Embedded Files
เคยตั้งคำถามกับตัวเองหรือไม่ว่า mild head injury รายใดควรจะได้รับการดูแลเป็นพิเศษ จำเป็นต้องสังเกตอาการไหม-เมื่อใดจะต้องส่ง CT brain คนเมาพูดคุยไม่รู้เรื่องและมี head injury ต้อง CT brain ทันทีเลยหรือไม่ ... ???
คำถามเหล่านี้จนถึงปัจจุบันมีคำตอบที่ชัดเจนกว่าก่อนนี้บ้าง (แน่นอนว่าในความเป็นจริงสำหรับโรคภัยไข้เจ็บทั้งหลาย ทุกโรคและทุกความผิดปกติล้วนกระจ่างขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป แต่จะเร็ว-ช้า มาก-น้อย แค่ไหนขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ)
คำถามเมื่อพบผู้ป่วย head injury ที่ต้องตอบตัวเองให้ได้ 3 ข้อคือ:-
1. เป็นอะไร (diagnosis ว่าเป็นอะไร) ?
2. มีความเสี่ยงอย่างไรบ้าง ?
3. จะทำอย่างไรกับผู้ป่วยรายนี้ ?
(อย่าลืมคำถามข้อที่ 0. ให้คิดไว้เสมอว่าคนที่มาด้วยการบาดเจ็บนั้นเป็น multiple injury ก่อนเสมอทุกรายไป จนกว่าจะตัดสินได้ว่ามี/ไม่มีการบาดเจ็บที่อวัยวะอื่น)
..........
1. ผู้ป่วยรายที่กำลังรักษาอยู่นี้เป็นอะไร ? สำหรับ mild head injury นั้น Glasgow coma scale score เป็นตัวตัดสิน
หากมองโดยรวม ผู้ป่วยที่มี GCS 13-15 จัดเป็น mild head injury ซึ่ง "รู้กันอยู่แล้ว" แต่เพียงเท่านี้เพียงพอหรือไม่ ? มีการศึกษาที่แยกผู้ป่วยตาม GCS ออกเป็น 3 กลุ่มตามคะแนน พบว่า...
ผู้ป่วยที่มี Mild head injury GCS 13-15 และมีประวัติหมดสติหรือจำเหตุการณ์ไม่ได้นั้น 18% พบความผิดปกติ เมื่อทำ CT Scan และ 5% ต้องได้รับการผ่าตัด
แต่หากแยกมาดูเฉพาะผู้ป่วยที่มี GCS 13 เพียงค่าเดียว จะพบว่ามีความผิดปกติจาก CT Scan 40% และต้องผ่าตัด 10%
(ขออภัย จำไม่ได้ว่ามีนัยสำคัญทางสถิติหรือไม่ หากต้องการทราบสามารถไปค้นเพิ่มเติมได้)
Stein SC, Ross SE. The value of computed tomographic scans in patinets with low-risk head injuries. Neurosurgery 1990; Apr 26(4): 638-40
แปลว่ากลุ่ม GCS 13 ที่จัดเข้า mild hiad injury นั้นไม่เป็นเช่นนั้นเสมอไป (โอกาสพบความผิดปกติมากขึ้น/ความเสี่ยงมากขึ้น)
ดังนั้นจึงอย่าแปลกใจหากไปอ่าน journal แล้วพบว่าหลาย ๆ การศึกษานั้นแยก GCS 13 ไปเข้ากับกลุ่ม moderate head injury
อีกประเด็นหนึ่งคือ GCS 15 ไม่ได้หมายความว่า "ตรวจร่างกายปกติ" เสมอไป... มีได้ตั้งแต่นอนมาก ปลุกตื่นยาก ถามตอบช้า ไปจนถึง hemiplegia แปลว่า mild head injury นั้นมีความเสี่ยงที่ซ่อนเร้นอยู่ และที่เราต้องหาคำตอบให้ได้ก็คือ คนเจ็บกลุ่มไหนที่มีความเสี่ยงมากกว่าคนอื่น ๆ ? นั่นนำไปสู่คำถามที่สอง...
..........
