ส่วนที่ 1 : ข้อมูลของผู้ขอรับการประเมิน 

ชื่อผู้รับการประเมิน  นางดวงใจ  มีชัย

ตำแหน่ง  ครู  วิทยฐานะ  (ชำนาญการ)  

สถานศึกษา  โรงเรียนโนนสูงศรีธานี 

สังกัด สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษานครราชสีมา 

สอนระดับชั้น  ม.5, ม.6 

วิชา  ภาษาอังกฤษ 

จำนวนวันลาในรอบการประเมิน  7  วัน ประกอบด้วย 

1) ลาป่วย จำนวน    4    ครั้ง  7   วัน    

2) ลากิจ จำนวน ....... ครั้ง ...… วัน 

3) ลาอื่น ๆ (โปรดระบุ) ...... จำนวน ……… ครั้ง ........วัน