Carotid stenting bundle care

本章節帶大家了解在病人做完carotid stenting後，我們在CCU應該如何應對病人hemodynamics的變化，並且注意相關的complication。而病人若是發生了neurologic complication，我們應該如何與神經內外科的醫師配合來治療。

Summary of carotid stenting bundles

Indication and current national health Insurance payment standard

Hemodynamic change after carotid stenting

Medications for carotid stenting

Complication of carotid stenting and how to prevent it

Minor complications

Major complications

Hyperperfusion Syndrome

Managements for acute neurologic complications

Summary of carotid stenting bundles

1. 監控 hemodynamic change，keep SBP < 120 mmHg

1. On 上 A-line，密切監控血壓並且使用 hemodynamic adjustments，像是atropine, Dopamine，或是 NTG line 以及 Labetalol ，將血壓控制在 SBP90-120/ DBP 50-80 mmHg

2. DAPT 3個月以及CV risk modicaition

2. 給予DAPT以及statin藥物

3. Neurologic sign DD: ICH, hyperperfusion syndrome 以及 ischemic stroke

3. 觀察頭痛以及Neurologic Sign 至少4小時一次，一旦seizure或劇烈頭痛，切brain CT，若沒有ICH，則最快速安排brain MRI評估有無ischemic stroke，緊急照會神經內科醫師。

4. 我們的好朋友：神內、神外以及放射科醫師

4. 請放射科醫師協助儘早重組出MR-angiography，以協助評估ischemic stroke的病人為distal embolization或是stent thrombosis/fracture/dissection，以利我們評估 re-intervention

5. 轉出一定要交班繼續血壓以及神經學症狀的監控

5. 觀察24小時Hemodynamic 穩定且沒有使用IV form hemodynamic adjustments，可以轉出到CCU，但是一定要交班病房要將血壓控制在120/80 mmHg as possible

Indication and current national health Insurance payment standard

NASCET trial included 659 patients

發現在 Symptomatic patient (於阻塞血管同側 recent stroke < 6months)、血管狹窄度 70 to 99%的病人，若是接受carotid endarterectomy 五年可以降低約20% any stroke 以及10% major stroke的風險，且在半年內就會相較於藥物治療組有更好的預後。

NEnglJ Med 1991; 325:445

The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) trial, 3120 patients

發現在Asymptomatic carotid stenosis , 狹窄度超過 60 % 的病人，若是接受carotid endarterectomy 五年可以降低約50% any stroke 以及major stroke的風險。但是要2年後才會相較於藥物治療組有更好的預後。

Lancet 2004; 363:1491

J Am Coll Cardiol. 2017;69(18):2266-75

Carotid Endarterectomy 在stroke的預防已經有相當的實證醫學支持，但是carotid stenosis 的病人也是coronary artery disease的高風險族群，而且cranial nerve palsy (risk 7%-27%)是其比較特殊的併發症。

然而Carotid Stenting (CAS) 是否能等同於Carotid Endarterectomy (CEA)? 根據2017年重大的review發現，CAS組比較不會有peri-operative myocardial infarction (上圖A), CEA組則較少peri-operative stroke (上圖B)。而overall complication (MI, stroke, death, cranial nerve palsy) 則是CAS組來得比較低(上圖Ｃ)，但若沒有加入計算cranial nerve palsy, 只看MI, stroke, mortality，則兩組沒有統計的差異(下圖)。

而我們目前健保給付carotid artery stenting規範如下：

1. Symptomatic + stenosis > 60 % or Asympotomatic + stenosis > 80%。

2. 放射線治療後之頭頸部動脈狹窄(含頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈

3. 頸動脈或椎動脈剝離所引起之狹窄或剝離性動脈瘤。

4. 因嚴重心肺疾病，不適合外科carotid endarterectomy 或全身麻醉者。

而AHA也規定，periprocedural risk (stroke+death) of carotid stenting, 在 Symptomatic病人應 < 6% ；Asymptomatic病人應 <3%

Hemodynamic change after carotid stenting

Hemodynamic instability 在CEA 與 CAS 術後呈現的方式是不太一樣的。CEA 術後的病人常會發生postoperative hypertension, 然而 CAS術後病人卻容易發生hemodynamic depression, 像是arterial hypotension and bradycardia。這可能與手術影響到 carotid sinus造成 baroreceptor dysfunction 有關. 而Severe hemodynamic depression 可能會導致brain hypoperfusion, 進而造成 neurologic and cardiac complications (Interv Neurol. 2015 Jan; 3(1): 13–21.)。我們常用Atropine 與 Dopamine 來抵銷hemodynamic depression。

Baroreflex sensitivity (BRS)，指的就是當我們血壓上升時心跳會減緩，以抵消升高的血壓對我們的傷害。然而CAS的病人術後Baroreflex sensitivity (BRS) 會減少，可能是因為 carotid stent 影響到 Carotid sinus baroreceptors (CSBs)，這意味著CAS的病人術後自律神經比較不能調節血壓上升對血管的傷害。在CAS術後會持續1個月，BRS會明顯減少，之後會緩步回升，直到6個月以後才回到病人的baseline level (Acta Neurol Scand. 2013;127:46–52.)。此一機轉對CAS的其中一個致命的complication：Hyperperfusion syndrome，也有關鍵的影響。

