ครอบจักรวาล ฉบับ neurosurgery

กระบวนการคิดทางวิทยาศาสตร์

สมัยผมเรียน neurosurgery ตอนเป็นนักเรีนยแพทย์ปี 5 นั้น ได้ขึ้น ward ครั้งละสองคน (บางกลุ่มโชคดีได้สามคน) รับคนไข้กันคนละ 20+ ต้องตื่นแต่เช้า (หมายถึงตีสี่หรือตีห้า) มาดูคนไข้ให้ครบทั้งยี่สิบคน ทำแผลเท่าที่ทำได้ เขียน progress note และทำโน่นทำนี่อีกจำนวนหนึ่งก่อนที่อาจารย์จะมา round ward ตอนเจ็ดโมงเช้า กิจวัตรประจำวันจะวนเวียนมาให้ทำอยู่ตลอด ทั้งงานใน ward ออก OPD เข้า OR และ round เย็น กว่าจะกลับถึงหอพักได้ก็สามสี่ทุ่ม และพรุ่งนี้ก็จะต้องตื่นตอนตีสี่อีกครั้ง แต่นั่นก็ทำให้ทุกคนยังมีชีวิตรอดอยู่ได้ แม้ว่่าจะได้นอนกันคืนละแค่สามสี่ชั่วโมงก็ตาม (ผมขึ้น neurosurgery ตอนเป็นนักเรียนแพทย์ 11 วัน - ไม่มีใครลาออกตอนเรียน neurosurgery แม้แต่คนเดียว)

ปัญหาอย่างหนึ่งของการเรียนชั้นคลีนิกคือเรามักจะลืมคิดไปว่าเราเป็นนักวิทยาศาสตร์ประยุกต์สาขาหนึ่ง บ่อยครั้งที่เราขึ้น ward ไปเพียงแค่ทำงาน "รูทีน" ให้เสร็จ เดินตามรอยเท้าคนอื่น ทำเหมือนที่คนอื่นทำ พูดเหมือนที่คนอื่นพูด และพยายามคิดให้ได้เหมือนกับที่คนอื่นคิด ด้วยหวังว่ามันจะทำให้เราผ่านด่านทดสอบไปพร้อมกับเพื่อนได้ แต่ปัญหาที่แท้จริงก็คือตอนสอบเรามักทำได้ไม่ดีเท่าคนอื่นทำ และในระยะยาวมันจะส่งอานิสงค์ไปถึงตอนที่เป็น extern และ intern ในลำดับต่อไป กระบวนการคิดทางวิทยาศาสตร์เป็นสิ่งสำคัญและจำเป็นที่สุดในการเรียน/ทำงานในสายงานนี้ เมื่อใดก็ตามที่เราเฉไฉออกจากกระบวนการคิดแบบวิทยาศาสตร์ เมื่อนั้นจะเกิด malpactrice และที่สุดก็คือหายนะกับทั้งตัวเองและผู้อื่น

แล้วนักวิทยาศาสตร์เขาคิดกันอย่างไร ?

คำตอบง่าย ๆ คือคิดแบบคนช่างสงสัย การสงสัยและช่างสังเกตจะนำไปสู่กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ ประกอบด้วยขั้นตอนต่อไปนี้:-

ขั้นตอนของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์

ดู Steps of the Scientific Method

โดยหลักการพื้นฐานของกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ ทุกสิ่งทุกอย่างต้องเริ่มจากปัญหาหรือข้อสงสัย (นั่นเป็นคำตอบว่าทำไมเราต้องเรียนรู้แบบ problem based หรือ patient based) จากนั้นไปค้นคว้าหาคำตอบ ไม่ว่าจะค้นคว้าจากความทรงจำของตัวเองหรือไปค้นคว้าจากแหล่งข้อมูลอ้างอิงต่าง ๆ เป็นที่แน่นอนว่าสำหรับงานสายวิทยาศาสตร์ประยุกต์ เราแทบไม่ต้องก้าวข้ามไปถึงขั้นตอนต่อไปเลยด้วยซ้ำ คำตอบแทบทั้งหมดมักจะได้จากการค้นคว้าแต่เพียงอย่างเดียวและสามารถไขความกระจ่างให้ปัญหาของผู้ป่วยที่เราีรับมาแก้ไขได้

แค่นั้นก็เป็นวิทยาศาสตร์แล้ว... ง่ายดีไหม ?

