你是否對心臟加護病房快速地節奏，病患狀況的千變萬化感到焦慮不已 ?

你是否對自己必須在很短的時間，做出正確有效率的判斷，覺得有壓力 ?

這個網站希望能夠在知識技能上給予你協助，

並且提供臨床的情境模擬，讓你能感受、反思，

進而促進你在心臟科加護病房的學習。

希望你會喜歡，也請不吝給予我建議以及指教

黃民評

相信大家到聽到 Bundle Care，腦中浮現的像是2001年 Sepsis Early goal directed therapy，以及2016年的 Hour-3 and Hour-6 Bundle。這些 bundle 朗朗上口，讓我們在面對septic shock 病患的緊急狀況能快速反應，而且不會有重大缺漏。

也許你也還記得，洪瑞松教授的臨床思路四大原則 (Systemic review, anatomy, pathophysiology 以及 pathology)、LQQOPERA 的焦點式病史詢問法則。還有心臟科傅懋洋教授說的Hypertension 照顧五原則 (true HTN or not, Survey secondary hypertension, Target organ damage, Metabolic syndrome, 以及 guideline directed medication)，還有新陳代謝科陳榮福主任提出的糖尿病照護三部曲 (ABC達標、糖尿病血管病變，以及Life style modification)。這些準則內化在我們的臨床照護上，歷久彌新，讓病人能夠得到相對標準化的照護模式，以確保照護品質以及減少併發症。

也許你還想到，腎臟衰竭時要survey pre-renal, renal parenchyma, post-renal 的 etiologies, 黃疸要考慮肝前溶血、肝臟本身以及肝後膽道阻塞的問題，以及水腫的病人應該要考慮increased hydrostatic pressure, decreased oncotic pressure 以及 increased capillary permibility。又或是consciousness disturbance 的病人我們會用AEIOUTIPS法則來approach這類的病人。

你會不會覺得奇怪，為什麼上面這些我們都會記得牢牢地，而且很自然的把這些原理運用在臨床照護上呢？其他比較零散的醫學知識，有時候就會忘記，容易漏東漏西，運用在照護病人上就比較沒有信心呢？

這是我碩士論文所製作出來的圖。簡而言之，我們因為學習動機，去引發了學習的事件，在判斷學習成功的機會與習得技能後的價值，產生了正面或負面的學習情緒。在學習情緒的影響下而運用了學習策略，然後就這次的學習做了一個結論，然後去改變我們的行為，進而改變了我們的狀態。而我們將所學的知識技能實際運用後，會發現與自己期待的結果相符合，或是產生預期以外的結果，這個時候我們就會反思。而反思，是有層次的。

然臨床照護上，我們會發現我們將我們所學到的臨床知識應用在病人身上時，會有許多困難，比如說漏東漏西，或者是根本就牛頭放在馬嘴上，不小心混淆了。這時候不論是從書上或是有經驗的師長身上，我們會習得，或是整理出像是 bundle, protocol 以及flow chart 的東西，能將所學整理更完整以方便記憶，更能減少臨床上的失誤或是加快病人處理的速度，這就是第一環反思：模板式的反思。

隨我們臨床經驗加深，我們領悟出為什麼guideline中的flow chart 為什麼這麼設計，或是師長教我們的心法為什麼這樣地分類，bundle care 的目的，又或者是為什麼procedure的順序要排列等等。我們因而修正了，或是加深了我們對之前學習的知識的認知，並懂得更加靈活地應用。舉例來說，我們知道early goal directed therapy 中強調的 CVP level 應確保在 8~12 mmHg, 就是要確保病人有足夠的 fluid status。我們也可以用 bedside echo 量測 IVC的大小與隨著呼吸的收縮，或是dynamic assessment of fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge，這些比較non-invasive的方式，也能評估病人的 fluid status。我們因為更了解原理的運作，在bundle care的執行面更有彈性，也更加地確實能達到我們的目的，還能將所學應用在別種病人身上，甚至執行mixed bundle cares (例如同時on著ECMO並執行hypothermia treatment的病人, 或是AMI合併septic shock的病人)，這就是第二環反思：原理式的反思。

隨著我們孜孜不倦地學習，可能會發現某些觀念遲遲無法突破學會，又或是某些應該被執行的醫療措施無法被順暢地執行，我們會想辦法改變學習或是工作的系統，或是改變我們對原本系統的看法，讓這些環節可以被突破。舉例來說，hemodynamic 的參數常常需要pulmonary catheter 才能取得，但是pulmonary catheter 畢竟是 invasive的procedure，bedside cardiac echo for hemodynamic parameters在某些狀況也可以告知我們許多資訊，這激起你想要學習cardiac echo的動機，並進行相關的研究學習。然而你也有可能體會到hemodynamic parameter的重要性，對執行invasive procedure不再如此排斥，進而精進置放pulmonary catheter的技術。又或者是你發現了置放ECMO的病人，我們CCU對sedation的病人CNS的監測不夠敏銳，進而去詢問腦神經外科的醫師 Multimodal displays and continuous EEG 的使用原則，並且考慮來自費使用在病人身上。這種改變系統以利原理運作的反思，就是第三環反思：系統式的反思。