Kuolevan potilaan lääkehoito

Potilaslain mukaan potilaalla on oikeus saada hyvää hoitoa, ja häntä on kohdeltava hyvin. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan oikeudet ovat voimassa myös elämän loppuvaiheessa, samoin kuin potilaan oikeus arvokkaaseen kuolemaan.

Hengenahdistus on oireena valitettavan yleinen

Hengenahdistus on potilaille pelottava ja valitettavan yleinen oire. Saattopotilaiden ongelmina on usein nestekertymä pleurassa tai vatsaontelossa, kakeksiasta seurannut hengityslihasheikkous ja vaikea anemisoituminen. Hengenahdistus koskettaa lähes kaikkia kuolevia potilaita. Hapen annon merkitystä saattopotilaille on kyseenalaistettu. On todennäköistä, että rutiinisti annettuna hapesta ei useassa tapauksessa ole hyötyä hengenahdistukseen. Hapen anto voi myös pahentaa potilaan hengenahdistusta, jos potilas kärsii hyperventilaatiosta.

Rasitushengenahdistuksen lievittämiseksi potilaalle annettava hapen määrä on 1–3 l/minuutissa. Yleensä hengenahdistus tässä potilasryhmässä on ajoittaista ja hapen intermittoiva anto on suositeltavaa. Happea voidaan antaa kostuttamatta. Saattopotilailla ei ole tarpeen mitata happisaturaatiota vaan hoidon tuloksellisuus pohjaa potilaan kokemaan oirehelpotukseen.

Myös Käypä hoito -suosituksessa todettiin opioidien käytön ilmeisesti vähentävän hengenahdistusta parantumattomasti sairaiden potilaiden hoidossa

Kipu on vain yksi monista kärsimyksistä

Vaikka kipu on vain yksi kuolevan potilaan monista kärsimyksistä, se ei suinkaan ole vähämerkityksinen. Kipu on paitsi vaikeaksi koettu myös hyvin yleinen oire. Vaikutusten seurauksena potilaan väsymys, unihäiriöt, vetäytyvyys ja mielialahäiriöt lisääntyvät. Piinaava kipu ja siihen liittyvät stressitekijät lisäävät potilaan kärsimystä ja toivottomuutta.

Kuolevan potilaan kivun hoitoon liittyy runsaasti erilaisia myyttejä ja esteitä. Hoitohenkilökunnalla on edelleen ylenmääräisiä pelkoja voimakkaiden kipulääkkeiden aiheuttamasta riippuvuudesta, toleranssista ja sivuvaikutuksista sekä lääkkeiden väärinkäytöstä. Dahlin tutkimuksen mukaan potilaiden subjektiivista kipuelämystä ei arvioida eikä ainakaan uskota, ja kivun patofysiologian tuntemus on vähäistä. Kipulääkitystä aloitettaessa on potilaan kokeman turvallisuuden tunteenkin kannalta tärkeää että käytössä on riittävästi lisälääkitystä, kunnes oikea, kivut pois pitävä, säännöllinen lääkitys löytyy. Vahvoilla kipulääkkeillä on usein hankaliakin sivuvaikutuksia. Käyttämällä tulehduskipulääkkeitä samanaikaisesti voidaan tarvittavan opioidin määrää vähentää. Arviolta noin puolet tai kaksi kolmasosaa edennyttä syöpää sairastavista kärsii läpilyöntikivuista.

Valviran sivuilta löytyy ratkaisulyhennelmä jossa omainen kanteli 91-vuotiaan Alzheimerin tautia sairastaneen vanhuksen puutteellisesta kivunhoidosta eräässä palvelukeskuksessa. Selvityksissä myönnettiin kipulääkityksessä tapahtuneen arviointivirheitä ja potilasasiakirjamerkintöjen olleen puutteellisia kivun havainnoinnin suhteen.

Psyykkiset oireet syntyvät reaktiona tautiin tai hoitoon

Kuolemaa lähestyvä potilas saattaa kärsiä monenlaisista joko psykologisista tai orgaanista alkuperää olevista ajatustoiminnan ja tunne-elämän häiriöistä. Osa oireista on väliaikaisia kriisireaktioita, osa tautiin liittyviä elimellisiä muutoksia ja osa pitkäaikaisempaa psyykkistä kärsimystä aiheuttavia oireita.

