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Características de la piel
Características de la piel
La piel es la cubierta externa que separa el organismo del medio externo y al mismo tiempo permite su comunicación con él. Es el órgano más extenso del cuerpo y no tiene soluciones de continuidad, ya que en las zonas de orificios naturales la piel se trasforma paulatinamente en mucosa. Algunas de sus funciones son:
Transmisión de estímulos externos hacia el organismo mediante terminales nerviosas
Regulación de la temperatura corporal
Almacenamiento de agua y grasa
Barrera protectora d agentes físicos, químicos y biológicos
La piel está compuesta por tres capas de profundidad: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis está formada a su vez por cuatro estratos (i.e. córneo, granuloso, espinoso y basal) y la dermis por dos estratos más (i.e. papilar y reticular). La hipodermis está formada por el tejido celular subcutáneo.
Esquema de la piel del adulto con las capas y estratos que la conforman a la profundidad.(Archundia García A. Cirugía 2; 2015).
Una herida se define como toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales y su proceso de cicatrización es un proceso complejo que sigue una secuencia de fases para restablecer con éxito la integridad del tejido. Cada una de las fases está definida por poblaciones celulares características y las actividades bioquímicas:
a) Fase de hemostasia e inflamación
Comienza en el momento que se realiza la herida y la hemostasia precede e inicia la inflamación con la consiguiente liberación de factores quimiotácticos desde el sitio de la herida. La disrupción del tejido ocasiona una exposición de colágeno subendotelial a plaquetas que resulta en agregación plaquetaria, desgranulación y la activación de la cascada de coagulación. Así mismo, hay una infiltración celular de células inflamatorias (e.g. interleucinas, eosinófilos, linfoctios, factores de transcipción, macrógafos) con una secuencia característica y predeterminada.
Proceso de cicatrización de heridas. (Doherty GM. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 15e; 2021)
b) Fase de proliferación
Abarca aproximadamente los días 4 a 12. Las células características de esta fase son los fibroblastos y las células endoteliales, quienes infiltran en la cicatrización de la herida para restablecer la continuidad del tejido.
c) Fase de maduración y remodelación
Comienza durante la fase fibroplástica y se caracteriza por una reorganización del colágeno previamente sintetizado. El colágeno se descompone por las metaloproteinasas de la matriz y el contenido neto de colágeno de
la herida es el resultado de un equilibrio entre la colagenólisis y la síntesis de colágeno. La fuerza y la integridad mecánica de la herida reciente se determinan tanto por la cantidad como por la calidad del colágeno recién depositado.
Clasificación de las heridas
Clasificación de las heridas
Su clasificación se basa en diversos criterios, pero debido a la relevancia clínica en cuanto a su abordaje y manejo, principalmente se considera su clasificación según el tiempo que tardan en cicatrizar.
Según el tiempo de cicatrización
Heridas agudas
Estas heridas resultan de la pérdida repentina de la estructura anatómica en el tejido después de alguna forma de lesión con la transferencia de energía cinética, térmica o química y tienen un tiempo de evolución menor de 30 días. Desde el punto de vista fisiológico, estas heridas progresan de manera predecible a través de las fases de cicatrización de la herida, ya que siguen un un proceso de reparación ordenado hasta restablece la integridad anatómica y funcional del tejido inicialmente lesionado.
Heridas crónicas
En este tipo de heridas el proceso de reparación de tejidos es prolongado y patológico. Esto se debe a una desregulación de una de las fases de la cicatrización, usualmente por una fase inflamatoria prolongada. Esta prolongación puede ser consecuencia de la hipoxia de tejidos, de una epitelización fallida debido a traumatismos repetidos, un proceso infeccioso local, entre otros factores que impiden que se restaure la integridad anatómica funcional del tejido lesionado.
Según la profundidad del tejido afectado
Superficiales
Sólo está afectada la epidermis y se resuelve sin dejar cicatriz. La restitución es completa, por ejemplo en una erosión por fricción o una escoriación.
