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USO DE HEMOSTÁTICOS EN HEMORRAGIA MASIVA
Control hemorragias
En la actualidad, gran parte de las muertes se producen a consecuencia de politraumas y de ahí las hemorragias masivas. Se ha demostrado que más del 20% de las muertes prehospitalaria podrían haber sido evitadas, debiéndose más del 90% a hemorragias masivas.
Controlar una hemorragia masiva acelerando el proceso de coagulación de la sangre
La mayoría de las muertes son por hemorragias en tronco, en más de un 60 % de los casos, en punto de unión en más del 20%, y en extremidades por encima del 15%. Los últimos protocolos, anteponen la C del sangrado al conocidísimo ABC en primeros auxilios prehospitalaria.
La hemorragia masiva no controlada adecuadamente, reduce el volumen sanguíneo en la circulación, produciendo en muchos casos lo que se llama “Triada Mortal” que se produce por la obstrucción de la microcirculación corporal, a partir de ahí la hipoxia del cerebro y órganos. Las principales complicaciones que se producen son la acidosis, hipotermia y coagulopatía.
Los avances en biotecnología han generado nuevos agentes hemostáticos tópicos capaces de controlar hemorragias masivas
En 2015 con la actualización de protocolos de las Guías de la ERC (European Resuscitation Council) y la AHA (American Hearth Asociation) hacen referencia de forma destacable al uso de apósitos hemostáticos y el control de sangrado masivo. En esta última década los avances en biotecnología han generado un aumento considerable de la aparición de nuevos agentes hemostáticos tópicos para ayudar en el control de hemorragias masivas. Estos datos provienen principalmente del contexto militar donde principalmente se cobran una vital importancia, ya que suponen la primera causa de muerte en un entorno bélico, siendo poco conocidos en el contexto civil.
La última década ha sido testigo de la aparición de un gran número de productos destinados a manejar ciertas áreas sangrantes de difícil manejo o en las que no sea posible colocar un torniquete. Unos de estos productos son los denominados agentes hemostáticos.
¿Qué es un agente hemostático?
Para poder responder a esta pregunta, primero deberemos conocer la definición de “Hemostasia”. Según la Real Academia de la Lengua Española, la definición de “Hemostasia” es la “detención de una hemorragia de modo espontáneo o por medios físicos, como la compresión manual o el garrote, o químicos, como los fármacos”.
Una vez conocemos esta definición, ya podemos conocer mejor de que es un agente hemostático, el cual según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE.UU., define como agente hemostático, “aquel agente o dispositivo que se emplea con la finalidad de producir hemostasia acelerando el proceso de coagulación de la sangre”.
Hay factores a tener en cuenta en los agentes hemostáticos: barato y sencillo en su producción, de aplicación sencilla, seguro y sin efecto secundarios tras su uso, debe mantener su propiedad es en condiciones extremas y debe ser efectivo frente a hemorragias moderadas y graves.
Aunque se han realizado múltiples estudios tanto en animales como en personas sobre estos agentes, a día de hoy no se conoce ninguno que sea aplicable en todas las situaciones y que destaque considerablemente sobre los demás. Sin embargo, todos estos estudios coinciden en que reducen la mortalidad y morbilidad relacionada con el control temprano de la hemorragia prehospitalaria.
Dos son los factores principales que afectan a la eficacia de los apósitos hemostáticos.
El primero es su mecanismo acción: algunos de ellos concentran factores de coagulación en la zona de la lesión, otros forman un sello mucoadhesivo alrededor de la herida y los últimos activan la cascada de coagulación o proporcionan factores de coagulación exógenos.
El segundo factor a tener en cuenta es el formato del agente, granulados o gasas habitualmente, siendo esencial la habilidad de adaptarse a la geometría de la herida.
Un agente hemostático “ideal” debe reunir una serie de características:
Ser barato y de fácil producción.
De aplicación sencilla y con un entrenamiento mínimo
Seguro y que no presente efectos secundarios después de su uso.
Debe mantener sus propiedad es en condiciones extremas de temperatura y humedad.
Efectivo frente a hemorragias moderadas y graves
Deben ser capaces de generar hemostasia segura durante varias horas para permitir el traslado del herido a una formación sanitaria.