Medications for carotid stenting

除了Hemodynamic adjuction的用藥，像是Atropine, Dopamine, NTG line, Beta-blockers之外，carotid stenting 當然需要 antiplatelat 的藥物以及 statin。至於DAPT要吃多久，目前並沒有定論。目前DAPT使用3個月為普世可以接受的，但是high bleeding tendency的病人，可以減少到DAPT一個月的治療。

Reference:

Complication of carotid stenting and how to prevent it

可以分成：

Minor complications

Carotid artery spasm
Sustained hypotension / bradycardia
Carotid artery dissection
Contrast encephalopathy (very rare)
Minor embolic neurological events (TIAs)

Major complications

Major embolic stroke
Intracranial hemorrhage
Hyperperfusion syndrome
Carotid perforation (very rare)
Acute stent thrombosis (very rare)
Complications at the site of the vascular access

Hypotension/Bradycardia

這邊要特別提醒學弟妹，雖然 hypotension 與 bradycardia 為 carotid stenting 常見的 hemodynamic response, 但是仍要特別小心 fluid insufficiency 、 cardiac etiology such as myocardial infarction and high degree AV block，甚至有可能是 GI bleeding 或是puncture site complication with internal bleeding (當病人採用femoral artery approach 的時候)。若是病人同時有接受coronary intervension時，也是要小心cardiac tamponade的情形。

有些 procedure related complication 在做完carotid stenting 就會立即被發現，會馬上處理。但是要特別小心某些 neurogenic complication 是後來才發展出來的，要特別注意。除了embolic stroke 以及 intracranial hemorrhage 外，要特別注意的就是Hyperperfusion syndrome。

Reference: ESC e-learning platform: complication of carotid stenting

Hyperperfusion Syndrome

關於Hyperperfusion syndrome (HPS)的定義，指的就是

1. After cerebral revascularization

2. Ipsilateral (同側) to the treated artery

3. Hemisphericneurological deficit (or seizure)

而此症狀與 thromboembolism無關，且在 diffusion-weighted MRI scans 沒有看到 new infarction 的證據 (Neurosurgery 53:1053-1060, 2003)。

Hyperperfusion syndrome after carotid revascularization

J Vasc Surg 2009;49:1060-8

HPS病人最常見的症狀是consciousness disturbance, 但是有5%HPS的病人會發生ICH，這通常是非常致命的。

可能的原因包括

1. 原本 cerebral blood flow autoregulation的功能，因爲長期carotid artery stenosis 已經喪失

2. Baroreflex sensitivity變差，導致減緩高血壓的衝擊的機制喪失

而baseline hypertension, 治療側 carotid stenosis > 90%，以及 poor collateral blood flow的病人特別容易出現hypoperfusion syndrome

(JACC Vol. 43, No. 9, 2004 May 5, 2004:1596–601)

Catheterization and Cardiovascular Interventions 69:690–696 (2007)

那麼到底要如何預防Hyperperfusion syndrome呢？

一篇study針對HPS高風險的族群，像是: baseline hypertension, treated stenosis > 90%, and contralateral carotid stenosis 80% or occlusion，積極將血壓控制在120/80 mmHg 以內長達2星期，可以大大地減低HPS的風險。

Managements for acute neurologic complications

Hyperperfusion syndrome after carotid revascularization

J Vasc Surg 2009;49:1060-8

這張圖非常重要，所以出現兩次。重點就是當病人出現seizure或是其他neurologic sign的時候，要快速且確實地鑑別 ICH、HPS，以及thromboembolism。Brain CT可以快速排除ICH, 而 Diffusion-weighted MRI 可以detect ischemic stroke。若DW-MRI是正常的，HPS的可能性大增，必須輔以經顱都卜勒 (TCD) 確定是否為HPS。而頸動脈超音波(Dopular Scan) 則在DW-MRI確定 ischemic stroke 時幫助排除像是acute stent thrombosis 或是 stent dissection/fracture 等特殊 complication 需要立即 re-intervention。MR - angiography 可以部分取代Dopular scan 以及Digital subtraction angiography (DSA)的功能。

而必要時，還是要與主治醫師討論是否再做一次angiography輔以DSA，若發現 distal embolization 在重要大血管，執行balloon angioplasty, mechanical devices for thrombus removal或是 thrombolytic agents。

Summary of carotid stenting bundles

1. 監控 hemodynamic change，keep SBP < 120 mmHg

1. On 上 A-line，密切監控血壓並且使用 hemodynamic adjustments，像是atropine, Dopamine，或是 NTG line 以及 Labetalol ，將血壓控制在 SBP90-120/ DBP 50-80 mmHg

2. DAPT 3個月以及CV risk modicaition

2. 給予DAPT以及statin藥物

3. Neurologic sign DD: ICH, hyperperfusion syndrome 以及 ischemic stroke

4. 我們的好朋友：神內、神外以及放射科醫師

4. 請放射科醫師協助儘早重組出MR-angiography，以協助評估ischemic stroke的病人為distal embolization或是stent thrombosis/fracture/dissection，以利我們評估 re-intervention

5. 轉出一定要交班繼續血壓以及神經學症狀的監控

5. 觀察24小時Hemodynamic 穩定且沒有使用IV form hemodynamic adjustments，可以轉出到CCU，但是一定要交班病房要將血壓控制在120/80 mmHg as possible

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