Suplementos nutricionais orais (SNO) são geralmente destinados a indivíduos que não conseguem atingir os requerimentos dietéticos pela alimentação convencional ou modificada, ou também no gerenciamento de necessidades específicas associadas a certas doenças. Além disso, são úteis para prevenção e tratamento da desnutrição. Existem evidências crescentes sugerindo que o uso apropriado de SNO pode beneficiar o paciente com melhoras clínicas e funcionais e, ainda, reduzir custos hospitalares.

Diversos estudos apontam o uso benéfico de SNO em pacientes adultos e idosos, em uma gama de situações clínicas, como doença renal crônica, diabetes, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, fratura da bacia e cirurgia gastrintestinal. Os benefícios incluem redução

significante da mortalidade e de complicações (por exemplo infecção ou úlcera de pressão), particularmente em pacientes graves idosos (disfagia, desnutrição, sarcopenia, fraqueza muscular). Independentemente do grupo de pacientes, o SNO consistentemente melhora a ingestão nutricional e, como consequência, aumenta o peso corporal.

Apesar de alguns estudos apontarem crescimento do uso de SNO em outros países, não há dados sobre este crescimento no Brasil. Temos um valor aproximado de consumo de SNO em hospitais brasileiros, conforme estudo sobre prevalência de desnutrição hospitalar, o IBRANUTRI, publicado em 2001. Do total de 4000 pacientes, o consumo de SNO foi observado em 4% deles.

Sabe-se que a desnutrição é altamente frequente em hospitais brasileiros, com cerca de 48% dos pacientes internados apresentando algum grau de desnutrição. O custo de pacientes desnutridos é consideravelmente mais elevado que o do paciente nutrido, com variação entre 60% a 300% a mais. Mesmo assim, o uso de suporte nutricional em pacientes desnutridos é baixíssimo, conforme demonstrou estudo no qual somente 4,9% dos pacientes desnutridos recebiam nutrição enteral e 3,3% SNO.

Hospitais públicos operados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) recebem reembolso do governo com o uso de nutrição enteral ou nutrição parenteral. De acordo com o Artigo 5º da Portaria 135, entende se por nutrição enteral as fórmulas completas, administradas por sonda nasoentérica, nasogástrica ou ostomias, não sendo considerado o reembolso de dieta administrada por via oral, fato este que pode limitar o uso de SNO em hospitais públicos. Estes novos regulamentos sobre suporte nutricional para o SUS são extremamente importantes, no entanto ainda falta regulamentação sobre a nutrição oral e sobre o uso de suplementos alimentares em pacientes desnutridos, mas com plena capacidade de ingerir alimentos ou líquidos por via oral.

Na Inglaterra, revisão sistemática aponta crescimento no consumo e prescrição de SNO entre pacientes hospitalizados e em cuidados domiciliar. Esta mesma revisão pontua, ainda, um importante aspecto: os benefícios do uso de SNO parecem ser mais efetivos em pacientes com índice de massa corpórea (IMC) menor ou igual a 20 kg/m2. Além do IMC abaixo do normal, outro fator que também pode determinar os benefícios é a idade. Revisão Cochrane realizada em 2009 aponta que benefícios clínicos, inclusive redução de mortalidade, com uso de suplementos orais foram observados em pacientes idosos e desnutridos.

Os desafios da utilização de SNO são encontrados se o seu uso for prolongado. As principais queixas do paciente com consumo de suplemento a longo prazo são sabor e consistência. Variedade de sabores e diferentes tipos de suplementos (por exemplo líquido ou em barra) podem auxiliar na adesão mais prolongada dos pacientes - Gastronomia hospitalar. Os suplementos nutricionais orais têm enorme potencial de utilização, para prevenção ou tratamento de pacientes com algum grau ou em risco de desnutrição, hospitalizados, pré- hospitalizados ou em cuidado domiciliar. Podem ser usados como única fonte de alimentação ou como complementação. No entanto, o uso em nosso país ainda é limitado. Novas regulamentações são necessárias para ampliar a utilização de SNO no Brasil.

Recomendação: A aceitação alimentar ideal deve atender a 100% das necessidades nutricionais do indivíduo.

Nível de evidência: Moderado

O estado nutricional do indivíduo é resultado do equilíbrio do consumo de nutrientes e gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais em plano individual ou coletivo. A alimentação saudável é a base para a saúde. A natureza e a qualidade dos alimentos são fundamentais para a manutenção da saúde, tratamento e recuperação de

doenças, tornando as fases da vida produtivas e ativas, longas e saudáveis. No ambiente hospitalar, a aceitação alimentar pode se tornar difícil, devido à mudança do ambiente ou à condição clínica que o paciente se encontra.

