 test, también indica que el programa de ejercicio debe empezar por un nivel fácil (1 o 3) Si, en cambio, el paciente tiene un buen rendimiento en los 2 tests, nos aseguramos de que la forma física del paciente es moderadamente buena en comparación con personas de su edad, por lo que el programa de prehabilitación a la marcha en exteriores deberá ser de mayor intensidad para generar adaptaciones, asignándoles ejercicios de nivel 2 o 4 según lo respondido en el cuestionario de la anamnesis.
El programa de ejercicios debe mantenerse durante un periodo de al menos 8 semanas para generar adaptaciones no sólo neurales sino en cuanto a la masa muscular de los sujetos. Las capacidades físicas de los participantes pueden ir cambiando por los beneficios del entrenamiento así como por complicaciones sobrevenidas, por lo que se requiere de una reevaluación mediante los test funcionales a las 4 semanas de instaurar el programa de ejercicio.
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