• Heridas torácicas

• Heridas abdominales. Evisceración.

• Heridas por aplastamiento.

• Empalamientos

• Heridas con fracturas expuestas

El traumatismo torácico (TT) incluye todo traumatismo sobre los pulmones, la caja torácica, el corazón, los vasos intratorácicos y el resto de estructuras mediastínicas. Representa la segunda causa de muerte por traumatismo en la infancia, tras los traumatismos craneales.

Según su mecanismo de producción, se pueden clasificar a los traumatismos torácicos en: abiertos o penetrantes, y cerrados o no penetrantes.

1. TRAUMATISMOS PENETRANTES O ABIERTOS

• Herida de arma blanca: - Punzantes

- Cortantes

• Heridas de proyectil de arma de fuego: - De baja velocidad (< 750 m/s)

- De alta velocidad (> 751 m/s)

• Misceláneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

2. TRAUMATISMOS NO PENETRANTES O CERRADOS

• Acción directa ( golpe o choque directo)

• Acción indirecta - Compresión

- Alteración de la velocidad

- Aceleración brusca

- Desaceleración brusca

- Torsión

- Deslizamiento

- Inmersión

Hay 6 lesiones rápidamente fatales: obstrucción de la vía aérea, neumotórax hipertensivo (aire entre el pulmón y la pared torácica, que en ocasiones se denomina colapso pulmonar), neumotórax abierto, taponamiento cardíaco (aumento de la presión sobre el corazón causado por la acumulación de sangre a su alrededor), hemotórax masivo (acumulación de sangre entre el pulmón y la pared torácica), y tórax inestable.

Hay 6 lesiones potencialmente letales u ocultas: lesiones traqueobronquiales, ruptura diafragmática, lesión esofágica, contusión pulmonar, ruptura aórtica, y contusión miocárdica.

Hay 6 lesiones no necesariamente letales: neumotórax simple (evidente u oculto), hemotórax simple, enfisema, fracturas costales, fractura de esternón o fractura de escápula.

¿Qué hacer en caso de una herida en el tórax?

Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento. Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.

Tratamiento de las lesiones torácicas

• Medidas de apoyo a la respiración y a la circulación

• Tratamiento de la lesión específica

En cualquier lesión, si es necesario, el médico toma medidas para apoyar la respiración y la circulación. Se puede administrar oxígeno (por ejemplo, mediante gafas nasales, mascarilla, o por medio de un tubo de respiración) y líquidos por vía intravenosa o, en ocasiones, transfusiones de sangre. Las personas con lesiones torácicas graves requieren ingreso hospitalario. Pueden administrarse medicamentos para aliviar el dolor (analgésicos, e incluso morfínicos)

La mayoría de los traumatismos torácicos 75-85 % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o procedimientos quirúrgicos menores:

• Coniotomía o Cricotiroidotomía y Punciones traqueales.

• Drenaje pleural.

• Pericardiocentesis

En traumas cerrados, se debe evaluar: la profundidad y la simetría de la pared, y la excursión torácica. Se auscultan los pulmones, la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con oximetría de pulso). Siempre se debe colocar vía periférica o central para administrar sueros y/o medicamentos; y si es necesario colocar oxígenoterapia a bajo flujo.

CONIOTOMÍA Y PUNCIÓN TRAQUEAL

En la emergencia, ante una obstrucción aérea con la necesidad de una traqueostomía, pero con imposibilidad de realizarla, se puede recurrir a dos prácticas efectivas de rápida ejecución: La coniotomía y las punciones traqueales.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Ante la sospecha de "Neumotórax a Tensión", se debe realizar una "toracocentesis" (punción pleural) con catéter (se puede utilizar un Abbocath-T de calibre grueso. La vía de acceso de elección es la anterior, 2º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular.

En los pacientes de trauma con dificultad respiratoria o shock y sonidos de respiración disminuidos,

el drenaje o la colocación de un tubo de drenaje pleural se pueden hacer antes de que se obtengan los estudios por imagen.

El abdomen puede lesionarse de muchas formas. La lesión puede afectar únicamente al abdomen, o también otras partes del cuerpo. Estas lesiones pueden ser relativamente leves o muy graves.

Procedimiento:

1. Nunca intente introducir las vísceras de nuevo en el abdomen.

2. Se deberá cortar las ropas de la víctima por las líneas de costura y exponer la superficie del abdomen a examinar. Luego de una minuciosa inspección (examen primario) se deberá dejar la víscera sobre la superficie de la pared abdominal imitando la posición en que se encontraba antes de su intervención.