A dieta oral do paciente internado deve ser individualizada, pautada em diversos aspectos, como seus hábitos, preferências, intolerâncias, aversões e comportamentos alimentares, que devem ser bem investigados, a fim de determinar uma orientação nutricional eficiente, que favoreça a adequada ingestão alimentar e nutricional.

Um estudo realizado com 1707 pacientes hospitalizados avaliou a influência da doença e do tratamento no consumo alimentar. Apesar do planejamento adequado da dieta, 70% dos pacientes estudados apresentaram aceitação alimentar insuficiente, manifestada pela ingestão abaixo da recomendada.

Para pacientes com ingestão alimentar oral abaixo de 60% de suas necessidades nutricionais por 3 dias, deve ser considerada SNO ou terapia nutricional especializada. Enfatiza-se a necessidade de aconselhamento dietético ao paciente e familiares, com objetivo de aumentar a adesão ao tratamento.

Recomendação: Para identificar a aceitação alimentar real de pacientes hospitalizados, recomenda-se o registro da aceitação alimentar a cada refeição, com linguagem compreensível a todos os profissionais envolvidos no cuidado.

Quadro 1 – Necessidades nutricionais para pacientes com SNO.

• Necessidades Recomendação

• Oferta Calórica 25-35 kcal/kg/dia

• Oferta Proteica 1,2 a 2 g/kg/dia

• Necessidades Hídricas 30 a 35* ml/kg/dia

* com possibilidade de perdas extras por drenos ou fístulas

Nível de evidência: Opinião de especialista

A avaliação dietética é a ferramenta indicada para identificar a quantidade e a qualidade da ingestão alimentar oral do paciente. A avaliação quantitativa da aceitação é, especialmente, de responsabilidade da equipe de Enfermagem. Após a realização do registro da aceitação alimentar, o nutricionista poderá realizar análise qualitativa em relação às recomendações/necessidades nutricionais, permitindo verificar se a ingestão foi deficiente ou excessiva em energia, macro e micronutrientes, disponibilidade e consumo de alimentos.

Alguns fatores podem interferir nessa avaliação, afetando a qualidade do resultado encontrado, tais como a metodologia do registro alimentar, podendo ser subestimado ou superestimado. Alguns métodos podem ser usados para maior confiança dos dados, como métodos prospectivos ou registro alimentar a cada refeição.

A equipe assistencial é responsável por identificar pacientes que necessitem de monitoramento, em decorrência de perda de apetite e/ou baixa aceitação alimentar. Os profissionais devem ter habilidades e treinamento relevantes em monitoramento nutricional. Destaca-se a importância de utilização de ferramentas de fácil aplicação à beira-leito. O nutricionista deve garantir prescrição dietética adequada para cada paciente, assegurar o plano de cuidado nutricional personalizado, padronizar o que é servido para o paciente e calcular a adequação calórica ofertada versus ingerida, baseada no manual de dietas hospitalar padronizado. O treinamento da equipe de copeiros, assistencial, pacientes, familiares e cuidadores na aplicação das ferramentas de acompanhamento da ingesta alimentar é fundamental. A equipe de enfermagem é responsável pela administração da terapia nutricional e por garantir o aproveitamento dos nutrientes oferecidos por via oral:

• A proposta é utilizar uma figura que demonstre a composição da bandeja e as porcentagens da aceitação alimentar, classificando em excelente, adequada, regular/ inadequada, baixa e recusa/muito baixa;

• Registrar a aceitação alimentar das principais refeições: desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia;

• Orientar o paciente, familiar ou cuidador quanto à necessidade de observar e registrar a aceitação das principais refeições, além de comunicar aceitação de outros alimentos não programados.

Recomendação: A indicação de um suplemento nutricional oral deverá ser considerada nas seguintes condições clínicas: desnutrição, pessoas em risco nutricional [ingestão alimentar abaixo das necessidades diárias (<75% VET) por tempo prolongado ou que estão impossibilitados de se alimentar por período superior a 3 dias] e pessoas hipercatabólicas (gasto metabólico elevado em decorrência do aumento na demanda de produção de novas células e/ou tecidos, necessários durante um processo inflamatório, infeccioso, cicatricial ou cirúrgico).

Nível de evidência: Opinião de especialista

Quando o paciente não consegue alcançar entre 70% e 80% das necessidades nutricionais pela via oral, em consequência da dificuldade de deglutição, é indicada a terapia nutricional sob forma de módulos individualizados, como proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais49. A suplementação oral está indicada em pacientes que não conseguem atingir suas metas nutricionais por meio da dieta oral exclusiva, com aceitação menor que 75%, por um período superior a 72 horas, casos de desnutrição ou risco nutricional e situações de hipercatabolismo, com gasto energético aumentado49. Segundo o Manual de Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional50, há algumas das condições principais em que se faz necessária a indicação de suplementos orais: câncer, anorexia, queimadura, anorexia nervosa, trauma muscular, cirurgia ortopédica, preparo intestinal pré-operatório, quando o paciente estiver incapacitado de nutrir-se adequadamente para alcançar suas necessidades metabólicas e ingestão via oral < 75% das necessidades nutricionais totais.

