Директору Рівненського інклюзивно-

ресурсного   центру   № 2

Рівненської міської ради

Кравцовій  О.В.

__________________________________,

                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові)

_________________________________

                                                                                                        що проживає за адресою:

 _________________________________

 _________________________________

ЗГОДА

батьків (одного з батьків) або законних представників на обробку персональних даних

 їхньої неповнолітньої дитини

Я, ___________________________________________________________________________________________,

                                                                      (прізвище, ім’я, по батькові)

паспорт серія ______ № ______________, виданий __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

як ___________________________________________________________________________________________

                                                 (зазначити батько/мати (законний представник)

даю згоду інклюзивно-ресурсному центру на обробку персональних даних

______________________________________________________________________________________________,

                                                                    (прізвище, ім’я, по батькові дитини)

паспорт/свідоцтво про народження дитини (необхідне підкреслити) серія ______________________________

№ ______________, виданий/видане ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________,

у тому числі із застосуванням автоматизованих засобів, ідентифікаційних даних (прізвище, ім’я, по батькові, адреса, місце навчання тощо), паспортних даних та/або даних свідоцтва про народження, висновку про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини та інших даних з метою визначення потенційних можливостей та особливих освітніх потреб дитини.

Персональні дані, на обробку яких надано цю згоду, можуть бути передані третім особам у випадках, передбачених законодавством. Передача персональних даних третім особам у випадках, не передбачених законодавством, здійснюється за погодженням із мною або дитиною після досягнення нею повної цивільної дієздатності.

_____ ________________ 20____ р.                           _______________________

                                                                                                                  (підпис)

Директору Рівненського інклюзивно -

ресурсного   центру  № 2

Рівненської міської ради

Кравцовій  О.В.

 __________________________________,

                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові)

                                                                                 _________________________________

                                                                                                        що проживає за адресою:

_________________________________

 _________________________________

ЗАЯВА

щодо проведення комплексної  психолого-педагогічної оцінки розвитку дитини

Прошу провести комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

                               (прізвище, ім’я, по батькові дитини)

дата народження _______________________________, вік ___________________________,

найменування, адреса закладу дошкільної, загальної середньої, професійної (професійно-технічної) освіти (у разі здобуття повної загальної середньої освіти), в якому виховується/навчається дитина

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адреса, за якою зареєстровані батьки (один з батьків) або законні представники _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мета проведення комплексної оцінки _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___   _____________ 20_____ р. _____________________

                                                                               (підпис)