เพีงแค่ขึ้น ward หรือออก OPD พบเห็นผู้ป่วยมีปัญหาแล้วไปค้นคว้า/อ่านหนังสือเพื่อหาคำตอบก็ถือว่าได้ใช้กระบวนการคิดทางวิทยาศาสตร์แล้ว ***โปรดอย่าลืมว่าลูกศรในแผนภูมิเป็นแบบสองปลาย เมื่อค้นคว้าหาข้อมูลแล้วก็นำไปแก้ปัญหา หากไม่สามารถแก้ปัญหาได้ก็ต้องไปค้นคว้าเพิ่มเติม*** นั่นหมายถึงเราใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์เพียงสองขั้นตอนโดยที่ยังไม่ได้ข้ามไปถึงการตั้งสมมติฐานหรือสร้างทฤษฏีใหม่แต่อย่างใด

แน่นอนว่าเมื่อวุฒิภาวะ-ประสบการณ์ในการทำงานมากขึ้น เราอาจต้องก้าวไปสู่ขั้นตอนต่อไปในกระบวนการเรียนรู้นี้ แต่สำหรับปัญหาที่พบอยู่เป็นประจำในการดูแลผู้ป่วยนั้นให้คิดไว้ก่อนว่าต้องมีใครสักคนที่เคยพบเห็นและหาทางแก้ไขมาก่อนเราแล้ว สิ่งที่เราต้องทำก็ืคือหาทางแก้ปัญหานั้นให้พบและทำให้ถูกต้องอย่างเป็นวิทยาศาสตร์เท่านั้นเอง การค้นไม่พบวิธีแก้ปัญหาให้คิดไว้ก่อนว่าเรายังค้นคว้าไม่มากพอ และหากคิดทฤษฎีอะไรใหม่ ๆ ได้โดยที่ไม่เคยมีใครคิดได้มาก่อน ให้ระวังว่าเรากำลังคิดเฉไฉออกไปนอกลู่นอกทาง(หรือไม่เช่นนั้นสภาพจิตเราอาจไม่ปกติ) ทุกปัญหาที่เกิดขึ้นต้องมีคนเคยคิดหาทางแก้(ที่ถูกต้องตามหลักวิทยาศาสตร์)มาก่อนแล้วทั้งนั้น

สิ่งที่เป็นวิทยาศาสตร์ต้องพิสูจน์ได้ กระบวนการรักษา/ดูแลผู้ป่วยของเราก็เช่นกัน ต้องเป็นวิทยาศาสตร์เท่านั้น หากใครศึกษาพุทธศาสนา กาลามสูตร 10 จะช่วยนำทางท่านได้ว่ากระบวนการทางวิทยาศาสตร์มีความจำเป็นอย่างไร การอ่านและการศึกษาค้นคว้าจะทำให้เราได้เปรียบมากไม่ว่าจะอยู่ในสถานการณ์ที่เรียบง่ายหรือล่อแหลมฉุกลุหุกเพียงใด

ตัวอย่างที่ 1. extern ท่านหนึ่งเคยโทรศัพท์มา consult ผม บอกว่ามีคนไข้เก่าของผมคนหนึ่ง มาที่ ER บรรยายอาการ-ความผิดปกติและรายละเอียดมาเสร็จสรรพ ผมฟังแล้วรู้สึกว่าไม่น่าจะใช่คนไข้เก่าของผม ถามชื่อคนไข้แล้วก็ไม่รู้สึกคุ้นเคย เลยถามกลับไปว่ารู้ได้อย่างไรว่าเป็นคนไข้เก่า ? extern ท่านนั้นตอบว่าคนไข้เคยมาตรวจหลายครั้งแล้ว ตรวจกับหมอผู้ชาย เคยทำ CT brain มาแล้วสองครั้ง เลยสันนิษฐานว่าเป็นคนไข้เก่าของผม (ณ เวลานั้น OPD card เก่ายังตามมาไม่ได้) ... นี่เป็นกระบวนการคิดทางวิทยาศาสตร์หรือไม่ ?

....................

แนวคิดแบบใดที่เรานำมาใช้ ?

ในเบื้องต้น อยากให้ศึกษาแนวคิดหนึ่งที่ได้รับการพูดถึงอยู่เสมอ คือ "มีดโกนของออคแคม" (William of Ockham หรือ Occam, Hockham; ค.ศ.1288-1348)

อ่าน -- William of Ockham -- หลักการของออคแคม

หลักการนี้กล่าวไว้ว่า

"entities must not be multiplied beyond necessity"

"สรรพสิ่งต้องไม่ซับซ้อนเกินความจำเป็น"

หลักการของความไม่ซับซ้อนคืออะไร ?