Principales agentes hemostáticos del mercado y sus características
Entre los agentes hemostáticos destaca el QuickClot. Estos apósitos son excelentes para detener una hemorragia masiva y controlar el sangrado, aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), están compuestos por un mineral volcánico de origen inerte denominado zeolita. Se produce una absorción de las más moléculas de agua en 1-2 segundos y se libera calor mediante una reacción exotérmica. Debido a esta reacción y quemaduras, han producido un segundo derivado del anterior que es QuickClot Advanced Clotting Sponge (ACS+), también formados por zeolita, que reduce la intensidad de la reacción exotérmica.
Hay otros agentes que actúan activando la coagulación, entre los que está el Dry Fibrin Sealant (DFS) (selladores de fibrina seca) capaces de deterner una hemorragia masiva y controlar el sangrado. Hemostáticos formados por 4 componentes, estos apósitos mejoran la coagulación de las heridas al proporcionar una alta concentración local de factores de coagulación. Las desventajas son su consistencia pegajosa ocasionando que se adhiera a los guantes o manos de la persona que los aplica.
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A continuación se describen los principales agentes hemostáticos clasificados en tres grupos según su mecanismo de acción: concentradores de factores, procoagulantes y mucoadhesivos.
CONCENTRADORES DE FACTORES:
QUICKCLOT®
Estos apósitos, aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), están compuestos por un mineral volcánico de origen inerte denominado zeolita en una concentración de un 1%. Este mineral tiene una alta porosidad y su acción reside en la capacidad que tiene de capturar y retener moléculas de agua. Otras células como los eritrocitos, plaquetas, factores de coagulación y proteínas son también atraídas, pero debido a su tamaño no son retenidas por esta estructura porosa del material. De esta forma, se favorece la hemoconcentración y se forma un coágulo de manera natural. La absorción de las moléculas de agua se produce en 1-2s y se libera calor mediante una reacción exotérmica que puede provocar quemaduras en el herido o en el personal que efectúa la técnica. Esta cantidad de calor que se libera va a depender del grado de hemodilución de la sangre del paciente, la cantidad de producto empleado y la cantidad de sangre que se encuentra en la herida cuando se vierte el producto. Debido a estas quemaduras que pueden provocar estos apósitos de primera generación, se han creado unos de segunda generación Entre ellos se encuentra el QuickClot Advanced Clotting Sponge (ACS+), también formados por zeolita, que reduce la intensidad de la reacción exotérmica que se forma al ponerse en contacto con materia líquida y que se administra en paquetes más amplios para facilitar su aplicación y retirada. Antes de usarlos, se debe aspirar la mayoría del líquido que nos encontremos en la herida y efectuar presión directa de la herida al mismo tiempo que se vacía el contenido del sobre en la herida.
PROCOAGULANTES:
Estos agentes actúan activando la cascada de coagulación o proporcionando factores de coagulación.
Los más destacados son los siguientes:
DRY FIBRIN SEALANT (DFS) (selladores de fibrina seca)
Estos apósitos han sido desarrollados conjuntamente por la Cruz Roja y la Armada Estadunidense. Están formados por 4 componentes (fibrinógeno, trombina, factores de coagulación, factor XIII mayoritariamente, y calcio) en un envase de poliglactina (Vicryl) y es bioabsorbible. Estos apósitos mejoran la coagulación de las heridas al proporcionar una alta concentración local de factores de coagulación. Aunque hoy en día se elimina el riesgo de transmisión viral, las desventajas de estos apósitos residen es que su consistencia pegajosa ocasiona que se adhiera a los guantes o manos de la persona que los aplica.
COMBAT GAUZE (CG)
Es un apósito de segunda generación. Se trata de una venda o gasa muy flexible formada 50% seda y 50% poliéster impregnada de kaolín, arcillas ricas en un mineral denominado caolinita que tiene propiedades absorbentes y activan la la vía intrínseca de la coagulación. Producen una aglutinación de factores de coagulación hematíes y plaquetas que favorece la formación de un coágulo deteniendo la hemorragia. Uno de sus inconvenientes es que no producen una inmediata hemostasia. Es de aplicación muy sencilla y no requiere procedimientos específicos. No son bioabsorvibles, por lo que hay que retirarlos de la herida antes de que esta cicatrice. Al contrario que con otros apósitos, los CG no ofrecen una inmediata hemostasis, ocasionando mayor pérdida sanguínea. El grado de hemostasia de estos apósitos va a depender de la capacidad de coagulación del paciente. De esta forma, serán menos efectivos en los pacientes que posean alguna coagulopatía.
Su aplicación y retirada es sencilla y no requiere procedimientos específicos.