3. Todas las maniobras deben realizarse mediante una manipulación cuidadosa, evitando tracciones que comprometan la irrigación de los órganos expuestos y la exacerbación de los estímulos dolorosos.

4. De observar que la brecha orificial comprime o compromete la vasculatura, se deberá incindir el tejido parietal para descomprimir los mesos y favorecer la circulación, siempre y cuando el rescatador esté entrenado en la realización de este tipo de procedimientos.

5. Como el contenido visceral del abdomen requiere un ambiente húmedo, los órganos expuestos se desecan rápidamente, comenzando inevitablemente el proceso de muerte celular. Por tanto, los órganos eviscerados deben ser cubiertos asépticamente con gasas grandes o compresas estériles humedecidas con solución salina tibia o vaselina líquida estéril que se irán periódicamente mojando a medida que las mismas se desequen.

6. Todas estas maniobras recomendadas deberán realizarse asegurando buenas condiciones de asepsia y bioseguridad para el rescatador y los miembros de su equipo.

7. De acuerdo a la cantidad de vísceras exteriorizadas, se confeccionará una cobertura plana (ver gráficos A, B, C Y D) lo más hermética posible o un silo contenedor moderadamente ajustado. El silo confeccionado (bowel bag) para iniciar el transporte del traumatizado se cubrirá con una plancha de poliuretano, que además de aislar la curación, evitará la pérdida de calor y líquidos por evaporación excesiva.

8. Si el volumen intestinal es de importante magnitud, es recomendable acojinar el silo para que su contenido por simple gravedad, no traccione las raíces mesentéricas al lateralizarse y caer hacia los flancos.

9. El trauma es una enfermedad tiempo dependiente y los pacientes con lesiones abdominales graves, fallecen por desangramiento (en ocasiones sin ser advertido). Durante la fase prehospitalaria de atención inicial, no se deberán consumir en escena, los valiosos minutos de la hora de oro.

El trauma por empalamiento se produce por el impacto de un objeto contra el cuerpo de una persona provocando una herida penetrante, de modo que el objeto vulnerante queda clavado en el cuerpo del sujeto.

Causas de heridas por empalamiento:

—Accidentes de tráfico por obstáculos en el área de colisión.

—Empalamiento del área genital y anal causados deliberadamente o por motivos sexuales: autoerotismo.

—Caídas: accidentes laborales en la construcción e industria.

La ingesta de alcohol, drogas y medicamentos juegan un papel significativo en la causa de los accidente .

El objeto vulnerante puede ser: un cuchillo, una navaja, una varilla de acero, un trozo de vidrio, rama de árbol, astilla de madera, etc. El mecanismo lesional de las heridas por empalamiento es un mecanismo directo por un agente penetrante que produce laceración de tejidos y órganos. Este tipo de objetos concentra la acción lesiva en la punta, penetran en los tejidos actuando a modo de cuña, disociando y rechazando lateralmente los elementos anatómicos del tejido atravesado. Esto se ve agravado por un cierto desgarro más o menos importante según el grosor del objeto. La configuración del objeto, la fuerza y la dirección de la penetración, la puerta de entrada y la localización de la punta, dictarán la naturaleza y magnitud de las lesiones, dándonos la clave de qué órganos están o pueden estar lesionados. Estos puntos además harán pensar en el manejo terapéutico (Figs. 1 y 2).

Teniendo en cuenta que las lesiones por empalamiento localizadas en la parte baja torácica, nalgas o flancos pueden afectar la cavidad abdominal, es importante definir el marco anatómico del abdomen y su contenido.

• El borde superior del abdomen es el 4º espacio intercostal; esto es así porque el diafragma alcanza este nivel durante una espiración profunda. Esta porción del abdomen se conoce como abdomen intratorácico y contiene: el hígado, bazo, esófago distal, estómago, páncreas, glándulas suprarrenales, polos superiores de los riñones, diafragma, aorta proximal y vena cava inferior retrohepática. Una herida penetrante en la parte baja del tórax puede afectar una de estas estructuras.

• El borde inferior del abdomen se sitúa en el pubis y los ligamentos inguinales.

• El borde lateral se sitúa en la línea axilar anterior.

• Los flancos se extienden desde la línea axilar anterior hasta la línea axilar posterior.

• El área posterior o espalda se extiende entre las dos líneas axilares posteriores.

Un trauma en cualquiera de estas áreas causa una herida intraabdominal y puede afectar al peritoneo, siendo muy difíciles de evaluar. De hecho, el riesgo de lesión visceral importante es muy significativo en heridas de esta localización (Fig. 3).