2. เสี่ยงอย่างไร ? ถ้าจะตอบแบบยียวนก็คงได้ว่า ทำ CT brain มากก็พบความผิดปกติมาก ทำน้อย-พบน้อย แต่ถ้าดูให้ละเอียดจะพบว่าความผิดปกติใน CT brain นั้นมีได้ตั้งแต่ "อะไร" ที่ไม่ต้องรักษาเพิ่มเติมเป็นพิเศษ ไปจนถึง "อะไร" ที่ถ้าไม่รีบรักษาให้ทันท่วงที ก็อาจทำให้เกิด morbid-mortal. ได้
ยกตัวเลขแบบง่าย ๆ ให้ดู
ความผิดปกติที่พบจาก CT brain ใน mild head injury
Contusion 55%, Epidural hematoma 17%, Subdural hematoma 15% และ brain edema 15% ที่เหลือลดหลั่นกันไป
Miranda Voss, John D Knottenbelt, Margaret M Paden: Cape town South Africa. Patients Who Reattend After Head Injury: a High Risk Group. BMJ 1995; 311: 1395-1398
แปลว่าถ้าไม่ได้รับการจัดการที่ดี หลายรายมีความเสี่ยง และหลายรายเสี่ยงสูง...
ก่อนจะไปถึงข้อ 3. ดู parameter ตัวหนึ่งที่พอจะบอกความเสี่ยงของคนเจ็บแต่ละคนได้ นั่นคือประวัติสลบ
Mild head injury จะพบพบความผิดปกติใน CT Brain ประมาณ 3.3-22%
แต่ถ้าดูเฉพาะรายที่มีประวัติหมดสติ จะพบว่ามีความผิดปกติใน CT Brain 13-18%
Stein SC, Ross SE; Mild head injury: a plea for routine early CT scanning. J Trauma 1992;33:11-13
Stein SC, Ross SE. The value of computed tomographic scans in patinets with low-risk head injuries. Neurosurgery 1990; Apr 26(4): 638-40
สอง series นี้ถ้าสนใจก็ลองไปอ่านดูให้ดี ผมยกตัวอย่างอาจ bias ไปบ้าง...
อีก parameter หนึ่งที่ทุกวันนี้ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ นั่นก็คือการมี skull fracture ลองดู paper ที่ยกตัวอย่างมาให้ดูแล้วมองหาความสำคัญ
ความสัมพันธ์ระหว่างการมี skull fracture กับการเกิด intracranial lesion (500 ราย)
30% linear fracture without intracranial lesion
13% depressed fracture without intracranial lesion
18% linear fracture and intracranial lesion
9% depressed fracture and intracranial lesion
27% intracranial lesion without skull fracture
M Sunay yavuz, Mahmut Asirdizer, Gursel Cetin, Yasemin Gunay Balci, Muzaffer Altinkok; The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 2003 ;24:339-345
มีทั้งที่เป็น depressed fracture แต่ "ไม่มีอะไรในหัว" ไปจนถึงกะโหลกไม่แตก แต่ "มีอะไรน่าสนใจในหัว" แถมตัวเลขยังชวนให้คนอ่านสงสัยว่าจะเอาเป็นที่พึ่งดีหรือเปล่า ?
..........
3. ข้อสำคัญ... จะทำอย่างไร ? ถึงตรงนี้เหมือนเดินมาเจอทางแยก มีสามทางให้แยกเดิน จะให้กลับบ้านไปดูอาการที่บ้าน จะดูอาการที่โรงพยาบาล หรือจะ investigate; CT brain (อ่าน paper จากแถวสแกนดิเนเวีย มีอีกทางให้เลือกคือถ้า CT ปกติจะให้กลับบ้าน บอกให้รู้เป็นแนวทางว่ามีความเป็นไปได้สำหรับทางเลือกที่สี่)
เอาไงดี ?
ลองหาวิจัยที่มีการรวบรวม paremeter ที่จะบอกว่าคนกลุ่มนี้ไหนโอกาสเกิดความผิดปกติ ก็จะพบได้ว่ามีปัจจัยสำคัญบางตัวที่สามารถใช้เป็นแนวทางได้หลายการวิจัย
ตัวอย่าง...paper นี้บอกว่า
มีเลือดออกจากปากหรือจมูก และมีกะโหลกศีรษะแตก
สัมพันธ์กับความผิดปกติใน CT Brain
Nar Nik Hisamuddin, H.C. Chan. European Journal of Emergency Medicine2005;12:496
อีก paper หนึ่งบอกว่า...