Espesor parcial
Afecta la epidermis y la dermis superficial respetando los anexos cutáneos. Involucra la membrana basal y deja cicatriz, por ejemplo las quemaduras.
Espesor completo
Involucra todas las capas de la piel hasta la hipodermis. No quedan anexos cutáneos remanentes y a veces comprometen tejidos más profundos como músculo, tendón, cápsula articular y hueso. Su reparación deja una cicatriz, por ejemplo una herida quirúrgica, las úlceras arteriales o las úlceras por presión en estadios 3 o 4. Una herida aguda de espesor completo es una ulceración y una herida crónica de espesor completo es una úlcera.
Según sus estadios clínicos
Estadio I
La herida tiene pocos signos sutiles de infección, como cierto olor, dolor o exudado.
Estadio II
La herida cuenta con los mismos signos de infección (i.e. olor, dolor y exudado) pero exacerbados, lo cual es una señal de que la cicatrización ya no progresa normalmente.
Estadio III
La herida presenta signos manifiestos de infección local, como liberación de pus, edema, dolor, eritema y calor local. Aunado a estos, hay signos de afección del tejido perilesional, como celulitis, linfangitis o gangrena.
Estadio IV
La herida cuenta con signos manifiestos de infección local y general, como fiebre y leucocitosis. Los signos de afectación del tejido perilesional pueden causar sepsis y fallo multiorgánico, lo cual es potencialmente mortal.
Según el riesgo de infección
Limpia
La herida cuenta con bordes nítidos y simples, el fondo es sangrante y no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas.
Sucia
Contaminada
No contaminada
Infectada
La herida tiene más de 12 horas de evolución y se observan bordes con afección y cuerpos extraños. La herida ya no es sangrante y hay presencia de zonas necróticas.
Según su causa
Punzante: Por objetos puntiagudos.
Cortante: Por objetos con filo.
Abrasiones: Raspones causados por fricción.
Laceraciones: Producidas por desgarros de tejidos.
Avulsiones: Lesión con desgarro y destrucción del tejido, suele ser producida por maquinaria o mordeduras.
Amputaciones: Pérdida de un fragmento o una extremidad.
Según el mecanismo de acción
Por arma blanca
Por arma de fuego
Por mordeduras
Por agente químico
Por agente físico
Según su complejidad
Simple: El tejido lesionado sólo abarca hasta la piel, en cualquiera de sus capas y estratos.
Compleja: El daño del tejido compromete otras estructuras como vasos, nervios, cartílagos, huesos y músculos.
Valoración de las heridas
Valoración de las heridas
La valoración de un paciente con una herida traumática inicia con la revisión integral del mismo. Primero se investigan los antecedentes del paciente y las circunstancias que rodearon a la lesión, ya que el tratamiento apropiado de las heridas inicia con anamnesis adecuada.
Es prioritario clasificar la herida e identificar los antecedentes médicos de importancia del paciente, descartando alergias o reacciones adversas previas a anestésicos o antibióticos. Se debe determinar el estado de vacunación antitetánica y la necesidad de aplicar toxoide o inmunoglobulina tetánica.
Valoración del riesgo de cronicidad
Diversos factores del paciente tienen efectos secundarios sobre la cicatrización de las heridas como lo son: pacientes en extremos de la edad, pacientes con comorbilidades (e.g. diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, obesidad, desnutrición), colagenopatías y coagulopatías y el uso de inmunodepresores.
Valoración del riesgo de infección
Los factores pronósticos más importantes para infección son las características de la herida como la ubicación, el tiempo de evolución, la profundidad, la configuración y el nivel de contaminación.
Se debe revisar el mecanismo de lesión a fin de identificar la presencia de posibles contaminantes de la herida y de cuerpos extraños, ya que su retención incrementa el riesgo de infección. Si se producen heridas por objetos afilados con relativamente poca energía, lo que resulta en una herida de bordes lisos y poca contaminación y se puede esperar una curación con un buen resultado. Pero las heridas causadas por las fuerzas de compresión aplastan la piel contra el hueso subyacente y a menudo producen laceraciones con el tejido desvitalizado circundante que puede ser más susceptible a la infección.
