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本章節會帶大家回顧並且了解在ＣＣＵ要如何評估STEMI病人的預後，以及如何減少並且避免相關常見的併發症。
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STEMI bundle care Summary
STEMI bundle care Summary
1. 評估infarction size 以及 organ dysfunction
Check Troponin I and EKG stat, and then troponin I q8H X 兩次
Check renal function and electrolytes, bilirubin coming morning
Check consciousness level and urine output q8H
2. Mechanical complication and hemodynamic evaluation
Arrange cardiac 2D echo
若有heart failure NYHA functional class III 以上，或是cardiogenic shock、low cardiac output 的情形，則知會CV duty評估放置 pulmonary catheter。 若病人有pulmonary catheter，則至少每日一次測量 cardiac output, cardiac index, pulmonary wedge, systemic vascular resistance
3. Guideline directed medical treatment
Perscribe ACEI/ARB, dual-antiplatelat, statin, Beta-block (from low dose)，若是沒有開立必須加註原因，並評估是否需要heparinization。若有cardiogenic shock應考慮inotropes 以及 mechanical support (請看 IABP, ECMO 以及 Acute HF bundle care)
4. Interprofessional care
入住CCU隔日應照會營養師，並評估是否照會復健科醫師進行心肺復健。若是EF< 40%的病人，請與 heart team 聯絡並且評估收案
Heart Score
Heart Score
在胸痛、喘的病人，常常有許多疾病需要鑑別診斷。在ESC 2020年 Non-STEMI ACS 治療指引推薦我們使用Heart score來評估病人的risk
Heart Score 小於等於3分，且心電圖以及Troponin沒有變化的病患，建議可以出院轉門診治療或是繼續Survey不是Acute coronary syndrome的疾病。
相對的，Heart Score 較高或是合併EKG與Troponin變化的病患，則要積極地處置。
STEMI bundle
STEMI bundle
CCU若接到STEMI或是non STEMI的病人，我們必須清楚地確定以下項目有無確實執行：
1. Rerfusion and infarction size assessment
1. Rerfusion and infarction size assessment
- EKG, Troponin I stat 以及q8H 觀察ST段有無下降以及troponin I是否有持續上升的情形。抽血時可以一起追蹤 HbA1C 以及 LDL-C and HDL-C。
- Cardiac 2D echo: 評估 post-infarction 後的LV/RV performance以及有無MI相關的complication
2. Pharmacological treatment
2. Pharmacological treatment
- Dual-antiplatelat therapy
在loading Aspirin 300mg 以及 Clopidogrel 300 or 600mg後，應持續給予 Aspirin 100mg 以及 Clopidogrel 75mg QD。
Ticagrelor 180mg loading and 90mg bid; 以及 Prasugrel 20mg loading with 3.75mg qd 可以取代 同樣是 P2Y12 inhibitors 的Clopidogrel，但是在ICH病史、嚴重肝腎功能不全、懷孕、高度出血風險族群以及Af 需併用NOAC的病人，請不要使用。
- Heparinization
原則上做完心導管reperfusion取得 TIMI III flow的病人不需要再 Heparinization。但是 large anterior MI, atrial fibrillation with previous embolism 或是已知 LV thrombus 的病人，或是沒有取得 TIMI III reperfusion flow 的病人，在與主治醫師確認下得繼續使用 Heparinization。使用IABP的病人應使用Heparinization預防thrombus。
Enoxaparin loading 30mg IV 以及 1 mg/kg subcutaneous twice daily subcutaneously 可以取代 Unfractionated heparin。惟腎功能不好的病人必須調整劑量。
Fondaparinux ，常用於NSTEMI。建議劑量為每日一次皮下注射2.5毫克，不需要依體重調整劑量。 eGFR >30 and Age < 65 可以使用 (Class II, LOE B, TSOC 2018 NSTEMI guideline)。比Enoxaparin 注射上比較不會痛，且出血風險比較小。
- ACEI / ARB and Aldosterone antagonist
ACEI 或是 ARB (Valsartan 與 Candesartan) 若沒有 contraindication 應該在 24 小時內給予。
而 Spironolactone 25 mg QD (根據RALES trial) 在 AMI with HF 則能夠顯著降低mortality。
- Beta-block
若是病人沒有 low output state, heart failure, cardiogenic shock, 或其他使用 beta blockers 的 contraindications，則應該儘早並從low dose 開始使用。
- Statin
Statin 可以改善 ACS 病人短期與長期的預後。目標是將LDL 降到 70 mg/dl 以下。
- Combined NOAC for Af patients.