Psyykkisten oireiden hoidon tulisi perustua potilaan kuulemiseen ja hänen tarpeidensa huomioon ottamiseen. Kuolevalla ihmisellä on myös tavanomaista enemmän reaktiivisia pelkoja ja ahdistusta. Usein potilaan ajatushäiriöiden takana saattopotilaalla on useammin delirium kuin psykoosi.

Lääkkeiden käytössä huomio yhteisvaikutuksiin

Kuolevilla potilailla on muutoksia farmakokinetiikassa. Imeytyminen saattaa muuttua esimerkiksi suoliresektion seurauksena. Kun vaihdetaan suun kautta otettu opioidi parenteraaliseksi huomioon ottamatta vähentynyttä imeytymispintaa, saattaa opioidipitoisuus nousta huomattavasti. Saattohoitopotilaiden kakektisuus (riutuneisuus) ja alhainen albumiinitaso vaikuttaa myös jossain määrin lääkeaineiden sitoutumiseen. Käytettäessä fentanyyli- laastaria voi ihonalaisen rasvan määrän voimakas väheneminen vaikuttaa imeytymisen.

Maksan ja munuaisten toiminnan vajavuudet vaikuttavat lääkeainemetaboliaan. Kudosmuutoksilla on vaikutusta myös siihen, miten lääkeaine vaikuttaa kohde-elimeen tai sitoutuu reseptoriin. Etenkin vanhojen ja yleiskunnoltaan heikkojen saattohoitopotilaiden kohdalla keskushermostovaikutukset voivat olla ongelmallisia.

Palliatiivinen sedaatio ja sietämätön kärsimys

Sedaatiolla tarkoitetaan tarkoituksellista potilaan tietoisuuden alentamista lääkkeellisin keinoin. Potilaalla, joka sedatoidaan, on sietämättömiä ja tavanomaisiin hoitokeinoihin reagoimattomia kärsimyksiä. Sedaation tarkoitus on saada potilaan oireet hallintaan, ei tuottaa potilaan kuolemaa. Tarkoituksena on lievitys, ja sen tulee olla suhteessa koettuun kärsimykseen. Potilas saatetaan niin syvään tiedottomuuden tilaan, kuin on tarpeellista.

Kuolevalle syöpäpotilaalle tärkein kärsimyksen lähde on, mitä hänen henkilökohtaiselle elämälleen tapahtuu. Ei se, kuinka tauti etenee.

Tekstin kirjoittaja(t):

• • Päivi Lapveteläinen, Luksia, Länsi-Uudenmaan aikuisopisto, Lohja

  • Anneli Virkkunen, Luksia, Länsi-Uudenmaan aikuisopisto, Lohja

Lähteet

• • Juha Hänninen: Onnistunut oirehoito on saattohoidon edellytys, Sairaanhoitaja-lehti 9/2008

  • Käypä hoito: Kuolevan potilaan oireiden hoito

  • Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6: Hyvä saattohoito Suomessa

Saattohoitosuositusten tarkoituksena on turvata hyvä saattohoito jokaisen kuolevan ihmisen oikeutena. Saattohoito tarkoittaa hoitoa ja tukea sairauden viime vaiheissa, ennen kuolemaa ja sen jälkeen. Keskeistä on ihmisen oireiden ja kärsimyksen lievitys. Hoidon lähtökohtana on potilaan etenevä parantumaton sairaus, johon ei ole tarjolla ennustetta parantavaan hoitoon tai potilas on kieltäytynyt siitä, ja jäljellä olevan eliniän arvioidaan olevan lyhyt. Saattohoito ei riipu potilaan diagnoosista.Kuva: Flickr/Soumyadeep PaulVanhuksella on oikeus saada hoitotarpeensa vaatimaa, kokonaisvaltaista ja elämänarvojensa mukaista saattohoitoa. Iäkkäät ihmiset, jotka eivät sairasta syöpää vaan jotain muuta kroonista sairautta, jäävät usein palliatiivisen hoidon ulkopuolelle. Muistisairautta sairastavan ihmisen elämän loppuvaiheen päätöksenteko voi olla vaikeaa, jos hänen oma mielipiteensä ei ole etukäteen tiedossa. Siksi on tärkeää kuulla muistisairaan vanhuksen toiveita silloin, kun hän niitä kykenee ilmaisemaan, ja kunnioittaa hänen hoitotahtoaan.