El riesgo de infección también se relaciona con la interacción de la contaminación bacteriana y el suministro de sangre. La densidad de las bacterias es baja en el tronco, los brazos y miembros proximales, y por lo tanto estas áreas tienen menores riesgos para la infección. Pero áreas húmedas como la axila, el perineo y las manos y los pies expuestos tienen un mayor grado de colonización y pueden estar en mayor riesgo de infección. Y las heridas localizadas en en áreas altamente vascularizadas (e.g. la cara o el cuero cabelludo) tienen un menor riesgo de infección. Finalmente, las heridas contaminadas con heces tienen un alto riesgo de infección incluso cuando son tratadas con antibioticoterapia.
Valoración clínica
La exploración clínica de la herida debe realizarse con el paciente tranquilo, cooperador, en una posición apropiada, con condiciones óptimas de iluminación y con poca o ninguna hemorragia residual. Mientras realiza la evaluación de la herida, el reposicionamiento de la articulación o extremidad en la posición asumida durante la lesión puede ayudar a identificar estructuras subyacentes dañadas.
Se debe evaluar la ubicación, el tamaño, la forma, los márgenes y la profundidad de la herida, prestando particular atención a las funciones sensoriales y motoras. Se deben identificar síntomas asociados tales como dolor, hinchazón, parestesias y pérdida de la función. Cuidadosamente se deben palpar la herida y el área circundante para identificar un cuerpo extraño o lesión por un hueso retenido.
Abordaje y tratamiento de las heridas
Abordaje y tratamiento de las heridas
La preparación adecuada de la herida es un primer paso importante para restaurar la integridad y función del tejido dañado, previniendo la infección y maximizando resultados estéticos.
Tan pronto como sea posible se retiran accesorios (e.g. anillos, pulseras, collares, relojes) que rodeen la parte del cuerpo lesionada, de forma que no actúen como zonas de constricción conforme progresa el edema.
El retiro de la ropa sobre la región lesionada reduce la posibilidad de contaminación.
Los dedos o extremidades amputadas deben cubrirse con apósitos protectores húmedos, estériles y colocarlos en una bolsa impermeable y luego colocarlos en un contenedor de agua de deshielo para su conservación con la idea de considerarlos para una futura reimplantación.
Hemostasia
El control de la hemorragia es necesario para una adecuada evaluación y tratamiento de la herida. La presión directa es el método preferido y generalmente es efectivo. Los anestésicos locales que contienen epinefrina pueden ser útiles para controlar la hemorragia asociada con las heridas o se pueden usar otros medios de hemostasia, como aplicar presión con esponjas de gelatina, celulosa o colágeno colocadas directamente en la herida.
Anestesia
Antes de la exploración, limpieza y reparación de la herida, la mayoría de los pacientes requiere alguna forma de anestesia. Antes de aplicarla, hay que realizar un examen neurovascular de las áreas involucradas y de las distales. Puede ser necesaria la sedación o analgesia sistémicas. El anestésico de elección es lidocaína en spray o por vía subcutánea a una dosis de 4 - 7 mg/kg.
Irrigación
La irrigación de las heridas reduce el riesgo de infección. Se puede utilizar solución salina normal estéril o el agua del grifo, si es segura. Para heridas simples, no contaminadas y en áreas altamente vasculares (e.g. la cara y el cuero cabelludo) se puede usar irrigación a baja presión con un lavado lento y suave. Para heridas contaminadas, se debe usar irrigación a alta presión con un catéter apropiado de calibre 18 y jeringa de 50 mL.
Antisepsia
El personal de salud debe realizar lavado clínico de manos y usar guantes estériles para esta tarea. Se realiza antisepsia de la piel circundante con povidona yodada o clorhexidina. La técnica depende de la forma de la herida (e.g. en barrido, en espiral) y se deben respetar sus principios: de distal a proximal, del centro a la periferia, en una sola dirección, sin reciclar gasas o apósitos.
Extracción de cuerpo extraño y pelo
Se debe inspeccionar visualmente toda la profundidad de la herida y se deben retirar con cuidado los cuerpos extraños con pinzas. Cuando se requiere la depilación para evaluar o reparar adecuadamente una herida, no se debe rasurar la herida. Se corta el pelo con tijeras de 1 a 2 mm por encima de la superficie de la piel.
Desbridamiento
El tejido desvitalizado puede aumentar el riesgo de infección y retrasar la curación. El desbridamiento elimina la materia extraña, las bacterias y el tejido desvitalizado y crea un borde limpio en la herida. La técnica más sencilla es una escisión elíptica alrededor de los bordes de la herida con una hoja de bisturí es la técnica.
Antibióticos profilácticos
Aunque no hay evidencia clara de que la profilaxis antibiótica previene la infección de la herida en la mayoría de los pacientes de urgencias, ésta puede tener un papel en las heridas y poblaciones seleccionadas de mayor riesgo. Los antibióticos orales pueden ser tan efectivos como los intravenosos si el agente tiene suficiente espectro de cobertura y absorción rápida. La mayoría de las infecciones son causadas por estafilococos o estreptococos, y la cobertura con antibióticos β-lactámicos es típicamente adecuada.
Cicatrización o cierre
Se suele describir la cicatrización de heridas como primaria o secundaria.
La cicatrización primaria ocurre cuando se realiza una incisión limpia en el tejido y se une anatómicamente por intención primaria (i.e. sutura) y la reparación del tejido suele proceder sin complicaciones. Este tipo de cicatrización es el más eficiente desde el punto de vista fisiológico y requiere menos tiempo y síntesis de tejido. El tipo de material de sutura y la técnica quirúrgica dependen del tipo de herida y el criterio clínico del médico.
La cicatrización secundaria se presenta en heridas que se dejan abiertas durante la formación del tejido de granulación y la cobertura del defecto es por medio de la migración de células epiteliales. El tejido de granulación está compuesto de nuevos capilares, fibroblastos y una matriz extracelular provisional que se forma en la base de la herida de forma temprana; este proceso también alude a la cicatrización por intención secundaria. La mayoría de las heridas infectadas o contaminadas sanan de esta manera.
Los principios de ambas cicatrizaciones se combinan en el cierre primario retrasado, cuando se deja una herida abierta para que cicatrice bajo un apósito húmedo por casi cinco días y después se cierra como en forma primaria. Estas heridas tienen menos probabilidades de infectarse que si se cierran inmediatamente, porque se logra un equilibrio bacteriano y se optimizan los requisitos de oxígeno a través de la formación de capilares en el tejido de granulación.
Tratamiento de heridas crónicas
Tratamiento de heridas crónicas
El primer principio en el tratamiento de heridas crónicas es el diagnóstico y tratamiento de la hipoxia del tejido, como una enfermedad circulatoria subyacente. El segundo principio es nunca permitir que se sequen las heridas abiertas (es decir, utilizar apósitos húmedos, que también pueden aliviar el dolor). Un tercer principio es el control de cualquier infección con antibióticos tópicos o sistémicos. Un cuarto principio es el reconocimiento de que el tejido con cicatrices o necrosis crónica suele tener una mala perfusión. Para la cicatrización tal vez se requiera desbridamiento de tejido no sano, al que suele seguirle un injerto de piel. Un quinto principio es la reducción de la vasoconstricción autonómica por medio de calor, humedad y alivio del dolor.
Vendajes
Vendajes
INDICACIONES
Es un procedimiento que consiste en la cobertura de una estructura con algún tipo de vendaje con distintas funciones. Sus principales indicaciones son:
Fijar apósitos y medicamentos tópicos.
Fijar férulas, impidiendo que se desplacen.
Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
Facilitar el sostén a alguna parte del cuerpo.
Contener una hemorragia.
Comprimir adecuadamente una zona corporal para controlar la inflamación y el edema.
Favorecer el retorno venoso.
Limitar el movimiento de la parte afectada, minimizando el dolor.
Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación).
Proteger la piel como prevención de lesiones.
RECOMENDACIONES
Proteger las prominencias óseas.
Comenzar a vendar siempre desde la zona más distal a la proximal.
Evitar pliegues en la venda que puedan presionar excesivamente y dañar la piel.
No vendar dos superficies dérmicas en contacto. Interponer entre ambas una gasa o algodón a fin de evitar la maceración de la piel.
El rollo de venda debe ser sujetado con la mano dominante y el extremo de la venda con la otra mano.
La cara externa del rollo de venda se deslizar alrededor de la extremidad que estemos vendando y no al contrario.
No cubrir la zona distal de los dedos si no es imprescindible a fin de valorar la circulación periférica.
Tipos de vendas
Tipos de vendas
Gasa orillada. Es porosa y está hecha de algodón. Se utilizar para vendajes contentivos.
Algodonada. Hecha de algodón prensado. Su usa para almohadillar vendajes compresivos o de yeso.
Elástica. Hecha de algodón y tejido elástico. Se usa en vendajes que requieren aplicar cierto grado de presión.
Elástica adhesiva. Hecha con tejido elástico con una cara adhesiva. Requiere un prevendaje para evitar aplicarla directamente sobre la piel.
Tubulares. Tienen forma de tubo que permite la adaptación a diferentes partes del cuerpo según su tamaño. Se usan para vendajes contentivos.
Impregnada. Está impregnada de yeso, y al humedecerla se vuelve rígida. Requiere pre- vendaje con algodón y papel.
De papel. Es papel pinocho con cierto grado de elasticidad. Se usa en la colocación de los yesos, entre éste y el algodón.
De espuma. Se utiliza como prevendaje a fin de evitar el contacto de la piel con vendajes adhesivos.
Técnicas de vendajes
Técnicas de vendajes
Vuelta en espiral
Cada vuelta de la venda cubre 2/3 partes de la vuelta anterior de forma oblicua al eje de la extremidad que se está vendando. El vendaje se debe iniciar en la parte más distal, avanzando a medida que se venda, hacia la más proximal.
Vuelta en espiga
Se comienza por la zona distal de la extremidad, realizando vueltas hacia arriba y hacia abajo con una inclinación de 45º en cada una de ellas.
La primera vuelta se inicia hacia arriba y la segunda hacia abajo, y así sucesivamente. Se aplica una mayor tensión a las vueltas que se dirigen hacia arriba.
Vuelta en 8
Se utiliza en rodillas y codos. Las vueltas ascendentes y descendentes se alternan cruzándose en el centro de la articulación formando una figura en ocho.
Capelina
Es un vendaje específico de cabeza. Tiene una función protectora, de sujeción y compresiva.
Está indicado en contusiones y heridas con sangrado o suturadas de la cabeza.
Velpau
Este vendaje limita el movimiento del brazo y el hombro, inmovilizando por completo la región escapular.
Está indicado en luxaciones de la articulación acromio-articular; como. tratamiento conservador de las fracturas de cuello húmero; fracturas de omoplato no desplazado y no articular y luxación anterior del hombro.
Bibliografía básica
García A(Ed.), (2017). Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e. McGraw Hill.
Dubois, S. M., & Salas, R. V. G. (2001). Cirugía, bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. McGraw-Hill.
Franz M.G. (2021). Cicatrización de heridas. Doherty G.M.(Ed.), Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos, 15e. McGraw Hill.çNazzal M, & Osman M.F., & Albeshri H, & Abbas D.B., & Angel C.A. (2020). Cicatrización de heridas. Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.), Schwartz. Principios de Cirugía, 11e. McGraw Hill.
Singer A.J., & Hollander J.E. (2018). Valoración de las heridas. Tintinalli J.E., & Stapczynski J, & Ma O, & Yealy D.M., & Meckler G.D., & Cline D.M.(Eds.), Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e. McGraw Hill.
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