ปวดศีรษะมาก คลื่นไส้ อาเจียน depressed skull fracture
ถ้าไม่มีอาการเหล่านี้ พบ CT ผิดปกติ 3.7% ไม่มีรายใดต้องผ่าตัด
ถ้ามี จะพบ CT ผิดปกติ 11% ทุกรายที่ต้องผ่าตัดอยู่ในกลุ่มนี้
(จำไม่ได้แล้วเหมือนกันว่ามีตัวใดตัวหนึ่งหรือทุกตัว แต่รู้สึกว่าน่าจะมี parameter ตัวใดตัวหนึ่งเป็นอย่างน้อย)
Miller EC., Holmes JF., Derlet RW. Utilizing Clinical Factors to reduce Head CT Scan Ordering for Minor Head Trauma Patients. J Emerg Med. 1997;15 (4): 453-7
เอาอีกสักอัน
ปวดศีรษะ อาเจียน อายุมากกว่าหกสิบปี ดื่มสุรา จำเหตุการณ์ไม่ได้ ชัก มีการบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้า
พบความผิดปกติใน CT Brain 6.9%
Micelle J. Haydel, Charles A. Preston, Trevor J. Mills, Samuel Luber, Erick Blaudeau, Perer M.C. Deblieux. Indication for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000; 343:100-105
คงพอเห็นแนวโน้มได้ว่ากลุ่มไหนมีแนวโน้มของความผิดปกติบ้าง !
ลองจัดกลุ่มคร่าว ๆ ได้สามกลุ่ม กลุ่มแรกคือกลุ่มที่กลไกการบาดเจ็บรุนแรง มี fracture skull หรือมี fracture base of skull กลุ่มที่สองมี "อาการ" ของ increased ICP คือมีคลื่นไส้-อาเจียน (ไม่นับซึมลงหรือ conscious ไม่ดี เพราะ paper เหล่านี้ศึกษาใน mild head injury) และอีกกลุ่มคือผู้สูงอายุ
จากนั้น ลองมาดู 2 paper สำคัญที่พอจะนำไปประมวลเป็นแนวทางในการวินิจฉัยความเสี่ยงในคนเจ็บ mild head injury รายละเอียดมีดังนี้;-
1. New Orleans criteria
Hydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury.
N Engl J Med 2000; 343: 100-5
คัดเฉพาะผู้ที่มี GCS 15 + มีประวัติสลบ เอามาหาความเสี่ยงต่อการมี CT brain ผิดปกติ
พบว่าคนที่มีอาการต่อไปนี้ข้อใดข้อหนึ่งมีความเสี่ยงต่อการมีความผิดปกติจาก CT
-ปวดศีรษะ
-อาเจียน
-อายุึมากกว่า 60 ปี
-ใช้สารเสพติดหรือดื่มสุรา
-จำเหตุการณ์ไม่ได้
-มีการบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าให้เห็น
-มีอาการชักหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
จากที่เห็น ก็ได้ parameter ที่คล้าย ๆ กับ paper ที่ดูมาก่อนหน้านี้ ตัว paper เองน่าสนใจตรงที่ตอบคำถามถึงความเสี่ยงของคนที่มี GCS 15 ที่ปกติมักจะได้รับการรักษาโดย observation แต่เมื่อได้เครื่องมือนี้มา น่าจะทำให้การคัดเลือกคนเจ็บไปทำ CT brain หรือเลือก observe ทำได้สะดวกขึ้น
อีก paper หนึ่งคือ...
