性傳染性疾病 (Sexually Transmitted Infections)

生殖器潰瘍(Genital ulcer)型疾病

潰瘍型性病性器官潰瘍疾病(Genital ulcer diseases)常見病因如：疱疹(Herpes Simplex)、梅毒(Syphilis) 和軟性下疳(Chancroid)等。可分為病毒、細菌、黴菌及各種寄生蟲。上述狀況包括了性傳染病和非性傳染病，除了外來微生物感染，也有外傷、醫源性傷害、藥物和過敏反應等因素。

診斷

生殖器疱疹的診斷必須使用實驗室檢查才能確認。如病毒培養(viral culture)、PCR、免疫螢光法(direct fluorescence antibody)及分類特異性血清檢查(type-specific serologic tests)等檢驗。

治療

抗病毒藥物可減緩嚴重程度並縮短療程，但無法完全根治。證實有效的藥物為口服acyclovir, valacyclovir及famciclovir，但局部塗抹抗病毒藥膏效果不佳。復發性疱疹採用每日抑制療法(daily suppressive therapy)可降低80%復發率。

梅毒(Syphilis)

梅毒好發於性生活旺盛的年輕人。梅毒是梅毒螺旋體(Treponema pallidum)為致病菌，主要經由性交或是傷口直接接觸到皮膚或黏膜病灶之分泌物、體液(如唾液、精液、血液、陰道分泌物)，也可經由輸血感染。

梅毒分為早期及晚期梅毒。早期梅毒指感染兩年內的時期，包括初期梅毒、二期梅毒、復發性梅毒及早期隱性梅毒，傳染性較強；罹患梅毒超過兩年，通常傳染性較弱，為晚期梅毒，即三期梅毒；包括晚期隱性梅毒，心臟血管性及神經性梅毒。

梅毒感染後約3週，在接觸處出現單一、無痛、結節性潰瘍，並持續4到6週。潰瘍邊界分明，呈肉紅色糜爛，不易出血，邊界有浸潤變化呈硬結感，故又稱為 “硬性下疳” (圖1)，梅毒的潛伏期約10至90天。硬性下疳通常在四至六周內會消失，但同時伴隨的淋巴病變則可能會持續數月。潰瘍一般好發在男性之陰莖、環狀溝、肛門周圍或女性的陰唇上。

二期梅毒多在硬性下疳痊癒之後4到10週後形成，也有可能在感染24週後形成。二期梅毒較早在軀幹或四肢呈現斑丘疹(maculopapular rash)，合併全身性非疼痛性淋巴病變(nontender lymphadenopathy)。二期梅毒的皮疹，常為全身對稱性，較具特徵的是出現於手掌及足底的角化丘疹(圖2)。二期梅毒少數可能造成肝炎或腎絲球腎炎(glomerulonephritis)。早期梅毒如果沒有接受治療，雖然硬性下疳會自動癒合，但疾病會持續進展。出現全身性症狀，包括頭痛、倦怠、噁心、發燒、體重減輕或有肌肉及關節疼痛的現象。在這段時期內病人雖然並無臨床症狀，但體內仍然有梅毒螺旋菌存在，對身體組織器官仍具有破壞性。常會影響到神經系統造成頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等。

梅毒病患沒有接受治療，將會有三分之一會演變成第三期梅毒。晚期梅毒通常發生於感染後3到7年，通常傳染性較弱，主要症狀為 “梅毒腫”，容易發生於皮膚及骨骼肌肉組織。三期梅毒包括晚期隱性梅毒、心臟血管性及神經性梅毒。心臟血管性梅毒，主要引起升主動脈炎及冠狀動脈等。神經性梅毒除可能造成腦膜炎、全身癱瘓及脊髓癆(tabes dorsalis)。

圖1&2：硬性下疳，其潰瘍界限分明，表面呈肉 紅色糜爛，不易出血，邊界及底部有浸潤變化。

圖3：梅毒第二期 腳底的圓型角化皮疹

(圖片來源Campbell Urology 10th edition p407, Fig 13-9)

