Директору Рівненського інклюзивно-
ресурсного центру № 2
Рівненської міської ради
Кравцовій О.В.
__________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
_________________________________
що проживає за адресою:
_________________________________
_________________________________
ЗГОДА
батьків (одного з батьків) або законних представників на обробку персональних даних
їхньої неповнолітньої дитини
Я, ___________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
паспорт серія ______ № ______________, виданий __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
як ___________________________________________________________________________________________
(зазначити батько/мати (законний представник)
даю згоду інклюзивно-ресурсному центру на обробку персональних даних
______________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові дитини)
паспорт/свідоцтво про народження дитини (необхідне підкреслити) серія ______________________________
№ ______________, виданий/видане ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
у тому числі із застосуванням автоматизованих засобів, ідентифікаційних даних (прізвище, ім’я, по батькові, адреса, місце навчання тощо), паспортних даних та/або даних свідоцтва про народження, висновку про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини та інших даних з метою визначення потенційних можливостей та особливих освітніх потреб дитини.
Персональні дані, на обробку яких надано цю згоду, можуть бути передані третім особам у випадках, передбачених законодавством. Передача персональних даних третім особам у випадках, не передбачених законодавством, здійснюється за погодженням із мною або дитиною після досягнення нею повної цивільної дієздатності.
_____ ________________ 20____ р. _______________________
(підпис)
Директору Рівненського інклюзивно -
ресурсного центру № 2
Рівненської міської ради
Кравцовій О.В.
__________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
_________________________________
що проживає за адресою:
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВА
щодо проведення комплексної психолого-педагогічної оцінки розвитку дитини
Прошу провести комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові дитини)
дата народження _______________________________, вік ___________________________,
найменування, адреса закладу дошкільної, загальної середньої, професійної (професійно-технічної) освіти (у разі здобуття повної загальної середньої освіти), в якому виховується/навчається дитина
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адреса, за якою зареєстровані батьки (один з батьків) або законні представники _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мета проведення комплексної оцінки _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ _____________ 20_____ р. _____________________
(підпис)