IABP bundle care

針對Cardiogenic shock，IABP-SHOCK II trial 顯示對30天與1年的預後追蹤沒有顯著改善，因而ESC不建議Routine使用(Class III), 而AHA也持保留的態度(Class IIb)。而最近對 IABP-SHOCK II trial 追蹤6年的結果顯示，仍然看不到顯著的預後改善。

這提醒著我們即使我們在使用這強大的武器的同時，要更加謹慎小心使用，且要特別留意他的併發症，才能夠真正地提高病人的預後以及醫療品質。

Preparation and setting of IABP

IABP的原理

如左所示，在舒張期inflation增加壓力以增加coronary flow，在收縮期deflation產生suction的力量，將血液從LV吸出，以降低LV負擔，降低afterload，增加cardiac output。

IABP通過femoral artery經皮插入並定位於descending aorta，並旁接壓力偵測儀，顯示出動脈波型以及血壓。

所以IABP觀察的第一個重點，就是

1. 位置 2. 血壓 3. 動脈波型

IABP適合在left subclavian artery 開口處下方2公分，或第二和第三肋骨之間。

氣球下緣理論上應在腎動脈上方，所以比較嬌小的病患應該使用小一號的IABP ballon。

IABP wave-form 導讀網站

上圖顯示了IABP 充氣1：2 比例。突出顯示的區域說明了ballon 何時會膨脹，即在dicrotic notch 處充氣，並且在收縮前立即發生放氣。為了準確評估時間，充氣比率屏幕必須更改為1：2，圖像凍結後來進行評估，再改回1:1。

下方的圖示能讓IABP充氣的時間更加清楚。

請務必看清出dicrotic notch、systolic time 以控制 inflation 與 deflation 的時間

Early inflation (在dicrotic notch之前充氣)

Late inflation (在dicrotic notch之後充氣)

Early deflation (可以看到 IABP後的systolic wave form上升斜率分成兩段，而不是一種斜率直接上去)

Late deflation (可以看到IABP打上來的wave form 往後延伸到後面的 systolic wave form)

病人上加護病房後，一定要先看IABP的wave from有無正確。若血壓不穩定，也要確定wave form有無問題、有無 IABP 相關的 complication (bleeding, hematoma, infection)。必要時 on Pulmonary catheter，並評估使用 inotropic agent 或是 ECMO。

其中early inflation 與 late deflation 因為在 systolic phase 打開 ballon，反而會加重病人的心臟負擔，是非常危險的，務必要謹慎小心。

Reference: WAIKATO Hospital critical care WorkBook IABP

IABP complication and contra-indication

在了解IABP的setting 後，更重要的是要了解potential complications 以及 contra-indications。Complications 主要可以分為thrombosis, bleeding, vessel wall ingury 以及 infection

Limb ischaemia

因為 femoral artery obstruction 或是產生thrombus造成distal perfusion 的不足

Thromboembolism

Heparin的不足導致產生thrombus進而造成stroke或是organ infarction, limb ischemia 等問題

Bleeding from the insertion site

可能在femoral artery puncture時造成的傷害

Thrombocytopenia

由於 ballon pumping導致溶血造成血小板的消耗，或是 heparin的使用產生 Heparin induced thrombocytopenia (HIT)。有關HIT的資訊請看這裡。(American; British)

Balloon catheter rupture and gas loss

若是發現 IABP的 tubing有血液倒流時要留意此問題，常常是過於鈣化的血管所造成的。

Aortic dissection

主動脈比較脆弱，例如有些先天性疾病例如 Marfan’s syndrome，要小心此一情形。病人可能有chest pain, abdominal pain, asymmertic pulse, 或是hemodynamic unstabability 的情形。

Compartment syndrome

常見是hematoma 導致對壓迫動脈進而導致limb perfusion減少。

Pseudo-aneurysm and Arterio-venous fistula

為femoral artery puncture的併發症。要小心洗腎的病人因為血管鈣化不容易止血，而當初puncture時比較困難approach血管較容易AV puncture，容易發生此類的併發症。

Infection

因為病人自身免疫狀況，或是無菌操作不確實，導致感染。

Renal failure

病人因為cardiogenic shock 以及contrast nephropathy本身就會導致acute renal failure。但是仍要小心 IABP 朝向遠端滑落進而影響到renal artery的血流，尤其是身材嬌小而使用不適當ballon size 的病人。

Left arm ischemia

也是IABP ballon migration的併發症。若是upward migration會導致左上肢的blood flow減少進而導致ischemia

IABP 一但發生complication，不管是thrombus、limb ischemia ; bleeding 或是vessel injury 必須停用antiplatelat等藥物，都會大大地提高病人的mortality，所以臨床上一定要提高警覺。

IABP contraindication:

Absolute contraindications : dissecting aortic aneurysm, severe aortic regurgitation, and severe coagulopathy.

Relative contraindications : severe peripheral vascular disease, recent thrombolytic therapy, bleeding tendency, and descending aortic and peripheral vascular grafts.

Weaning of IABP

Weaning of IABP 的時機包括病人cardiac output 改善 (cardaic index 2.2 -2.5)、Hemodynamic stable (例如 weaning of inotropic agents且mean artery pressure > 65 mmHg)，以及coronary flow 已經改善等情形。Weaning 的方法有下列幾種：

Method 1 ：Decrease the balloon assisted ratio

將 balloon assisted ratio從 1:1 改到 1:2，觀察血壓與症狀

Method 2 ：Gradually reduce the augmentation

將 ballon augmentation 改到 1/2 到 1/3，觀察血壓與症狀

若血壓與各項生命徵象穩定，沒有low cardiac output 或是heart failure 加重的症狀，可以著手來移除IABP，按照以下步驟。

1. 移除前3小時，先hold heparin

2. 拔IABP前先check ACT，確定小於200 S

3. 將 IABP on STANDBY 然後 turn off，並將IABP連接的tubing移開，再用50ml 空針反抽，確定氣體完全排出球囊 (才不會在拔出時傷害到femoral artery)

4. 拔除IABP ballon，加壓止血。

IABP care bundle Summary

1. Indication and contra-indication

病人上CCU時先評估 indication 與 contraindication

2. Location, blood pressure and wave form

務必立即開立 portable X-ray 評估 IABP的位置、並注意血壓與 IABP wave form

3. Vascular complication and distal perfusion

立即觀察distal perfusion (雙腳與左手)，評估血流、sensory and motor function
立即觀察 hematoma 以及 punture site 有無bleeding，必要時砂袋加壓止血
每班觀察意識、distal perfusion 以及 puncture site以及 urine amount

4. Heparinization and organ perfusion

Heparinization and check APTT q6H,

CBC/DC (評估bleeding & HIT) and renal function q2D

5. Removal and check out

IABP移除後應在12小時與24小時觀察傷口，並用聽診器聽診傷口處以確定沒有bruits (AV fistula)

Reference:

Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial Circulation. 2019;139:395–403

NHS Salisbury clinical management for IABP

WAIKATO Hospital critical care WorkBook IABP

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