診斷

梅毒的檢查，除了初期靠局部滲出物外，在性接觸後四至六週後，也就是在下疳出現後一到兩週後，主要是靠血清反應。常用的梅毒血清檢驗為non-treponema檢驗(VDRL、RPR)及treponema檢驗(TPHA)等方式檢測抗體效價。只要曾經感染過梅毒，TPHA會終身呈現陽性反應；但VDRL或RPR會隨著治療出現效價變化，因此用來檢驗及追蹤指標。當TPHA呈陽性反應，而non-treponema ( VDRL或RPR) 呈現陰性時則不需要治療。當懷疑神經梅毒時，檢驗腦脊髓液觀察白血球數和蛋白質增加，脊髓液之VDRL是否 ≥ 2，或者TPHA > 160。

治療

早期梅毒治療只要一次肌肉注射benzathine penicillin(2.4 MU)，對盤尼西林過敏者可改用口服14天Doxycycline或Tetracycline，晚期梅毒治療需每週注射一次，連續三週。若是神經性梅毒需要盤尼西林注射治療10-14天。

軟性下疳(Chancroid)

軟性下疳(chancroid)是一種常見的潰瘍性(ulcerative)性性傳染病，為發生在生殖器部位的急性細菌傳染病。臨床特徵有單一或多發性潰瘍，常常合併明顯的疼痛感，且區域性淋巴結發炎性腫大。潛伏期為接觸後1天到21天，常需與梅毒引起的硬性下疳(chancre)做鑑別。

致病因

杜克萊氏桿菌 (Haemophilus ducreyi)，厭氧且培養困難；鏈狀的格蘭氏陰性桿菌；PCR是一種具有高敏感性及特異性的檢驗方法。主要由直接性接觸或接觸病灶的組織液傳播。

症狀

皮膚出現紅腫後形成淺淺的潰瘍，化膿性的潰瘍有明顯疼痛，非結節性(Non-indurated)潰瘍底部有灰色到黃色的膿液(purulent exudate)，邊緣呈現不規則觸摸較為柔軟；常伴隨單側鼠蹊部淋巴腺腫大且合併疼痛。

診斷

根據病史外觀診斷，並以血清檢查(VDRL, TPHA) 與硬性下疳做區分。HIV及梅毒篩檢須於診斷當下進行，陰性結果仍須於三個月後再次檢驗。

治療

1. 單次口服1公克Azithromycin 或單次肌肉注射250毫克Ceftriaxone.

2. 其他替代性治療包括ciprofloxacin或Erythromycin

分泌型性傳染病

淋病 (Gonorrhea)

淋病是因此淋病雙球菌(Neisseria gonorrhoeas)，主要由性行或體液接觸傳染，屬於第三類法定傳染病。通常感染後3到14天出現症狀，典型症狀為尿道化膿性分泌物及尿道炎引發之下泌尿道症狀。（圖1）在女性可能造成陰道感染或尿道炎。淋病在男性可能造成副睪丸炎、攝護腺炎、精囊炎、尿道狹窄和不孕症；女性會造成子宮內膜炎、輸卵管炎或骨盤腔腹膜炎甚至不孕症。全身性併發症包括淋病性關節炎、心內膜炎及腦膜炎。臨床可採集尿道分泌物做細菌培養，當發現淋病時需考慮是否同時患有其他性傳染疾病，如披衣菌、梅毒及HIV。

治療

Ceftriaxone 250 mg肌肉注射，因淋病常合併披衣菌感染，建議再加上口服Doxycycline 100 mg BID 七天。

披衣菌與黴漿菌(Chlamydia and mycoplasma)