Se han desarrollado unos apósitos de tercera generación con similar composición, que ya existen en el mercado. Estos apósitos son los denominados Combat Gauze XL (CGX) .
En experimentos realizados con cerdos desangrados en un 35%, Combat Gauze supera significativamente a los apósitos de gasa estándar en un modelo de hemorragia vascular importante en condiciones acidóticas y coagulopáticas. Este efecto parece ser el resultado de un menor tiempo de retraso entre la activación y la primera coagulación detectable. Combat Gauze parece mantener su eficacia incluso en casos de acidosis severa y coagulopatía para el control de la hemorragia por lesión vascular.
. SALMON THROMBIN-FIBRINOGEN (STF) (Trombina-fibrinógeno de salmon)
Estos apósitos una mezcla de trombina y fibrinógeno procedente de salmones liofilizada, sobre un apósito soluble en agua compuesto por dextrano. Su funcionamiento es similar al de la trombina y fibrinógeno humanos. Al aplicarlo, el dextrano se pone en contacto con la sangre de la herida permitiendo la hidratación y permitiendo que las moléculas de trombina y fibrinógeno se polimericen en un coágulo de fibrina . Estos apósitos no son caros, sus componentes están disponibles en gran cantidad, son estables en temperatura ambiente durante largos periodos y no transmiten ninguna enfermedad
AGENTES MUCOADHESIVOS:
Los componentes que tienen estos agentes (citosans mayoritariamente), reaccionan con la sangre y con los tejidos dañados formándose un capa que tapona la herida30 . Se conocen los siguientes agentes mucoadhesivos:
HEMCONon®
Este apósito recibió la aprobación de la FDA en 2003 y se trata de los apósitos de primera generación que más ha evolucionado. Está formado por un derivado natural que se extrae de la concha de los crustáceos denominada chitosan liofilizado. No contienen proteínas humanas o factores de coagulación, por lo que se reducen las posibilidades de aparición de reacciones alérgicas. Además, no producen reacciones exotérmicas, por lo que no existe riesgo de quemaduras, y poseen ciertas propiedades antibacterianas. Su funcionamiento reside en que al entrar los apósitos en contacto con la sangre, se vuelven muy pegajosos y se adhieren a la herida sellándola . Diversos estudios han demostrado su eficacia, y se demostró una mayor eficacia de HC sobre la clásica compresión directa para la hemostasis en modelos animales. Recientemente, se han creado ciertos apósitos de tercera generación con este componente denominados HCG Pro que ya ha sido aprobado para el control de las hemorragias externas
CELOX (CE)
Seguro que alguna vez has visto una película en la que los soldados echan unos polvos en las heridas de soldados.
¿Qué son esos Polvos que usan los Soldados en las Heridas?
¿Para qué sirven esos Polvos que ponen los Soldados en las Heridas?
Los CE como se les denomina a estos hemostáticos, también están compuestos por chitosan.
Hoy en día se comercializa mayoritariamente en cuatro (4) formatos de empleo:
CE granulados, Celox-A (agente de segunda generación y aplicados con jeringa),
CEG (Celox Gauze MedTrade),
HCG (ChitoGauze-Hmcon) y CR gauze (CeloxRapid) (ambos agentes de tercera generación).
El anteriormente empleado Celox Trauma Gauze (CTG) se ha retirado de los comercios y se ha sustituido por el GZ gauze
Este apósito posee un mecanismo de acción similar a los agentes hemostáticos mencionados anteriormente con los que controlar el sangrado masivo. El Celox parte con la ventaja que actúa también en condiciones de hipotermia y en pacientes con tratamiento anticoagulante, actúa de forma independiente a los factores de coagulación.
Su modo de empleo consiste en verter el contenido del envase dentro de la herida y ejercer presión directa sobre esta durante al menos 3 minutos. Aunque el principio del chitosan es bioabsorvible, los CE no se consideran apósitos bioabsorbibles, por lo que tienen que ser retirados de la herida.
De fácil manejo y de precio no muy costoso, su eficacia en el tratamiento de hemorragias graves lo colocan en una posición ventajosa para su uso en el ámbito de emergencia prehospitalaria.
Por ello, muchos de los equipos de emergencia civiles y de fuerzas armadas los incluyen en sus equipos para el control de la hemorragia.
El agente de tercera generación CEG, es utilizado por, al menos, ocho equipos de fuerzas armadas a los largo del mundo, entre las que se incluye el Ejercito de Reino Unido (que incluye dos CEG en el equipo de primeros auxilios de cada militar) y la Fuerzas Especiales del Ejército Estadounidense.