若是 STEMI 的病人本來因為 Atrail fibrillation 就有在吃或是需要吃 oral anticoagulant，根據2020年ESC Atrial fibrillation的治療指引，triple therapy 一星期後應改為Dual therapy (OAC + single antiplatelat)，只有high thrombotic risk的病人才需要triple therapy最多延長到1個月。而high bleeding risk 的病人則Af 的病人則可以考慮將Dual therapy從一年縮短為6個月。
在CCU一定要routine評估 CHADS2VAS score 以及 HASBLED score 才是一位合格的住院醫師。
From ESC 2020 Atrial fibrillation guideline
3. Hemodynamic disturbance
3. Hemodynamic disturbance
心肌梗塞的病人可能會遭遇到許多hemodynamic的問題，需要臨床醫師特別注意
Hypotension, Heart failure and Cardiogenic shock
病人在在collapse之前可能出現hypoperfusion的 pre-shock status，並表現cold extremities, cyanosis, oliguria, or decreased mentation。給病人一些fluid觀察，若沒有明顯的改善，應該與學長討論置放 pulmonary catheter 測量 pulmonary wedge, cardiac output 與 systemic vascular resistance，進行 Shock 的 differential diagnosis。必要時則需要 inotropic agent 以及mechanical support (相關資訊請看Acute heart failure bundle)。
出現像是 dyspnea, orthopnea, sinus tachycardia, S3 gallop, 以及 pulmonary congestion or edema 等 heart failure 的症狀，除了前面提及的 ACEI/ARB/Aldosterone antagonist，Diuretics, Morphine, nitrate 也可以用來改善病人的症狀。一樣的，在severe heart failure的病人，使用 Pulmonary catheter 進行相關數據的監測，若確定是Cargiogenic shock 評估 inotropic agent 與 mechenical support 例如IABP、ECMO甚至LVAD 的必要性。
Acta Cardiol Sin 2012;28:63E89
RV failure
RV failure 是心肌梗塞裡面比較特殊的狀況。病人的CVP level會很高，但是 pulmonary wedge pressure 卻不一定高。Sinus arrest 或是 AV block常常會出現，需要置放 Temporary pacemaker。 若是血壓不穩定或是有休克的現象，常需要大量的fluid challange，並置放 Pulmonary catheter 評估 pulmonary wedge pressure是否足夠。必要的時候也是需要使用升壓劑。
4. Mechanical complications
4. Mechanical complications
病人若是有急遽的hemodynamic change, cardiogenic shock, refractory heart failure，一定要優先排除mechanical complication，必要時照會心臟外科醫師進行手術治療。
Acute ischemic mitral regurgitation
因為papillary muscle rupture 導致的 acute MR。臨床常以 pulmonary edema, cardiogenic shock and systolic murmur來表現。除了給予NTG降下pre-load以外，照會外科醫師手術治療可以將 Mortality從 71%降到40% (J Am Coll Cardiol 2000;36:1104-9.）
Leaflets in patients with ischemic MR coapt at an apically displaced position (yellow arrows) and cannot reach the annular level and (red arrows).
Journal of Cardiology Volume 51, Issue 3, June 2008, Pages 145-156Ventricular septal rupture
不常見，若發生常在MI後 3~5天，或是使用過thrombolytic agent的病人。臨床也是以 pulmonary edema, cardiogenic shock and systolic murmur來表現，需要超音波來協助診斷。早期手術治療對即使 Hemodynamic status relative stable的病人也是非常重要的，因為隨時有可能因為rupture defect 擴大而突然死去。
Free wall rupture
也不常見，較容易發生在first MI, anterior infarction, 年老以及女性族群。在MI後的24小時內或是3~5天。以心超確診發現有pericaldial effusion以及free wall rupture，應最快速度做pericardiocentesis 引流出 pericardial fluid 並照會外科醫師緊急手術，才能保住一線生機。
http://www.onlinejacc.org/content/56/1/e1
5. Arrhythmias
5. Arrhythmias
Ventricular arrhythmias:
Ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia
在這裡只是提醒除了ACLS的流程給予DC shock，bosmin 每三分鐘注射外，必要時要打Amiodarone 300 mg IV bolus。除此之外，要快速找原因，並將鉀離子Keep 在4.0 mEq/L，並check 鈣、鎂離子 (鎂應該在2.0 mEq/L以上)。
若是 refractory Vf/VT，則要請Duty CV總值評估是否要 Re-CATH，並prepare IABP，以及照會心臟外科醫師啟動 ECMO team。
Sustained (more than 30 seconds or causing hemo- dynamic collapse) polymorphic VT
要注意有沒有 QTc prolong 的問題，除了施打 MgSO4 1~2 g/10 ml D5W緩慢地靜脈推注，補充不足的鉀鎂鈣離子，可以使用temporary pacemaker 讓心跳跳快一點。
其他arrhythmia
像是supraventricular tachycardia, bradycardia 請照ACLS流程處理。
6. Interprofessional care after myocardial infarction
6. Interprofessional care after myocardial infarction
照會營養師進行營養衛教以及復健科評估心肺復健，應在72小時內評估並進行。若是病人EF < 40%有心衰竭的症狀，應照會Heart team，進行心衰竭的收案與追蹤。
STEMI bundle care Summary
STEMI bundle care Summary
1. 評估infarction size 以及 organ dysfunction
Check Troponin I and EKG stat, and then troponin I q8H X 兩次
Check renal function and electrolytes, bilirubin coming morning
Check consciousness level and urine output q8H
2. Mechanical complication and hemodynamic evaluation
Arrange cardiac 2D echo
若有heart failure NYHA functional class III 以上，或是cardiogenic shock、low cardiac output 的情形，則知會CV duty評估放置 pulmonary catheter。 若病人有pulmonary catheter，則至少每日一次測量 cardiac output, cardiac index, pulmonary wedge, systemic vascular resistance
3. Guideline directed medical treatment
Perscribe ACEI/ARB, dual-antiplatelat, statin, Beta-block (from low dose)，若是沒有開立必須加註原因，並評估是否需要heparinization。若有cardiogenic shock應考慮inotropes 以及 mechanical support (請看 IABP, ECMO 以及 Acute HF bundle care)
4. Interprofessional care
入住CCU隔日應照會營養師，並評估是否照會復健科醫師進行心肺復健。若是EF< 40%的病人，請與 heart team 聯絡並且評估收案
Reference:
Reference:
1. TSOC 2012 guideline for the Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
2. TSOC 2018 guideline for management of non ST-segment elevation acute coronary syndrome
(以上治療指引可以到 高雄長庚ＣＶ教學網站 治療指引專區 下載)
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