Las lesiones por empalamiento normalmente son un problema quirúrgico difícil y complejo. El tratamiento definitivo es quirúrgico y el cuerpo extraño debe extraerse bajo visión directa. La infección debe prevenirse con el uso de antibióticos y el cuidado exhaustivo de la herida. La máxima del tratamiento prehospitalario del paciente empalado es la movilización mínima del objeto empalado tanto antes como durante el transporte para minimizar las pérdidas de sangre y evitar agravar lesiones. La actuación prehospitalaria ante un paciente empalado se centra en dos puntos: maniobras de soporte vital avanzado traumatológico y maniobras a realizar sobre la herida.

MANIOBRAS DE SOPORTE VITAL AVANZADO TRAUMATOLÓGICO

Una vez junto al accidentado debe realizarse un reconocimiento rápido de las lesiones, por si existiera un riesgo vital que obligara a una atención inmediata. Nuestra atención se debe centrar en el nivel de consciencia, vía aérea, ventilación, circulación y columna vertebral.

EXAMEN PRIMARIO

Vía aérea y columna vertebral

a) Mantener la permeabilidad de la vía aérea: —Maniobra frente-mentón

—Tracción mandibular

—Eliminación de cuerpos extraños.

—Cánula oro o nasofaríngea

—Intubación orotraqueal

b) Mantener inmovilidad de la columna:—Collarín cervical

—Tabla dorsal

—Camilla de tijeras

—Colchón de vacío

Ventilación y respiración —Valorar los movimientos torácicos y el trabajo respiratorio

—Valorar el grado de oxigenación (pulsioximetría)

—Administrar oxígeno

—Descartar neumotórax y otras complicaciones torácicas.

Circulación —Control de hemorragias: Compresión local directa con apósito estéril y vendaje

—Control del estado de shock: Canalización de dos vías venosas periféricas de grueso calibre Control de pulsos y del tiempo de llenado capilar Fluidoterapia

—Monitorización ECG, SaO2

Valoración neurológica básica —Nivel de consciencia: escala del coma de Glasgow

—Reactividad y tamaño pupilar

Expo —Desnudar al paciente.

MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

Con las maniobras de resucitación se inicia el tratamiento de las situaciones que amenazan la vida detectadas en el examen primario. En la estabilización pretransporte se completan las maniobras precisas para preservar, en las mejores condiciones, la vida del paciente hasta su llegada al hospital. En ningún caso, se debe retrasar el traslado bajo el pretexto de efectuar un tratamiento más completo que no repercuta directamente en la evolución del enfermo.

Se realizará:

—Analgesia con derivados opiáceos (cloruro mórfico, meperidina, fentanilo) o ketamina

—Sondaje nasogástrico

—Sondaje vesical

—Protección térmica

—Apoyo psicológico y emocional

—Elección de centro útil (hospital con servicio de cirugía).

EXAMEN SECUNDARIO

Debe efectuarse de forma rápida, mientras se prepara el traslado al hospital, en dirección cráneo-caudal y siempre con la misma sistemática. Tiene como objetivo detectar las posibles lesiones y problemas secundarios que puedan contribuir al deterioro clínico. En todas las zonas del organismo es necesario observar y palpar asimetrías, deformidades, crepitaciones y sensibilidad, así como valorar hemorragias y heridas.

ACTUACIÓN SOBRE LA HERIDA Y EL OBJETO EMPALADO

—No extraiga el objeto: se puede provocar una hemorragia abundante al suprimir la presión que se ejerce sobre los vasos sanguíneos seccionados o podría agravar las lesiones en nervios y músculos.

—Exponer el área de la herida: corte la ropa.

—Controlar la hemorragia abundante ejerciendo presión con la mano, procurando no presionar sobre el objeto ni sobre los tejidos directamente adyacentes a dicho objeto.

—Estabilizar el objeto mediante compresas abultadas: Apilar varias compresas procurando que los bordes de las gasas topen con ambos lados del objeto. Agujerear una gasa abultada ligeramente mayor que el objeto, lo que permitirá pasarlo por encima de éste.

—Trasladar al paciente con rapidez, pero cuidadosamente, evitando que se produzca cualquier incidencia que pueda desalojar o mover el objeto empalado (Figs. 4 y 5).