淋病以外的性傳染性尿道炎統稱為 “非淋病性尿道炎”，其中披衣菌(Chlamydia trachomatis)感染約佔一半，其他還有如黴漿菌(Mycoplasma)與少部分尿漿菌(Ureaplasma)、陰道滴蟲(Trichomonas vaginalis)、部分厭氧菌與病毒也可能會引起非淋病性尿道炎。

披衣菌(Chlamydia)

披衣菌(C. trachomatis)主要藉由性接觸傳染，潛伏期從3-14天。病毒血清(virulent serotypes)分類成有D, E, F,G, H, I, J及 K。可能的表現為尿道炎合併半透明的尿道分泌物、副睪丸炎、子宮頸或陰道炎。披衣菌感染是造成年輕男性副睪丸炎的主因。檢驗可用分泌物或尿意做細菌培養(culture)或採集(swab specimen)檢體做nucleic acid amplifcation test (NAAT)測試。

治療

披衣菌尿道炎藥物為：單次口服Azithromycin 1 g 或口服Doxycycline 100 mg BID七天。

黴漿菌(Mycoplasma)

生殖道黴漿菌多藉由直接性接觸傳染，主要在性活躍的族群，引起非淋病性尿道炎及子宮頸炎，另外也有可能造成前列腺炎、副睪丸炎、子宮內膜炎或PID骨盆腔感染。目前診斷生殖道黴漿菌感染大多依靠特殊血清學試驗檢測其抗原，或者收集前段尿液與採取尿道或子宮頸分泌物進行NAAT檢驗。治療用常用口服Azithromycin 1 g 口服single dose 或Doxycycline 100 mg 口服 BID x 7 days。

贅生物型性傳染病

泌尿生殖器疣 (Urogenital Warts)

泌尿生殖器疣主要是由人類乳突病毒(Human papillomavirus，HPV)感染，多數是性接觸感染，可由經產道垂直感染給嬰兒或密切接觸感染。主要侵患陰唇、陰道、子宮頸、會陰、陰莖和肛門。貌似菜花(Cauliflower)的皮膚突起因此俗稱 “菜花”。生殖器疣最主要由第6及11型感染所致; 第16及18型與子宮頸癌及肛門癌有高度關聯; 而第16, 18, 31, 33, 35, 39, 45及51型與子宮頸病變 ( cervical dysplasia ) 有關。平均潛伏期約3個月，約在最初暴露感染開始3星期甚至幾年都有可能出現初期症狀。

診斷

在臨床大多以肉眼容易辨認出菜花(尖銳濕疣)，呈現非疼痛型乳突樣生殖器病灶(papillomatous genital lesions)；在潛伏期可考慮用PCR診斷，臨床上除非出現非典型之色素沉澱、固定硬結或潰瘍性尖銳濕疣，否則不會常規使用切片檢查。

治療

通常用來治療陰部疣可由病患自行塗抹外用藥膏如podoflox 0.5% gel, imiquimod 5% cream或sinecatechins 15% ointment; 實施冷凍療法(Cryotherapy)、電燒或雷射切除等外科治療。目前已有人類乳突病毒疫苗(Gardasil 9)可預防感染HPV type 6、11、16、18、31、33、45、52、58所導致子宮頸、陰唇、陰道尖狀濕疣、癌前期或癌症的發生。

感染性軟疣 (molluscum contagiosum)

病因

傳染性軟疣病毒共有四型，傳染性軟疣是傳染性軟疣病毒(molluscum contagiosum virus，MCV)所引起的感染，分類上屬於痘病毒家族(Poxviridae family)。外觀上傳染性軟疣像是有光澤的肉芽球，大小略小於1公分，在成人因性接觸而傳染，主要發在生殖器周圍。

治療

大部分的MCV為自限性，不一定要治療可自行痊癒，但有多數患者選擇治療。治療選項包括各種電燒、刮除、液態氮冷凍治療、腐蝕酸(TCA)、cantharidin、tretinoin或podophyllotoxin。除此可誘發皮膚反應的外用藥膏imiquimod也可用來治療。