version papier

 E-mail : etanglafleur@gmail.com - Gsm : 0475 722280 - 

Fiche d’inscription - N° affiliation : 20..../……..

Je, soussigné(e), (nom) ………………………………………........ (prénom)…………….……..……….

Domicilié(e) (rue) ……………………………………………………………………………. N° …….…….

(code postal) ……………..(localité)………………………………………………………………….…..

TEL. : ……………………………….

E-MAIL : ………………………………………………………....

Souhaite adhérer à l’ASBL « Les étangs La Fleur » en qualité de membre : 

Adhérent (pêcheur)

70 € Adulte

40 € Etudiant à partir de 16 ans

40 € Handicapé (reconnu par le Ministère de la Santé Publique))

110 € pour le ménage *

* Nom et prénom 2ème personne du ménage : ………………………………………………………

Gratuit pour les – de 16 ans accompagnés d’un membre adhérent.

Souhaite adhérer à l’ASBL « Les étangs La Fleur » en qualité de membre : 

Sympathisant 6 €

Je verse la cotisation annuelle d’un montant de …………. €

auprès du trésorier ou sur le compte n° BE80 6528 2116 2777 

Le signataire atteste avoir pris connaissance du règlement d’ordre intérieur et en accepte

les conditions. 

Fait à …………………… le …………………….

Signature,

Pour les Mineurs d’âge : Nom et Prénom du responsable : ………………………………………

Signature,