Recomendação: Muitos pacientes podem se beneficiar do uso do suplemento nutricional oral (SNO), melhorando os resultados do tratamento de doenças e sua qualidade de vida. Os principais beneficiados com a suplementação oral são: idosos, pacientes oncológicos ou portadores de doença crônica. Na realidade, todos pacientes que não atingirem a meta calórica preconizada com a dieta oral, mesmo após as adaptações dietéticas, devem ter indicação de SNO e ser beneficiados com a melhora em sua recuperação, incluindo indivíduos saudáveis e gestantes.

Nível de evidência: Moderado

A nutrição inadequada contribui para a progressão de muitas doenças, e é considerada um importante fator na complexa etiologia da sarcopenia e fragilidade. Devido a muitos fatores, a ingestão nutricional é frequentemente comprometida em idosos e o risco de desnutrição aumenta. Os idosos têm indicação de terapia nutricional oral, conforme o guideline da ESPEN de Geriatria 2019. Intervenções nutricionais para idosos devem fazer parte do papel da equipe multimodal e multidisciplinar, com objetivo de alcançar a ingestão dietética adequada, manter ou aumentar o peso corporal e melhorar a capacidade funcional e os resultados clínicos.

Em pacientes geriátricos, após fraturas e cirurgias ortopédicas, é recomendado o uso de suplementos nutricionais orais, para melhorar a ingestão alimentar e reduzir o risco de complicações. Da mesma forma, pacientes oncológicos podem se beneficiar com a suplementação, pois eles apresentam maior risco de desenvolverem desnutrição do que outros grupos, apresentando alta prevalência, oscilando entre 20% até mais de 70% dos casos, com diferenças relacionadas a idade, tipo de câncer e estadiamento da doença. Em pacientes com câncer, o balanço energético negativo e a perda de massa muscular são provocados pela combinação entre o consumo alimentar reduzido e a desregulação metabólica (alta taxa metabólica basal, resistência à insulina, lipólise e proteólise que agravam a perda de peso causados pela inflamação sistêmica e fatores inflamatórios) provocados pelo tumor, além da sarcopenia e caquexia que podem estar presentes. Segundo o guideline da ESPEN para pacientes com câncer, a terapia nutricional oral é recomendada para aqueles que têm condições de se alimentar, mas se encontram desnutridos ou em risco nutricional. Está incluído o aconselhamento dietético, manejo dos efeitos colaterais da terapia antineoplásica e o uso do suplemento nutricional oral. Recomendam-se, também, durante a radioterapia, especialmente em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, tórax e trato digestório, o aconselhamento dietético intensivo e a suplementação nutricional oral, para evitar desnutrição, manter ingestão dietética e prevenir a interrupção da radioterapia. Em pacientes com câncer avançado em quimioterapia, com risco de perda de peso ou desnutrido, recomenda-se usar suplementação com ácidos graxos ômega 3 ou óleo de peixe, para estabilizar ou melhorar o apetite, a ingestão alimentar, a massa corporal magra e o peso corporal.

Nos pacientes com câncer do trato digestório superior, submetidos a ressecção cirúrgica em cuidados pré-operatórios, recomenda-se imunonutrição oral e/ou enteral. Para pacientes com lesões por pressão (LP), a hidratação e a nutrição, ao proporcionarem oferta calórica e de micronutrientes adequada, contribuem para preservação da integridade da pele e dos tecidos. Dentre os objetivos da terapia nutricional na LP, podemos destacar a regeneração do tecido, favorecendo o processo de cicatrização. Segundo os guidelines da ESPEN para geriatria, nos pacientes idosos em risco de LP, recomenda-se intervenção nutricional, a fim de evitar desenvolvimento das lesões. A desnutrição provoca no organismo do indivíduo uma redução da produção de fibroblastos, de neoangiogênese e de síntese de colágeno, além de menor capacidade de remodelação tecidual. É importante que tenha aporte nutricional adequado, para auxiliar nas etapas de cicatrização. Em pacientes com doença renal crônica (DRC), a desnutrição proteico-energética é comum, especialmente naqueles em terapia de diálise de manutenção, e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade. A causa da desnutrição proteica-energética em pacientes com DRC é complexa e multifatorial e inclui ingestão energética e proteica reduzidas, resultante de anorexia e restrições alimentares, inflamação, hipercatabolismo, perdas de proteínas durante a diálise, acidose metabólica, toxicidade urêmica e presença de morbidades.

