1. 評估低溫治療適應症

• Arrange Brain CT at ER to exclude ICH and large infarction

• Survey indication (OHCA within 6 hrs with ROSC, GCS < 8) and contra-indication，Sign Permit

2. 啟動低溫治療 Start Therapeutic Hypothermia

• Target temporature: 33.8°C

• IVF: Total 30 mL/kg or 2 L of cold (4°C Normal Saline 500 ml) run 60ml/hr until targeted temparature achieved

• Cisatracurium 1 PC + N/S 50ml run > 1hr PRN if muscle tremor

3. Hemodynamic 以及organ function monitoring

• SBP > 90 mmHg 以及 mean BP > 65 mmHg with A-line monitor

• Sao₂ 􏰁> 94%, End-tidal CO₂ 30–40 mmHg or Paco₂ 35– 45 mmHg

• Control Blood Sugar 144-180 mg/dL

4. 預防 complication (bleeding tendency, arrhythmia, sepsis)

• Check CBC/DC, APTT/PT, Na/K/Ca/Mg, Lactate, ABG q6H

Check BUN/Creatinine, Procalcitonin and blood culture at D1

• After 24 hrs of TTM achieved, return to normothermia (approximately 0.25°C/hour) ，and check K q6H

5. 跨團隊積極評估預後

• 積極評估Neurologic outcome after 72 hrs of cardaic arrest

• 於D1 以及 > D4 安排EEG

• 必要時啟動 organ donation 評估

Hypothermia 治療最多的evidence是在 out-of-hospical cardaic arrest (OHCA) 的病人 ，可以改善neurologic outcome 以及 survival rate。而一個完整的 therapeutic hypothermia protocol 應該包括

1. Optimization of hemodynamics and gas exchange

2. Immediate coronary reperfusion

3. Monitor of metabolic function including glycemic control

4. Neurological diagnosis, management, and prognostication

由2010年AHA guideline的表我們可以看到，當我們執行低溫治療的時候，是非常忙的。包括Ventilator的設定 (PaCO2, PaO2, Tidal volum); Hemodynamic的監控 (MAP > 65 mmHg or SBP > 90 mmHg); Coronary revascularization 、 treat arrhythmia 以及maintain cardiac output; Neurogenical care (EEG and Brain CT, avoid seizure and hyperthermia)，以及最後的metabolic evaluation (lactate, renal function and electrolytes especially hypokalemia, glucose from 144-180 mg/dl)。

看了上面這麼多鐵證如山的事實，是不是對我們發動低溫治療更有信心呢？又有多少我們曾經錯過的病人呢？接下來就要開始低溫治療的protocol 了喔 (此protocol為高雄長庚心內科李威杰醫師制定)

Inclusion critiria

1. Out-of-hospital Cardiac arrest (OHCA) 的病人 ( VF, asystole, or PEA)

2. Recovery of sinus rhythm (ROSC) with relative hemodynamic stability，且能在 ROSC 6小時內啟動低溫治療

3. Comatose, defined as Glasgow Coma Score (GCS) < 8

4. Adults age ≧ 18 years old and ≦ 80 years

5. Brain CT showed no cranial lesion （需排除腦部大面積梗塞及顱內出血）

6. Hemodynamic status 相對穩定 (SBP > 90 mmHg 以及 mean BP > 65 mmHg)

Relative Exclusion Criteria

1. Coma from other causes (例如：stoke, seizure, hypoglycemia 等)

2. Unmanageable hemodynamic instability

3. Severe sepsis (因為 hypothermia inhibits immune function and may exacerbate life-threatening infection）

4. Major surgery, Active bleeding, Active DNR status & Pregnancy (only case reports, 實證證據仍不夠充分)

如果病人符合條件，我們就可以向家屬解釋，並發動低溫治療。

除低溫治療外，下列事項也要一併與家屬告知

1. Central line (for rapidly cold fluid challange)

2. Sedative agent and muscle relaxant (prevent tremors)

Targeted Temperature Management

2010 AHA guideline 已經明確建議 ：OHCA, Vf 的病人若條件符合，在ROSC後應接受低溫治療，維持體溫 32°C to 34°C 共 12 to 24 小時 (Class I, LOE B). INCA (in-hospital cardiac arrest ) 任何rhyth, 以及OHCA PEA/Asystole的病人，低溫治療也是可以考慮的 (Class IIb, LOE B).