En algunos casos será necesario acortar el objeto clavado en el paciente antes de trasladarlo o movilizarlo. Para cortar una parte del objeto es necesario tomar extremas precauciones que permitan, ante todo, estabilizar tanto al objeto como al paciente. El corte del objeto se hace con herramientas de mano a fin de controlar cuidadosamente cualquier movimiento que se haga. Existe una excepción a la regla establecida de siempre dejar en su sitio un objeto clavado en el cuerpo, ésta se refiere a un objeto clavado en la mejilla de una persona porque un sangrado masivo puede asociarse a obstrucción de la vía aérea (la otra posible excepción a la regla general es un objeto empalado en la vía aérea que impide la ventilación). El interior de la mejilla debe palparse suavemente para determinar si el objeto empalado ha penetrado toda la pared. Si este es el caso, quítelo cuidadosamente por el mismo lado por el que entró. Si encuentra dificultad en la extracción del objeto empalado en el lugar, no lo extraiga. Posteriormente prepare un vendaje compresivo entre los dientes y la mejilla.

CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE

La posición del paciente en la camilla para el transporte lo determina la localización del objeto empalado, su tamaño y su trayectoria. El transporte se iniciará en las mejores condiciones de estabilización del paciente y durante el mismo se mantendrá la asistencia que fue instaurada in situ y se resolverán los problemas que se presenten:

—Control de constantes vitales

—Reevaluación hemodinámica

—Reevaluación abdominal

—Preparados para cualquier eventualidad

Es una lesión que se presenta cuando se ejerce una fuerza o presión sobre una parte del cuerpo. Este tipo de lesión casi siempre sucede cuando parte del cuerpo es aplastada entre dos objetos pesados.

Esto sucede por accidentes automovilísticos (colisión), accidentes laborales (especialmente en la construcción), etc.

El daño relacionado con lesiones por aplastamiento incluye:

• Sangrado

• Hematomas

• Síndrome compartimental (aumento de la presión en un brazo o pierna que provoca daño muscular, nervioso, vascular y tisular grave)

• Fractura

• Laceración (herida abierta)

• Lesión a nervios

• Infección (causada por bacterias que entran al cuerpo a través de la herida)

Procedimiento:

• Controlar el dolor y la hinchazón.

• Administrar oxígeno.

• Entablillar los miembros aplastados para estabilizarlos.

• Colocar vía periférica o central y administrar líquidos para mantener presión arterial aceptable y ayudar a asegurar una función renal óptima.

• Aplique frío a las partes lesionadas.

• Cubra asépticamente las heridas.

• Evite los dispositivos neumáticos.

• De ser posible, la extremidad debe mantenerse a nivel del corazón (con más elevación se disminuye la perfusión y más abajo aumenta el edema).

Entendemos por amputación el corte o interrupción parcial o total de una o más estructuras anatómicas mediante un traumatismo o cirugía.

Se la denomina avulsión en aquellos casos en que se presenta un desgarramiento o arrancamiento de la piel y tejido celular subcutáneo, originando la presencia de colgajos cutáneos.

Las causas de las amputaciones pueden ser diversas:

• Como resultado de accidentes de tráfico

• Accidentes laborales que acontecen en fábricas o en granjas con herramientas a motor.

• Amputaciones secundarias a electrocuciones,

• Amputaciones secundarias a quemaduras de primer, segundo o tercer grado.

• Amputaciones secundarias a procesos de congelación

• Como medida quirúrgica, utilizada para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada (como pudiera ser un tumor maligno o gangrena).C

• Como víctima de un agresor.

• En algunas culturas, la amputación de las manos o los pies se utiliza como forma de castigo para los criminales (similar a la antigüa Ley del Talión).

• Así mismo, en ciertas religiones, la amputación menor o mutilaciones son llevadas a cabo como ritual.

En los servicios de urgencias existe un alto porcentaje de pacientes que presentan amputaciones de miembros, ya sea de forma parcial o total.

En nuestro ámbito, la parte anatómica más afectada por este tipo de lesión son los dedos y la mano; pero las amputaciones puede afectar a todo un miembro (brazo, pierna, nariz). E incluso hubo casos de amputación de genitales como el famoso caso de Lorena Bobbitt que con un cuchillo castró a su marido en 1993.

Cuando un accidente o trauma ocasiona una amputación completa, la parte del cuerpo amputada queda totalmente separada del mismo. En ocasiones, esta parte puede volver a reimplantarse, sobre todo si se llevan a cabo los cuidados apropiados con la parte amputada y el resto o muñón.

El pronóstico a largo plazo para las víctimas de una amputación ha mejorado mucho debido al buen manejo de la parte amputada, de las nuevas técnicas quirúrgicas, la rehabilitación temprana, y la existencia de nuevas prótesis mucho más funcionales.