...หากปรากฎการณ์(ทางวิทยาศาสตร์)หนึ่ง ๆ สามารถอธิบายได้ด้วยหลักการทางวิทยาศาสตร์หลายอย่างแล้ว มีความเป็นไปได้ว่าทฤษฏีที่เรียบง่ายกว่าจะเป็นทฤษฎีที่ถูก ยิ่งมีตัวแปรมากขึ้น มีการตั้งสมมติฐานมากขึ้น มีการอนุมานมากขึ้น โอกาสที่หลักการนั้นจะใช้อธิบายปรากฎการณ์ไ้ดุ้ถูกต้องก็จะน้อยลง-ในกรณีที่มีหลักการที่ซับซ้อนน้อยกว่า-มีัตัวแปรน้อย-มีการอนุมานน้อยนั้นสามารถอธิบายปรากฎการณ์นั้นได้อย่างถูกต้องเช่นเดียวกัน

***ย้ำว่าความสามารถในการอธิบายนั้นต้องเท่ากัน***

เพราะหากทฤษฎีที่ซับซ้อนมากกว่าสามารถอธิบายปรากฎการณ์ได้อย่างถูกต้องมากกว่า เราก็ไม่มีทางจะไปเลือกวิธีที่ซับซ้อนน้อยกว่าแต่กลับอธิบายปรากฎการณ์ได้ไม่ดีเท่าวิธีที่ซับซ้อนได้เลย

นั่นใช้อธิบายว่าทำไมในผู้ป่วย neurologic problem ที่มาด้วย neurological deficit หลายอย่างในคนคนเดียว จึงต้องพยายามหาทางอธิบายให้ได้ว่าความผิดปกติหลายชนิดที่พบนั้นสามารถอธิบายได้ด้วยทฤษฎีที่ง่ายที่สุดและครอบคลุมความผิดปกติทั้งหมดที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยให้ได้ หากไม่ได้จึงจะใช้ทฤษฎีที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ตัวแปรมากขึ้น นั่นคือเราต้องพยายามอธิบายความผิดปกติด้วย lesion เดียว หรืออธิบายด้วย pathological process เดียวก่อน ถ้าไม่สามารถอธิบายได้ จึงขยับขยายไปเป็น multiple lesion หรือ pathological process หลายกระบวนการ

ตัวอย่างที่ 2. ผู้่ป่วยรายหนึ่งมาโรงพยาบาลด้วยอาการ เห็นภาพซ้อน-หนังตาตก-หน้าชา หลังจากหนังตาตก-ตาปิดสนิทก็มองไม่เห็นภาพซ้อนอีก ตรวจร่างกายพบ Cranial nerves III, IV, V-1, V-2 และ VI (3, 4, 5-1, 5-2 และ 6) palsy ข้างเดียวกัน ผู้ป่วยรายนี้มีความผิดปกติที่ตำแหน่งใดในระบบประสาท ? (มันมีความสำคัญเหมือนกับการบอกว่าคนไข้คนหนึ่งเป็น renal failure แบบ pre-renal หรือ renal หรือ post-renal นั่นแหละ)

หากคิดตามหลักการ เหตุที่เกิดก็น่าจะอธิบายได้ด้วยหลักการที่ไม่ซับซ้อน lesion ที่ควรจะเป็นก็น่าจะอธิบายได้ด้วยความผิดปกติที่ตำแหน่งเดียวกันหรือต่อเนื่องกัน ดังภาพ

cavernous sinus-coronal view

ทฤษฎีที่ใช้อธิบายความผิดปกติอย่าง simple ที่สุดคือมี lesion ที่ cavernous sinus (ข้างเดียวกัน) ทำให้มีความผิดปกติของ cranial nerves ดังกล่าว เพราะตำแหน่งดังกล่าวเป็นที่รวมของ cranial nerve ที่มีปัญหาครบทุกเส้น ความผิดปกติที่ตำแหน่งนี้เพียงตำแหน่งเดียวจะสามารถอธิบายผลกระทบที่เกิดกับ cranial nerves ทั้งหมดได้ในทันทีโดยที่ไม่ต้องมีการอนุมานหรือเสริมด้วยสมมติฐานอื่น ๆ (จะบอกว่าเกิดความผิดปกติที่ nucleus ของ cranial nerves เหล่านี้ทั้งหมดก็ได้ แต่ต้องอธิบายให้ได้ว่าทำไมถึงเกิดกับ cranial nerves เพียงเ่ท่านี้ และมิหนำซ้ำยังเกิดข้างเดียวอีกต่างหาก ซึ่งแปลว่าต้องใช้ความซับซ้อนของทฤษฎีมากขึ้นเพื่ออธิบายให้ได้เหมือน ๆ กัน)