Veremos un simulador DIY con un sabroso batido de fresa para aprender cómo usar el granulado hemostático Celox y cómo usar el vendaje israelí, como un juego para niños o jugar a médicos de manera divertida.
WOUND STAT®
Este agente consiste en un compuesto granular de esmectita, un mineral de origen arcilloso. Cuando este material se aplica sobre la heridas, los gránulos que lo forman absorben el aguan y se hinchan, formando un material viscoso que se adhiere a los tejidos y aglutina los factores de coagulación. No produce reacciones exotérmicas. Ciertos estudios, demuestran una gran supervivencia tras el uso de este apósito. Sin embargo, estudios posteriores certificaron que los gránulos de estos apósitos pueden causar lesiones en los vasos sanguíneos y entrar en el sistema circulatorio produciendo trombosis en órganos distales. Por ello, en 2009 el Ejército de EE.UU. anunció su retirada.
MINI SPONGE DRESSING (MSD)
Se trata del primer apósito hemostático diseñado para ser usado en zonas de uniones del cuerpo en las que no se puede emplear la compresión directa. Están formados por múltiples esponjas médicas cilíndricas de celulosa que están recubiertas por chitosan. Los MSD se administran con un aplicador en las cavidades y al ponerse en contacto con la sangre, se expande en aproximadamente 20s.
XSTAT 30
Uno de los mayores miedos de un profesional expuesto a situaciones de combate es morir por desangrado. Aunque parezca mentira, más de un 35% de las personas que reciben un disparo mueren mientras que esperan a los servicios sanitarios. La dificultad de aplicar primeros auxilios a heridos de bala, ha hecho que una gran parte de los afectados acaben muriendo. Esta es la razón de la creación del XSTAT 30 Rapid Haemostasis System, un ingenio de la empresa RevMedx que promete cerrar heridas de bala en menos de 15 segundos.
El Sistema de Hemostasia Rápida XSTAT 30 es un diseño de origen militar que lleva aplicándose con éxito en el Ejército de Estados Unidos desde 2014 y que frena el desangrado por heridas de bala en 15 segundos. El objetivo de XSTAT 30 no es la recuperación del individuo, sino asegurar su vida hasta que se puedan aplicar medidas médicas.
XSTAT 30 consiste en un aplicador con forma de jeringuilla, relleno de unas pequeñas esponjas de celulosa con forma de pastillas, que al ser aplicadas en el orificio de la herida comienzan a absorber la sangre, aumentando su tamaño y taponando la herida, haciendo el efecto de un torniquete. Esta medida tiene una duración efectiva de 4 horas, tiempo suficiente para el traslado del herido. Por supuesto, las esponjas son fácilmente extraíbles y detectables por máquina de rayos X, además de fabricadas con materiales estériles que distan de ser dañinos para el cuerpo humano.
Este ingenioso invento ha sido financiado por el ejército de los EE.UU. desde su concepto, llegando a invertir más de cinco millones de dólares para desarrollar un prototipo viable. El éxito de las pruebas reales ha sido tal, que la compañía acaba de anunciar su inminente venta al público civil.
GELFOAM® o SPONGOSTANTM
SpongostanTM es una esponja de gelatina absorbible, preparada a partir de la reacción natural de la espuma de gelatina purificada de densidad uniforme. Se compone 100% de gelatina porcina y es insoluble en agua. Actúa como un agente hemostático en la hemorragia venosa cuando la hemostasia tradicional es difícil.
La esponja de gelatina con efecto hemostático, habitualmente se comercializa en medidas de 80x50x10mm.
Características:
Curaspon® se puede aplicar seco o humedecido con solución salina fisiológica estéril. Curaspon® se presiona contra el sitio de sangrado y en poco tiempo se adherirá a la herida y controlará el sangrado. La superficie porosa de la gelatina induce la ruptura rápida de las plaquetas de la sangre, con la consiguiente activación de la cascada enzimática, lo que conduce a la coagulación natural.
Hemostasia en 2 – 4 minutos
Hemostáticos vs. Gasa no hemostática
(lo que debes saber)
El taponamiento de una herida con gasa hemostática es una intervención que puede salvar vidas; sin embargo, existen varios malentendidos frecuentes cuando se trata de esta pieza particular de equipo de primeros auxilios. Este video compara varios tipos diferentes de gasa, incluida la gasa de combate y la gasa de celox, y analiza los mecanismos y la eficacia de cada uno.
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