Los profesionales de la salud debemos seguir un protocolo estricto, tener unos comportamientos determinados, unos conocimientos específicos y realizar unas actividades concretas frente a los pacientes que presenten este tipo de lesión.

En primer lugar, debemos mostrarnos tranquilos, ya que con esta actitud daremos confianza al accidentado; no debemos olvidar que se trata de una situación traumática y muy estresante para el paciente.

Tampoco debemos olvidar que salvar la vida es más importante que salvar la parte amputada y que, a menudo, este tipo de lesión puede comprometer la vida del paciente. Sobre todo en amputaciones altas con hemorragias incoercibles, por lo que no debemos pasar por alto otras lesiones menos obvias.

Esto no nos exime de intentar salvar la parte amputada, en la medida de lo posible, por muy pequeña que sea, y nunca deberemos reacomodar la parte amputada en su lugar

Teniendo en cuenta estas premisas, las acciones que deberemos realizar a estos pacientes serán las siguientes:

1. Desnudar al paciente para poder realizar la correcta exploración.

2. Monitorizar signos vitales, básicamente tensión arterial y frecuencia cardíaca.

3. Instaurar venoclisis para reposición de líquidos, hemoderivados y medicación. El número de vías variará dependiendo del grado de hemorragia, y el calibre de las mismas deberá ser como mínimo de 18G.

4. Valorar el estado de consciencia y realizar la valoración de la herida. En esta valoración observaremos profundidad (total o parcial), localización, existencia de material contaminante, etc.

5. Se debe controlar también la aparición de posibles complicaciones como la hemorragia, el shock hipovolémico, sobreinfecciones.

6. En función de la valoración del tipo de hemorragia, la actuación será distinta:

• Si la hemorragia está controlada, procederemos a retirar la suciedad de la herida. Realizaremos la limpieza con jabón y suero fisiológico o agua. No debemos frotar la herida, sino limpiarla por arrastre y aclararla con abundante agua o suero. Nunca retiraremos objetos enclavados, ya que podríamos producir hemorragias más severas. En estos casos, siempre se derivará al paciente al bloque quirúrgico para su retirada. Después de la limpieza, procederemos a desinfectar la herida con un antiséptico y realizaremos una cura con gasas humedecidas con suero fisiológico más un vendaje compresivo.

• Por otro lado, si la hemorragia es franca e incoercible, colocaremos un torniquete neumático para poder valorar y limpiar la herida. Una vez limpiada la herida, realizaremos un taponamiento con gasas estériles más agua oxigenada y realizaremos un vendaje compresivo, retirando inmediatamente el torniquete. El uso del torniquete debe ser el mínimo posible, ya que con su uso podemos provocar lesiones en la parte del cuerpo o muñón, como la necrosis de los tejidos.

7. Una vez retirado el torniquete, debemos mantener la extremidad elevada para minimizar en lo posible la hemorragia y proceder al traslado del paciente al hospital o a quirófano, en el caso de que el paciente esté en el servicio de urgencias.

Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas requieren estabilización inicial, profilaxis antitetánica, tratamiento antibiótico sistémico, desbridamiento quirúrgico e irrigación copiosa urgentes, estabilización de la fractura, cierre oportuno de la herida, rehabilitación completa y seguimiento adecuado.

Las tres opciones principales para el tratamiento de fracturas de huesos son: Inmovilización con férula. Reducción abierta y fijación interna. Requiere una toilette quirúrgica y una operación quirúrgica para reparar la fractura.

EN HERIDAS ABDOMINALES

En cirugía videolaparoscópica a veces se producen sangrados a través de vasos subcutáneos o intramusculares producida por la introducción de los trócares. Es un hecho no infrecuente, que en la mayoría de los casos se controla mediante electrocoagulación. Sin embargo, en ocasiones esta hemorragia es difícil de cohibir, sobre todo cuando el sangrado se produce en vasos profundos no fácilmente visibles, en vasos intramusculares que se retraen o en pacientes obesos. Cuando la hemostasia mediante electrocoagulación no fue efectiva, uno de los métodos de control de las hemorragias en los puntos de entrada de los trócares de laparoscopia es mediante compresión con balón de sonda de Foley.

Si bien, éste procedimiento lo realizan bajo control videolaparoscópico, ante una herida traumática de la pared abdominal se puede intentar la colocación a ciegas de una sonda Foley, pero recordar que tiene que fijarse a la piel y mantenerla traccionada. y clampeada.