目前最大的targeted temporature management (TTM) 維持低體溫 24 hours 或 28 hours ，接著逐步升溫 (approximately 0.25°C/hour) 直到回覆正常體溫 (N Engl J Med. 2002;346:549–556.; N Engl J Med. 2013;369:2197–2206.)。

體溫測以 Esophageal thermometer, Bladder cath- eter in nonanuric patients, 以及 Pulmonary artery catheter 最能測量到core temporature。

低體溫的併發症包括 coagulopathy, arrhythmias, 以及 hypergly- cemia。另外sepsis and pneumonia也應特別地注意。

Hemodynamic monitor

我們在 Acute Heart Failure Bundle 中有詳細討論，休克的病人要評估 fluid status 以及 perfusion，並考慮 vasoactive (eg, norepineph- rine), inotropic (eg, dobutamine), and inodilator (eg, milri- none) agents ，以維持 blood pressure, cardiac output, and systemic perfusion (Class I , LOE B). Mean arterial pressure 􏰁65 mm Hg 以及 ScvO₂ 􏰁70% 通常是我們必須優先達到的目標。

Gas Exchange & Ventilator setting

發動低溫治療的病人會使 mechanical ventilator，甚至會on著ECMO，這時要留意Ventilator的設定，以及A-line抽出的blood gas。如果病人有on ECMO的話，A-line盡量on 在右手，以避免North-South syndrome (詳見 ECMO bundle)。

Ventilator Setting: (避免acute lung injury 以及oxygen toxicity)

• Tidal Volume 6–8 mL/kg

• Reduce Fio₂ as tolerated to keep Spo₂ or Sao₂ 􏰁> 94%

• Titrate minute ventilation to End-tidal CO₂ 30–40 mmHg or Paco₂ 35– 45 mmHg 以減少 brain edema (2015 AHA guideline 更新)

若是病人 on 著 ECMO，請先按照ECMO bundle中建議的呼吸器設定先調整好，然後再調整 ECMO的 FiO2 以及 Gas Blender，目標 Sao₂ 􏰁> 94%以及 Paco₂􏰆 40–45 mmHg。

當然，如果病人是acute coronary syndrome 或是 critical coronary artery disease 造成 cardiogenic death，儘早 coronary reperfusion 是對病人有幫助的，既使在啟動低溫治療後，仍然可以進行心導管的手術(1)。雖然有專家提出低溫治療的病患相較於一般病患在統計上會有較高stent thrombosis 的風險(2)，然而最近的RCT也提出，既使 hypothermic therapy 會稍微delay reperfusion time of primary PCI，但是6個月的追蹤並不會影響STEMI病人的outcome(3)。而在2015 AHA guideline for Post–Cardiac Arrest Care 更進一步指出，for OHCA patients with suspected cardiac arrest and ST elevation 應立即做心導管 (Class I, LOE B-NR)，而 suspected cardiac origin but without ST elevation 的病人，也應立即做心導管(Class IIa, LOE B-NR)。

結論：不管病人是否已開始低溫治療，該考慮coronary reperfusion 就應盡快進行，但是要留意stent thrombosis 的可能性。而基本上，hypothermic therapy 與 coronary reperfusion 的 procedure 是可以同時併進的。

Reference:

1. Clin Res Cardiol. 2011 Nov;100(11):1013-9.

2. JACC Vol. 61, No. 6, 2013

3. BMJ Heart 2019;105:531–537.

Glycemic control

Post– cardiac arrest 的病人發生hyperglycemia是非常常見的，然而過度控制sugar < 140 mg/dL會增加mortality 以及 hypoglycemia 的風險。

理想的血糖控制目標為：144 to 180 mg/dL (Class IIb, LOE B)，並至少q2H check sugar。

Other metabolic parameters

我們可以了解，Post Cardiac arrest 的病人要評估 perfusion, 肝腎以及凝血功能。在低體溫治療的病患，因為Arrhythmia的風險增加，我們還要格外注意 electrolytes imbalance。

CBC/DC, APTT/PT, Lactate, BUN/Creatinine, Na/K/Ca/Mg, Blood gas 都應該密集追蹤。若是同時on著ECMO，還要加驗Bilirubin。

Brain injury is 是造成 OHCA 與 INCA 病人 morbidity and mortality 常見的原因之一，分別佔68% 與 23%。而Neurologic outcome，也是我們發動 Therapeutic Hypothermia 最重要的目標。Post–cardiac arrest brain injury 會以 coma, seizures, myoclonus, various degrees of neurocognitive dysfunction (ranging from memory deficits to persistent vegetative state), 以及brain death (Circulation. 2008;118: 2452–2483.).

