這份紀錄請報告心理師一方面幫忙整理督導的討論內容，也同時提供回饋有助於後續督導的進行。感謝您的辛苦與幫忙！
報告心理師：___________________ 督導日期：_________________
1. 摘要本次督導討論和建議的重點。
2. 針對您所提出的督導議題或治療困難，您認為可行的建議有那些？
3. 在您預期之外，新的學習與收穫有什麼？
4. 您的學習目標，在這次督導後，有那些？是維持原來的，還是有所改變？
5. 依據上述，您預計執行什麼？計畫去做什麼？換句話說，您帶走的而且有決心去執行的是什麼？
6. 這次督導與您的預期相同或不同嗎？請說明。