學習的奧義

以下學習原理的探討，是民評在高雄長庚一般醫學內科示範中心教學六年，以及在英國卡地夫大學進修醫學教育碩士一年，所得到的心得。歡迎對醫學教育有興趣的前輩以及同好能給在下一些指正與建議。也希望裡面的內容能給臨床的學習者一些啟發。

要成為一位優秀的臨床工作者，終身學習的態度以及自我反思的能力，是絕對必要的條件。人類的本身就是設計來為了學習的。學習的層次到哪裡，之後的成果就到哪裡。了解人如何學習，可以讓自己提升學習的層次，進而提升學習的效率。但是，究竟是什麼能夠支撐著已經非常辛苦的臨床工作者終身學習呢？在腦力極度壓榨的狀況下，我們如何反思進化，提升並改變自己的狀態呢？

以下的討論串，就是嘗試著要回答這兩個問題。

因為時間關係，臨床工作實在太忙，我會抽空陸續完成下列主題。

如果你想提前知道答案，歡迎私訊討論。

我們臨床學習，會因為興趣與好奇心、專業發展 (例如職級的晉升或是輪訓到不同單位)，

或者是對某個專業的強烈自我認同 (例如: 我是一個想要發展內視鏡手術的外科醫生)，

亦或是師長同儕的督促，進而產生學習的動機，導入我們進入某一個學習系統，

例如搜尋 Youtube 或是 uptodate 的網路學習資源。

在這個學習系統中(例如: 長庚學習網或是NEJM的網站)，我們會對學習系統中的內容，

進行自我效能 (有沒有機會學起來) 以及 任務價值 (學起來了對我有什麼好處) 的評比，

接著產生正面 (如獲至寶、有信心學起來) 以及負面 (無聊、浪費時間) 的學習情緒，

進而產生不同的學習策略。當然正面情緒會產生比較積極深度的學習狀態 (內化吸收、

對照學習、恆毅學習等)；相對的負面情緒會引發較表淺的學習狀態 (快速瀏覽、漂浮)。

最後我們會對這次的學習得到一個結論，進行了行為改變，進而改變我們的狀態。

而我們的每次學習事件，不論結果是不是如我們預期，都有可能產生反思。

反思主要有三種，分別是第一環、第二環以及第三環的反思。

第一環的反思是「針對模板」

例如: 做完導管的病人突然休克了要趕快做心電圖看支架是不是塞住了，

或是有cardiac tamponade 的可能性，需要趕快用超音波檢查。

第二環的反思是「針對原理」

例如: 休克有hypovolemic (bleeding or over diuretic status), cardiogenic (stent thrombosis, LV free wall rupture), obstructive (ex. tamponade) 或是 distributive (sepsis or allergic response) 。除了EKG外，bedside echo，jugular vein pressure，或是病人剛好有Swan-Ganz Catheter可以測量cardiac output等參數，都可以幫助鑑別診斷。

第三環的反思是針對「改變系統或是任務評比，以促進原理運用」

例如: Swan-Ganz Catheter 與之前 MICU 所使用的 PiCCO (Pulse index Continuous Cardiac Output) ，有什麼不一樣 ? 在什麼狀況下應該優先使用哪一種 ?

或是: 經過了幾次的cardiac output等參數的使用，雖然很有幫助，然而大部分在病房的病患並不會有Swan-Ganz Catheter。有沒有哪些 non-invasive的評估方式，能夠協助我們快速地評估病患休克的類型，第一時間給予緊急的處置?

三環反思的學習原理也可以運用在醫療體制，甚至是產業革命。

例如

◎ 勤練心導管的技術能在最快的時間將阻塞的血管打通，是第一環的模板學習。

◎ 急診成立胸痛專區，更及早抓出 STEMI 的病人，縮短D2B時間，是第二環的原理應用。

◎ 高雄榮總的黃偉春主任，研發的「即時無線傳輸-12導程心電圖檢查的輔助裝置」，於原體系外創造出更早辨識STEMI病人的系統，病人在救護車上就完成了 STEMI 的辨識，並且與醫院急診室連線完成報到，是第三環的改變系統以促進原理運用。

又或者是

◎ Nokia 做出萬年不壞的3310手機，好打耐摔，是第一環的模板學習。

◎ Apple 結合電話、收音機、照相機、記事本等原理創造 i-phone，是第二環的原理應用。

◎ 因應各家廠商競爭，Apple 創造 Apple Cloud的系統，讓該系統能 i-phone可以同步其他所有的產品， 結合行動支付，讓 i-phone 發揮更強大的功效，是第三環的改變系統以促進原理運用。

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