• • Käypä hoito -suosituksessa Kuolevan potilaan oireiden hoito käsitellään sekä kuolemaan johtavia sairauksia että oireita lievittäviä hoitomuotoja. Suosituksesta löytyy myös uusin lääketieteellinen tieto lääkehoidon toteuttamiseen saattohoitovaiheessa.

  • Terveyskirjaston artikkelissa: Kuolevan potilaan oireiden hoito käsitellään kattavasti elämän loppuvaiheeseen liittyviä ongelmia ja niiden hoitomuotoja.

Saattohoitopotilaan oireenmukainen hoito

Juha Hänninen: Onnistunut oirehoito on saattohoidon edellytys, Sairaanhoitaja-lehti 9/2008, otteita artikkelista:

Saattohoidon tavoitteena on potilaan elämänlaadun tai hyvinvoinnin lisääminen. Saattohoidossa olevat potilaat kärsivät usein monista samanaikaisista oireista. Oireiden moninaisuuteen ja esiintyvyyteen vaikuttaa taudin luonne, potilaskohtaiset tekijät, ympäristö sekä annetut hoidot. Useimmin esiintyviä fyysisiä oireita ovat kipu ja hengenahdistus.

Oireet muuttuvat ajan myötä. Ne oireet jotka saattoivat vaivata diagnoosihetkellä, eivät välttämättä häiritse potilasta kuoleman lähestyessä. Merkittävin muutos oli kivun väheneminen ja sekavuuden lisääntyminen. Kivun ja pahoinvoinnin vähenemiseen kuolemaa edeltävinä vuorokausina vaikuttaa potilaan ravinnon ja nesteiden oton vähyys tai olemattomuus. Yksittäinen oire, joka tulkitaan merkiksi lähestyvästä kuolemasta, on vaikeampi kuin sama oire liittyneenä hyvänlaatuiseen elinmuutokseen. Potilas voi vailla fyysisiä tai psyykkisiä oireita kärsiä elämän merkityksettömyydestä tai itsemääräämisoikeuden ja -mahdollisuuksien puuttumisesta.

Väsymysoireyhtymä on yleistynyttä heikkoutta

Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan yleistynyttä heikkoutta, johon liittyy voiman puutteen lisäksi lihasten nopea väsyminen sekä alentunut kyky älyllisiin ponnistuksiin. Usein mukana on myös jonkinasteinen apaattisuus. Leimaa antavaa on se että potilas kokee muutokset epämiellyttävinä. Väsymys ei ole normaalin rasituksen jälkeisen raukeuden kaltaista vaan ahdistavaa ja masentavaa. Väsymys on subjektiivinen oire, jonka havaitseminen ja arvioiminen on mahdollista vain, jos potilas tuo sen esiin. Nopeasti syntynyt merkittävä anemisoituminen (Hb alle 70) tosin aiheuttaa sekä hengenahdistusta että väsymystä. Hyvin usein potilaan väsymyksen taustalla on epäsuhta lääkityksen ja koettujen oireiden välillä. Saattaa olla että kipu on arvioitu väärin tai siinä on tapahtunut muutoksia ja opioidiannos on siten liian suuri. Opioidit saattavat aiheuttaa tokkuraisuutta päiväsaikaan ja johtaa väsymyksen ja voimattomuuden tunteeseen. Tokkuraisuus päivällä voi myös häiritä yöunta ja aiheuttaa vaihtelevaa tokkuraa ja väsymystä päivällä. Myös liian pieni kipulääkitys voi johtaa unettomuuteen kivuliaisuuden vuoksi.

Myös psyykkisten oireiden hoitoon käytetyt neuroleptit, uni- ja rauhoittavat lääkkeet saattavat aiheuttaa väsymystä. Väsymyksen hoitoon käytetyt steroidit voivat lisätä lihasväsymystä. Steroidit saattavat aiheuttaa myös neuropsykiatrisia komplikaatioita (masennus, delirium) ja hyperglykemiaa, jotka puolestaan pahentavat koettua väsymyksen tunnetta (Jenkins ja Bruera 2004). Neuropaattisen kivun hoitoon käytettävät trisykliset antidepressantit ja karbamatsepiini kuuluvat myös väsyttäviin lääkkeisiin.

Väsymyksen hoidossa lääkkeellisiä hoitoja tärkeämpää on huolehtia potilaan yleisestä hyvinvoinnista.