Outra população que merece atenção é a de doentes crônicos, podemos destacar aqui os pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII), que são caracterizadas pela presença de inflamação intestinal crônica. As alterações nutricionais na DII são resultantes de ingestão oral inadequada, má absorção intestinal, aumento das perdas gastrointestinais e das necessidades nutricionais. A desnutrição acomete cerca de 41,1% dos pacientes com doenças crônicas e 32,4% dos doentes com retocolite ulcerativa (RCU), sendo um fator de risco para maior tempo de doença ativa, infecções e complicações pós-cirúrgicas. Segundo os guidelines de doenças inflamatórias intestinais, o uso de SNO é indicado quando a ingestão alimentar via oral não atingir as recomendações nutricionais.

A SNO deve ser o primeiro passo quando a nutrição artificial é indicada. Segundo Dias, todos os pacientes que não atingirem a meta calórica preconizada com a dieta oral, mesmo após as adaptações dietéticas, incluindo indivíduos saudáveis, devem ter indicação de SNO: cirrose hepática, diabetes mellitus, disfagia, doença renal, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), caquexia cardíaca e gestantes.

Recomendação: Os suplementos nutricionais orais disponíveis se apresentam originalmente com sua composição definida, em pó para reconstituição, líquidos prontos para uso ou na forma cremosa. A utilização destes suplementos, com presença ou restrição de lactose, sacarose ou fibras, dependerá da situação clínica do paciente. Há algumas estratégias para melhorar o aproveitamento da SNO pelos pacientes, como: ofertar SNO com densidade calórica alta e com volume reduzido, variedade de sabores e texturas, definir melhor horário de oferta da SNO, adequação na aparência e no odor. Além destas estratégias, é importante esclarecer e orientar o paciente e sua família quanto a necessidade e benefícios da SNO.

Nível de evidência: Baixo

Além dos suplementos nutricionais convencionais, podemos contar, também, com os especializados, que vêm crescendo no mercado com as mais variadas formas de apresentação e sabores, podendo ser melhor empregados de acordo com a condição clínica do paciente e de alguma eventual patologia, sempre com o objetivo de melhorar o manejo da terapia nutricional na prática clínica e aceitação. Um dado muito importante seria a variação do sabor dos suplementos nutricionais orais, visto que temos vários sabores disponíveis, o que aumenta a palatabilidade do SNO. Não existe consenso na literatura quanto ao horário de entrega dos suplementos, entretanto, sabemos que não devem ser ofertados próximos às grandes refeições, pois a ideia é complementar a ingestão calórica e proteica e não reduzi-la. Desta maneira, o paciente vai, provavelmente, deixar de fazer as refeições, isto com exceção dos suplementos em pó sem sabor, que podem ser adicionados às refeições, lanches, etc, ou mesmo os líquidos, pois é uma outra forma de oferta do SNO. Estudos têm demonstrado que suplementos nutricionais orais com densidade calórica alta e com volume reduzido melhoram a aceitação do paciente, especialmente em algumas situações. Uma alternativa importante na oferta do SNO, que é também bastante interessante na prática clínica, é a utilização de técnicas culinárias para melhorar a aparência e o odor dos suplementos oferecidos no hospital e no domicílio e, assim, estimular a sua ingestão, a fim de também reduzir o desperdício. Como exemplos, podemos citar, para redução do odor, a adição de essência de frutas e coloração, além da adição de sucos para diabéticos de diferentes sabores, uso de gelatinas diet, água de coco, frutas, dentre outros. Neste quesito, a indústria apresenta uma gama de receitas que muito nos auxilia para melhor adesão dos pacientes. Allen et al. compararam a oferta de suplemento em taça de vidro com a oferta em embalagem original, constatando que o grupo de pacientes que a receberam em taça de vidro apresentaram maior consumo, estatisticamente significativo, quando comparados ao grupo que a recebeu na embalagem original da SNO.

1. Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition Diretriz de Terapia Nutricional domiciliar. BRASPEN J 2018.

2. Todorovic V. Evidence-based strategies for the use of oral nutritional supplements. Br J Community Nurs. 2005;10(4):158, 160, 162-4.

3. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.

4. Correia MI, Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9.

5. Portaria nº 135, de 8 de março de 2005, Diário Oficial da União.

6. Stratton RJ. Summary of a systematic review on oral nutritional supplement use in the community. Proc Nutr Soc. 2000;59(3):469-76.

7. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288. 8. Stratton RJ. Should food or supplements be used in the community for the treatment of disease-related malnutrition? Proc Nutr Soc. 2005;64(3):325-33.

9. Baxter Y, Waitzberg D. Indicações e Usos de Suplementos Nutricionais Orais. In: Waitzberg D. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3 ed. São Paulo: Atheneu 2006: 543-571.

10. Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition Diretriz de Terapia Nutricional domiciliar. BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN J 2021; 36 (Supl 3): 2-6