2. Canadian CT Head Rule
Ian G Stiell, George A Wells, Katherine Vandemheen, et. al. The Canadian CT Head Rule for Patients with Minor Head Injury, The Lancet. 2001;357:1391-6
ทำเพื่อพัฒนา clinical criteria เพื่อช่วยตัดสินใจส่ง CT อย่างเหมาะสม แต่ทำต่างจาก New Orleans criteria ตรงที่ paper นี้เลือกคนเจ็บที่มี GCS 13-15
ได้ criteria สำหรับตัดสินใจส่งตรวจโดย CT คือ
High risk (มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องได้รับการผ่าตัด)
1. GCS น้อยกว่า 15 หลังสังเกตอาการ 2 ชั่วโมง
2. สงสัย open หรือ depressed skull fracture
3. มีอาการของ fracture base of skull
4. อาเจียนอย่างน้อยสองครั้ง
5. อายุตั้งแต่หกสิบปีขึ้นไป
Medium risk (มีโอกาสพบความผิดปกติในกะโหลกแต่ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดต่ำ)
6. จำเหตุการณ์ก่อนเกิดอุบัติเหตุไม่ได้นานกว่า 30 นาที
7. กลไกการบาดเจ็บรุนแรง: เดินถนน-รถชน กระเด็นจากรถ ตกจากที่สูงเกิน 3 ฟุต
พบความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งในเจ็ดข้อ แนะนำให้ทำ CT Brain
สำหรับคนเมา แนะนำว่า กลุ่มคนเจ็บดื่มสุรานั้นสามารถทำให้มี GCS 13-14 ได้ ไม่จำเป็นต้องทำ CT Brain ทันที หากสังเกตอาการ 2 ชั่วโมงแล้วยังไม่ดีขึ้น ให้ทำ CT Brain
ลองเอา 2 papers มาเทียบกันดูดีไหม ?? ในเมื่อมี paremeter บางตัวตรงกัน ? ปรากฎว่าเลือกได้เฉพาะผู้ที่มี GCS 15 เพราะเหตุผลที่ตรงไปตรงมาคือ New Orleans criteria นั้นเลือกเฉพาะคนเจ็บที่มี GCS 15 จะไปหาคนเจ็บที่มี GCS 13-14 ใน New Orleans criteria ไม่ได้
พบว่ามีความไว 100% ทั้งสองกลุ่ม โดยกลุ่ม Canadian CT head rule มีความจำเพาะมากกว่า สามารถลดการส่ง CT โดยไม่จำเป็นได้มากกว่า
เมื่อ แยกดูเฉพาะคนเจ็บที่มี GCS 13-15 (นั่นคือดูเฉพาะ Canadian CT head rule อย่างเดียว) พบว่า Canadian CT head rule ยังมีความไว 100%
Stiell IG, Clement Cm, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1511-8
แต่ถึงอย่างไรก็ต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง !!!
1. ไม่มีการทดสอบใดที่ใช้ได้กับผู้บาดเจ็บทุกกลุ่ม-ทุกคน
2. Canadian CT head rule ใช้ไม่ได้กับผู้มีอาการชัก
3. ทั้ง Canadian & New Orleans ไม่สามารถใช้ได้ในผู้กิน anticoagulant ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงกว่าคนปกติ
4. คนที่ที่ไม่มีประวัติหมดสติก็อาจมีปัญหาได้ (มีรายงานสูงถึง 30% ของผู้ที่ไม่มี loss of conscious แต่ต้องได้รับการรักษา)
Smits M, Dippel DW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR, et al. External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury. JAMA 2005;294:1519-25
ถึงตรงนี้ ถ้าอ่านอย่างพินิจพิจารณาก็คงจะได้แนวทางคร่าว ๆ ไว้แบ่งคนเจ็บ mild head injury เป็นกลุ่มย่อยที่มีความเสี่ยงต่างกันได้บ้างแล้ว คำถามต่อมาก็คือ มีรายไหนบ้างไหมที่สามารถ discharge จาก ER ได้อย่างปลอดภัย ?
ถ้าจะตอบแบบรวบรัดก็จะได้ว่า กลุ่มที่ไม่มีความเสี่ยงดังกล่าวมาแล้วข้างต้น (นั่นคืออาการดีกว่าที่กล่าวมาข้างต้น) และบวกปัจจัยอื่น ๆ อีกบางประการ
พอจะสรุปออกมาได้ว่า...
คนเจ็บจะต้องมี;-
GCS 15, conscious ดี (ลองถามตัวเองว่ามีบ้างไหมที่ GCS 15 แต่ conscious ไม่ดี ?)
