ส่วนที่ 1 : ข้อมูลของผู้ขอรับการประเมิน 

ชื่อผู้รับการประเมิน  นางสาวชไมพร  เลากลาง

ตำแหน่ง  ครู  วิทยฐานะ  (ยังไม่มีวิทยฐานะ)  

สถานศึกษา  โรงเรียนโนนสูงศรีธานี 

สังกัด สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษานครราชสีมา 

สอนระดับชั้น มัธมศึกษาปีที่ 3

วิชา  แนะแนว

จำนวนวันลาในรอบการประเมิน  3  วัน ประกอบด้วย 

1) ลาป่วย จำนวน 3 ครั้ง 3  วัน     

2) ลากิจ จำนวน ....-... ครั้ง ...-… วัน 

3) ลาอื่น ๆ (โปรดระบุ) ...... จำนวน ……… ครั้ง ........วัน