Seizure after cardiac arrest and Control

Post–cardiac arrest 的病人不管有無接受低溫治療，有5-20%的機會會發生Seizure。除了brain primary 的原因 (例如 ICH, massive stroke 等)，secondary 的原因 (medication and withdrawl syndrome, electrolytes imbalance, hypoglycemia or hyperglycemia, hypoxia, Uremia or other metabolic encephalopathy) 也要注意。

然而，Post–cardiac arrest的病人發生seizure的預後非常差，且目前沒有任何已知的藥物能改善此類病人的Neurologic outcome。也因此 anticonvulsant regimens 治療 cardiac arrest seizure 的病人只有 Class IIb的建議。

EEG 必須儘早完成並且判讀以期能提早偵測seizure。此外，針對ROSC後 comatose patients 也應經常性且頻繁地檢查EEG (Class I, LOE C-LD).

Prognostication of Outcome

經過大家的努力，這些 targeted temporature management (TTM) 32-34 °C 的病人，最後還是必須被檢視neurologic outcome是否非常差，以及早決定之後的治療方針(advance to survival or palliative treatment, and evaluation for organ donation)。最適合預測prognosis的時機是 72 hours after cardiac arrest (Class I, LOE B-NR). 但若是 sedation or paralysis 的藥物作用下，也許可以超過 72 小時 (Class IIa, LOE C-LD)，但是不要超過5天。

這個部分我們必須協同神經內科的醫師來共同完成。有一些常見的檢查會被安排。

1. Bilateral pupils light reflex

2. Repeated EEG 􏰊24 hours after ROSC (Class IIb, LOE B)

3. Neuroimaging (Brain CT for reduced gray- white ratio (GWR) after 2 hour of cardiac arrest; Brain MRI 2 to 6 days after cardiac arrest)

若是病人經過評估後，預後不如我們想要的 (subsequently progress to death or brain death)，我們應該評估 organ donation (Class I, LOE B-NR)，並與家屬討論。

1. 評估低溫治療適應症

• Arrange Brain CT at ER to exclude ICH and large infarction

• Survey indication (OHCA within 6 hrs with ROSC, GCS < 8) and contra-indication，Sign Permit

2. 啟動低溫治療 Start Therapeutic Hypothermia

• Target temporature: 33.8°C

• IVF: Total 30 mL/kg or 2 L of cold (4°C Normal Saline 500 ml) run 60ml/hr until targeted temparature achieved

• Cisatracurium 1 PC + N/S 50ml run > 1hr PRN if muscle tremor

3. Hemodynamic 以及organ function monitoring

• SBP > 90 mmHg 以及 mean BP > 65 mmHg with A-line monitor

• Sao₂ 􏰁> 94%, End-tidal CO₂ 30–40 mmHg or Paco₂ 35– 45 mmHg

• Control Blood Sugar 144-180 mg/dL

4. 預防 complication (bleeding tendency, arrhythmia, sepsis)

• Check CBC/DC, APTT/PT, Na/K/Ca/Mg, Lactate, ABG q6H

Check BUN/Creatinine, Procalcitonin and blood culture at D1

• After 24 hrs of TTM achieved, return to normothermia (approximately 0.25°C/hour) ，and check K q6H

5. 跨團隊積極評估預後

• 積極評估Neurologic outcome after 72 hrs of cardaic arrest

• 於D1 以及 > D4 安排EEG

• 必要時啟動 organ donation 評估

Reference:

1. AHA 2010 guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 9. Circulation. 2010 Nov 2; 122(18 Suppl 3):S768-86.

2. 2015 AHA guideline for Post–Cardiac Arrest Care Circulation. 2015 Nov 3; 132, S465–S482.

3. N Engl J Med, 2002, Vol. 346, No. 8 · 549-56

4. N Engl J Med, 2002, Vol. 346, No. 8 ·557-63

5. A.Cariou et al. Anaesth Crit Care Pain Med (2018) 37, 5, 481–491

6. N Engl J Med. 2013;369:2197–2206.