身體保健調查表

高雄市政府衛生局健康管理科 健康促進股

姓名：

性別：

出生年月日：

用藥情況：

開刀經驗：

運動情況：

身體痛疼、不方便情況：

血糖

血壓

血脂

呼吸情況：

定期健檢情況：

飲食情況：

牙齒情況：