ไม่มี focal neurological deficit
ไม่มีอาการเมาสุราหรือประวัติดื่มสุราในระยะเวลาที่เหมาะสมพอจะทำให้มีอาการเมาได้
ไม่มีคลื่นไส้-อาเจียน
ไม่มีอาการปวดศีรษะ
ไม่มี Loss of conscious
ไม่มี Amnesia
ไม่มีข้อบ่งชี้ที่ต้องสังเกตอาการหรือทำ CT Scan
บาดเจ็บไม่รุนแรง
สิ่งแวดล้อมเหมาะสม เช่น;- สามารถสังเกตอาการที่บ้านได้ การเดินทางสะดวก มีคนดูแล ฯ
ปัญหาก็คือต้องมีทุกข้ออยู่ด้วยกัน เว้นข้อใดข้อหนึ่งก็แสดงว่ามีความเสี่ยงมากขึ้นตามอัตราส่วน !
ที่ต้องระวังอีกอย่างหนึ่งก็คือต้องระลึกไว้เสมอว่าคนเจ็บ ไม่ว่าจะ injury รุนแรงขนาดไหนก็ตาม ล้วนเป็น dynamic injury การบาดเจ็บรุนแรงอาจซ่อนเร้นอยู่และมีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา สิ่งสำคัญคือต้องมีการ re-evaluate คนเจ็บเป็นระยะ
ตัวอย่างที่เหมือนจะเน้นให้ระวังคือ paper นี้ที่บอกว่าการทำ CT brain เร็วไม่ได้หมายความถึงการรักษาคนเจ็บได้อย่างทันท่วงทีเสมอไป
Review literature 1996-2003 ในกรณีีที่ทำ CT brain ในช่วงระหว่าง30 นาที ถึง 4 ชั่วโมง หลังได้รับบาดเจ็บ
รายงานผู้บาดเจ็บ 3 ราย จากรายงาน 821 ฉบับพบว่า CT ครั้งหลังผิดปกติ ในขณะที่ CT ครั้งแรกปกติดี (ทั้งสามรายต้องผ่าตัด และมีหนึ่งรายเสียชีวิต)
ใน paper สรุปว่า “Significant Complications are very rare…” แต่ในสถานการณ์เช่นปัจจุบัน ความเสี่ยงเหล่านี้อาจไม่สามารถยอมรับได้ !
J-L af Geijerstam, M britton: Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission: Emerg Med J 2005 ;22:103-107
..........
ลองดูตัวอย่างคนเจ็บ
ประวัติ
ตรวจร่างกาย
คำถาม:
จะมี management อย่างไรในคนเจ็บรายนี้ ?
มี evidence based study อะำไรที่จะนำมาสนับสนุนแนวทาง management ในคนเจ็บรายนี้บ้าง ?
เลื่อนลงเพื่อดูเฉลย...
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
เฉลย
1. New Orleans criteria
-ปวดศีรษะ
-อาเจียน
-อายุึมากกว่า 60 ปี
-ใช้สารเสพติดหรือดื่มสุรา
-จำเหตุการณ์ไม่ได้
-มีการบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าให้เห็น
-มีอาการชักหลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
2. Canadian CT Head Rule
-GCS น้อยกว่า 15 หลังสังเกตอาการ 2 ชั่วโมง
-สงสัย open หรือ depressed skull fracture
-มีอาการของ fracture base of skull
-อาเจียนอย่างน้อยสองครั้ง
-อายุตั้งแต่หกสิบปีขึ้นไป
-กลไกการบาดเจ็บรุนแรง: เดินถนน-รถชน กระเด็นจากรถ ตกจากที่สูงเกิน 3 ฟุต
ในคนเจ็บรายนี้ ไม่ว่าจะดูจาก criteria ไหนก็จะพบว่ามีความเสี่ยงต่อการมีความผิดปกติใน CT brain ทั้งสิ้น
ท้ายที่สุดคนเจ็บถูกส่งไปทำ CT brain พบความผิดปกติเป็น right fronto-temporal intracerebral hemorrhage, subarachnoid hemorrhage
Diagnosis; Traumatic intracerebral and subarachnoid hemorrhage.
..........
ตั้งคำถามให้ไปลองคิดดู...
Criteria เหล่านี้ มี sensitivity และ specificity สูงมากน้อยเพียงใด ?
นำไปใช้จริงในทางปฏิบัติได้ดีหรือไ่ม่ คาดว่าจะเกิดปัญหาอะไรหากใช้ criteria เหล่านี้ ???
..........
ขอให้สนุกกับการเรียน
Page updated
Google Sites
Report abuse