แล้วถ้าผมจะอธิบายโดยใช้ทฤษฎีอื่นละ ? เช่นมีความผิดปกติของ neuromuscular junction หรือ neurotransmitter จะทำได้ไหม ? ... ได้ แต่ผมต้องอธิบายเพิ่มเติมว่าทำไมถึงไม่เกิดความผิดปกติกับ cranial nerve หรือ nerve เส้นอื่น โดยอาจต้องเสริมสมมติฐานอื่นเข้าไป ซึ่งนั่นจะทำให้ทฤษฎีที่ได้ซับซ้อนมากขึ้น และแน่นอนว่าถ้าจะต้องเลือกว่าทฤษฎีไหนที่ถูกต้องหรือเหมาะสม ผมขอเลือกทฤษฏีแรก

ข้อโต้แย้งหลักการของออคแคม ดูได้ที่นี่ -- มีดโกนของออคคัม โดย อ.สมเกียรติ ตั้งกิจวานิชย์

หรือหากจะยกตัวอย่างง่าย ๆ เช่นผู้ป่วยเป็น Carcinoma of Breast, Lung แล้วมีความผิดปกติของ CNS หลาย ๆ อย่าง อาจมีทั้ง weakness, numbness, ataxia, cranian nerves involvement, ... สิ่งหนึ่งที่ต้องคิดไว้เสมอคือความเป็นไปได้สำหรับ multiple metastasis ซึ่งในบางกรณีอาจไม่สามารถอธิบาย neurodeficit lesion เดียวได้(อธิบายอย่างง่ายไม่ได้นั่นเอง)

....................

"หัวกลวง" ขึ้น ward จะรอดไหม ?

ไม่ว่าจบไปแล้วจะไปเรียนต่อบริหาร ฯ ไปเป็นศิลปินสังกัดค่ายยักษ์ใหญ่ ไปเรียนต่อ ไปรับใช้สังคม ไปพิทักษ์โลก ฯลฯ ทุกคนต้องผ่านไปให้ได้ทีละ ward ไม่มี pass ชั้น ไม่มีจบเร็วกว่าคนอื่น(ยกเว้นจบเห่) ...วิชาพญามารในการเอาตัวรอดบน ward (ส่วนใหญ่) สำหรับคนเรียนไม่เก่ง อันดับแรกคือต้องขึ้น ward ให้ครบ อยู่ในสถานที่ที่ควรอยู่ เสนอหน้าให้ตรงเวลา ทำตามที่เพื่อนทำ พูดให้เหมือนที่คนอื่นพูด คิดให้เหมือนคนอื่น ๆ และที่สุดก็ฝากความหวังไว้ว่าตอนสอบนั้นคะแนนคงไม่เลวร้ายเกินไปนัก นั่นเพียงพอแล้วสำหรับการลากสังขารให้ผ่านไปทีละ ward ได้

ไม่มียกเว้น แม้ว่าจะไม่ชอบ ward ไหนแม้แต่ ward เดียวก็ยกเว้นไม่ได้

ไม่มีแบบแผนตายตัวสำหรับการ "ขึ้น ward" ว่าจะทำอย่างไรให้ทำได้ดีหรือพลาดน้อย สิ่งที่ผมเคยได้รับการสั่งสอนมาและจะนำมาเผยแพร่ต่อไปนี้อย่างน้อยสามารถรับประกันได้ว่าจะทำให้ดูแลผู้ป่วยทางระบบประสาทได้ง่ายขึ้นในระดับหนึ่ง ส่วนจะทำได้ดีหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นที่ขึ้นกับแต่ละบุคคลไป

วิธีนี้ขอเรียกเป็น 5(+1)B: เดิมมี 5B แต่เพิ่ม B ตัวที่ 6 ขึ้นมาทีหลังเพื่อให้สมบูรณ์มากขึ้น

ไล่เรียงไปตามลำดับดังนี้: Brain, Breathing, Bowel, Bladder, Bed sore และ Bed side

1. Brain; เป็นเรื่องปฏิเสธไม่ได้ว่าเวลาดูแลผู้ป่วย neurological problem สิ่งที่ต้องดูและประเมินแทบทุกครั้งที่ต้องไปดูผู้ป่วยคือการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท