Embedded Files
Control del sangrado avanzado
El control del sangrado avanzado está destinado al personal médico y técnicos en emergencias médicas, y son del manejo de la atención prehospitalaria de emergencia.
MEJORAR LA SUPERVIVENCIA
Este breve video brinda a los socorristas una descripción general de la respuesta recomendada y el protocolo de control de hemorragias en caso de un evento con múltiples víctimas.
El video, junto con los otros materiales de capacitación, puede ser útil como introducción o repaso a la capacitación en control de hemorragias.
Las hemorragias externas son unas de las principales causas de muerte actualmente, cobrando especial importancia dentro del contexto del paciente politraumatizado y el entorno militar. Recientemente, se han llevado a cabo grandes avances para su control, especialmente relacionados con la mejora de los torniquetes y la aparición de los agentes hemostáticos. Por ello, es vital aunar los conocimientos existentes en este campo y formar a los profesionales sanitarios para aumentar la supervivencia.
Aunque la eficacia de estos nuevos dispositivos ha sido probada, la efectividad de estos aumenta cuando el personal que hace uso de ellos ha sido instruido en su manejo, por lo que es vital fomentar programas de formación dentro de este sector. Al tratarse de un campo relativamente nuevo, es prudente que se siga investigando sobre él.
En la actualidad la muerte por politraumatismo sigue siendo una de las principales causas de muerte globales en personas que se encuentran en las primeras cuatro décadas de vida, siendo las lesiones del sistema nervioso central y las hemorragias masivas sus principales contribuyentes. Además, las hemorragias graves pueden exacerbar las lesiones del sistema nerviosos central e insuficiencias multiorgánicas derivadas de estos traumatismos, empeorando los pronósticos de estos pacientes.
Las hemorragias masivas cobran una vital importancia en el entorno militar, ya que suponen la primera causa de muerte en el campo de batalla. De esta forma, se estima que un 24% de las muertes prehospitalarias podrían haber sido evitables, atribuyéndose el 90.9% de estas a hemorragias masivas. Las zonas en las que mayoritariamente se producen las lesiones letales son las siguientes: tronco en el 67% de los casos, zonas de unión entre estructuras (tales como axilas, ingles o cuello) en el 19% de los casos y extremidades en el 14% de los casos. Además, cuando los tiempos de evacuación son prolongados y nos encontramos en territorios hostiles y con pocos recursos, el control temprano de la hemorragia se convierte en un asunto vital. Aunque hoy en día se producen menos conflictos bélicos que en la antigüedad, la destructividad de las nuevas armas empleadas es mucho mayor y las lesiones que provocan más graves.
Tal es la importancia que se le atribuye al control y manejo de la hemorragia, que los avances en su tratamiento dentro del soporte vital anteponen la C (circulation) al ya conocido (ABC). De esta forma, en el Battlefield Advanced Trauma Life Support y las Guias de Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) anteponen el CAB frente al ABC del Prehospital Trauma Life Support. Esto supondría priorizar el control de la hemorragia externa frente a la administración de oxigenoterapia y la perfusión de líquidos, más aun cuando las condiciones de seguridad puedan ralentizar la evacuación del paciente. Una pérdida masiva de sangre reduce el volumen sanguíneo en la circulación, produciendo una obstrucción de la microcirculación corporal y produciendo la hipoxia del cerebro y otros órganos.
El cuerpo humano tiene aproximadamente cinco litros de sangre circulante, y se calcula que una pérdida igual o mayor de tres litros se considera irreversible, provocando la muerte. Además de la hemorragia evidente, vamos a tener un cuadro de "SHOCK o CHOQUE HIPOVOLÉMICO" que apenas detenida la hemorragia o simultáneamente, debemos tratar y revertir.
Pero, si una situación de hemorragia masiva no es controlada sin una intervención efectiva, pueden aparecer complicaciones a las que llamamos denominadas como la “Triada Mortal” por sus graves consecuencias que actúan retroalimentándose positivamente y que si no son prevenidas adecuadamente producen que su tratamiento sea un reto y pueden llevar a la muerte del paciente.
“TRÍADA MORTAL”:
ACIDOSIS,
HIPOTERMIA y
COAGULOPATÍA.
SHOCK HEMORRÁGICO
Como ya dijimos anteriormente, aparte del sangrado activo y evidente que debemos controlar, pueden aparecer complicaciones como la "Tríada Mortal": acidosis, hipotermia y coagulopatía. El personal de atención prehospitalaria puede actuar sobre la hipotermia, abrigando al paciente, pero los demás factores son mas del manejo hospitalario. Pero mucho antes, aparecerá el cuadro de "Shock Hipovolémico". Y las funciones del médico de emergencias y del TEM o TUM es detener el sangrado y tratar el shock. Les ofrezco un manual con los "Conceptos básicos de reanimación inicial en el paciente con sangrado mayor"
Conceptos-básicos-de-reanimacion-con-sangrado-mayor-en-trauma-Castym.pdfAlgorritmo de actuación para el control de la hemorragia de la American College of Surgeons Committee on Trauma guideline.
EMPAQUETADO O TAPONAJE DE LA HERIDA
USO DE TORNIQUETE
La aplicación de los torniquetes no es aconsejada como primera técnica a emplear para controlar la hemorragia grave externa por los actuales protocolos de asistencia civiles debido, entre otras razones, a las complicaciones derivadas de la compresión de los tejidos que se encuentran por debajo él y a las complicaciones metabólicas que surgen después de un tiempo de isquemia prolongada. Además, se debe tener en cuenta que en el entorno civil el tiempo que se emplea en derivar al paciente a un servicio de urgencias hospitalarias es breve, por lo que la hemorragia suele ser controlada antes de que provoque la muerte del paciente. La European Resuscitation Council (ERC) recomienda el uso del torniquete cuando la hemorragia externa grave no pueda ser controlada mediante presión directa de la herida u otros métodos. A su vez, destaca la importancia de la formación de las personas que lo apliquen para asegurar su eficacia y seguridad . En lo que al entorno militar se refiere, la dilatación de los tiempos de evacuación, la dificultad de proporcionar una atención adecuada y el gran número de bajas que se generan, los convierte en una herramienta frecuente y útil, aunque no exenta de riesgos. Se han realizado diversos estudios en el entorno militar que demuestran la efectividad de estos dispositivos.
Su correcta localización en la zona afectada es primordial para su funcionamiento. Se deben colocar de 5 a 10 cm por encima de la herida, directamente sobre la piel, procurando no hacerlo sobre la ropa para así evitar desplazamientos de este. Se debe tener en cuenta también que la anchura del torniquete debe adecuarse al perímetro del miembro. De esta forma, el muslo supone el mayor reto a la hora de aplicar un torniquete. Por ello, en ocasiones es necesario el empleo de más de un torniquete para controlar la hemorragia. Se debe retirar tan pronto como sea posible, recordando que el tiempo máximo de isquemia es de 2 horas. El tiempo máximo de isquemia hace referencia al tiempo que se tarda desde que se coloca el dispositivo hasta que el paciente llega a una formación sanitaria con capacidad de tratar tales lesiones.
Los criterios para el uso de los torniquetes engloban las siguientes situaciones clínicas:
Amputaciones traumáticas con hemorragia externa moderada o severa.
Fallo del control del sangrado mediante compresión directa o el uso de un vendaje hemostático.
Importante sangrado con múltiples focos que no pueda ser controlado aplicando presión directa.
Hemorragia incontrolada que ha sido causada por un objeto penetrante.
Pacientes con hemorragias externas graves que precisan urgentemente de soporte ventilatorio o aislamiento de la vía aérea.
Siempre que nos encontremos en una situación de riesgo, las medidas convencionales realizadas para detener la hemorragia, como la compresión directa o la colocación de un vendaje compresivo, no deben realizarse por motivos de seguridad. En este tipo de situaciones, el procedimiento de elección para el control de la hemorragia será la aplicación de un torniquete hasta que el herido se encuentre en una posición segura. No debemos olvidarnos de la necesidad de no arriesgar la vida del herido ni de las personas que los asisten por el hecho de aplicar tratamientos innecesarios. Una vez que nos encontremos en una situación segura, se revaluarán las lesiones siguiendo los protocolos de hemostasia convencionales y valorando la necesidad de utilizar un apósito hemostático o un vendaje compresivo.
Complicaciones
A pesar de las vidas que pueden llegar a salvar, el uso del torniquete no está exento de complicaciones. La mayoría de estas derivan de errores, su mala colocación, prolongados tiempos de isquemia o empleo del dispositivo inadecuado.
Errores más comunes en lo que al uso del torniquete se refiere.
Para conseguir mitigar estos efectos adversos, es primordial el correcto adiestramiento en su utilización del personal sanitario.
Diversos trabajos describen las lesiones más comunes a destacar tras el uso del torniquete.
Lesiones neurológicas como neuroapraxias, parálisis o lesiones nerviosas de carácter transitorio o permanente.
Isquemia
Lesiones musculares o Rabdomiólisis
Síndrome compartimental
Síndrome de coagulación intravascular diseminada
Tromboembolismos
Gangrena gaseosa
Dolor significativo
Hiperkalemia (aumento del potasio en sangre)
Acidosis metabólica
Se recomienda que para minimizar al máximo la aparición de complicaciones por el uso del torniquete, el personal que lo emplea debe verificar la existencia de hemorragia cada 2 horas. En el caso en el que la hemorragia haya cesado, se debe retirar el torniquete y sustituirlo por un vendaje compresivo o un apósito hemostático, siempre que el tiempo de isquemia no haya superado las 6 horas. Se considera un tiempo de 40 minutos el necesario para que los tejidos recuperen su estado de normalidad tras su uso.
Diferentes modelos de torniquetes
Aunque hay una amplia variedad de torniquetes, a continuación se destacan los más empleados.
Combat aplication tourniquet (CAT) Estos dispositivos ocluyen completamente tanto la circulación venosa como la arterial de las extremidades que han sufrido una lesión traumática con una hemorragia importante. En unas pruebas realizadas por la Navy Experimental Diving Unit (NEDU), se obtuvo una eficacia de oclusión arterial median lectura Doppler de un 81.4%. Es el dispositivo de elección como tratamiento de elección en el tratamiento de la hemorragia externa en las guías de la CoTCCC desde el 2009 y desde el año 2000 se incluye en los kits individuales de los soldados americanos. Está compuesto por una cinta de 10cm de nylon que se coloca alrededor del miembro a través de una hebilla que se sujeta con un velcro. A la cinta se le une un elemento de aluminio mediante un sistema de libre movimiento que, para realizar la isquemia necesaria para detener la hemorragia, permite ejercer presión de modo circular. Después, este elemento de aluminio se ancla con un sencillo dispositivo
Mechanical advanted tournquet Es uno de los torniquetes de más fácil manejo (se puede colocar con una sola mano) y el que menos tiempo se tarda en clocar (la isquemia completa se consigue a los 10s de su colocación). Su rango es de mínimo 10.16 cm y un máximo de 91.44cms . Está elaborado con materiales resistentes a grandes impactos y que son capaces de soportar temperaturas extremas. Si se compara con el CAT, posee la ventaja de que no da fallos de cierre cuando los velcros están sucios. Su inconveniente reside en que no puede aflojarse para reevaluar el sangrado como en el CAT, sino que hay que retirarlo completamente y volverlo a colocar. Según un estudio realizado sobre el uso de diferentes torniquetes28, obtiene un índice de 80.48% de eficacia de oclusión medido mediante Doppler, con un tiempo medio de aplicación de 19.5s en personal instruido y de 59.5s en personal no instruido.
Emergency and military tourniquet (EMT) Se trata de un torniquete neumático quirúrgico que está constituido por una banda ancha que protege un manguito neumático de inflado manual. Esta banda ancha, ejerce presiones uniformes consiguiendo así mejores parámetros de oclusión. Este dispositivo se comparó en 22 intervenciones quirúrgicas con el manguito de isquemia quirúrgico29. En este estudio se observó que no había diferencias de funcionamiento entre ambos dispositivos y que las presiones de inflado se mantenían constantes durante la cirugía. Además, el EMT fue más fácil de colocar y ofreció una mayor adaptación a los miembros.
Como doblar y organizar un torniquete CAT
Este video demostrará cómo plegar y organizar correctamente un torniquete de aplicación de combate de rescate (CAT) de América del Norte para que pueda desplegarse rápidamente en caso de emergencia. Un torniquete mal doblado puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.
VENDAJE ISRAELÍ
Vendaje de emergencia militar israelí 10 x 19 cm.
Dos en uno: vendaje de trauma y apósito. Incorpora un apósito para taponar la hemorragia y un eficiente sistema para realizar torniquetes. Además se puede utilizar no solo en las extremidades. Apropiado para tratar heridas abiertas que requieren tratamiento inmediato.
Testado clínicamente y en combate.
COMO ACTUAR CON VÍCTIMAS EN MASA
Consenso de Hartford: comprimiendo las zonas de atención
Ante una situación de víctimas múltiples o en masa, se impone realizar un triaje, para determinar las prioridades de atención.
El Consenso de Hartford recomienda que una respuesta integrada de tirador activo debe incluir las acciones críticas contenidas en el acrónimo
THREAT = AMENAZA
Page updated
Google Sites
Report abuse