Những giải pháp tiến tới cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2014 tại Phú Thọ

Bước sang năm tài chính 2014, BHXH Phú Thọ có số dư quỹ định suất năm 2013 chuyển sang là 2,6 tỷ đồng. Trong năm 2014, theo kế hoạch Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam giao, số thu Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2014 của BHXH Phú Thọ là 805 tỷ đồng. Tuy nhiên, số thực tế phải thu là 839 tỷ đồng, tương ứng với quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT được sử dụng là 755,1 tỷ đồng (90% số thu BHYT thực tế). Như vậy tổng quỹ KCb BHYT được sử dụng trong năm 2014 là 757,7 tỷ đồng.

Theo dự tính của phòng Giám định BHYT, trong năm 2014, số liệu chi phí KCB BHYT cụ thể như sau:

- Đa tuyến đi ngoại tỉnh: 135,0 tỷ đồng.

- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu và thanh toán trực tiếp: 11,0 tỷ đồng.

- Số quỹ còn được sử dụng trong tỉnh: 611,7 tỷ đồng.

Tính đến hết tháng 11/2014, theo số liệu tổng hợp báo cáo nhanh từ các cơ sở KCB, số chi thực tế đưa vào quyết toán trong tỉnh là 552,4 tỷ đồng (đã trừ 18,9 tỷ đồng đa tuyến ngoại tỉnh đến). Do đó, số tiền KCB BHYT còn được chi trong tháng 12/2014 là: 611,7 - 552,4 = 59,3 tỷ đồng.

Có thể thấy nếu chi phí KCB trong tháng 12/2014 tương đương chi phí của tháng 10 hoặc tháng 11/2014 thì sẽ bình ổn được quỹ KCB BHYT năm 2014. Việc này có thể khả thi vì ngay từ đầu năm và đặc biệt trong tháng 9/2014, sau khi tổng hợp số liệu và tính toán chi phí KCB BHYT toàn tỉnh, BHXH tỉnh đã chủ động làm việc với Lãnh đạo Sở Y tế để phối hợp, trao đổi, thống nhất các giải pháp bình ổn quỹ. Trong giao ban quý III/2014, Giám đốc Sở Y tế đã chỉ đạo các cơ sở KCB trong ngành đặc biệt quan tâm đến việc bình ổn quỹ KCB, tiết kiệm chi phí KCB BHYT, thể hiện bằng việc nâng cao chất lượng chuyên môn, chỉ định các dịch vụ y tế phù hợp với mức độ, tình trạng bệnh của bệnh nhân, hạn chế thu dung bệnh nhân khi mức độ bệnh chưa cần thiết phải điều trị nội trú hoặc lập bệnh án điều trị ngoại trú. Trong đó, lưu ý đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT, không yêu cầu hoặc gợi ý bệnh nhân nộp thêm các khoản tiền chi trả các chi phí thuộc phạm vi được thanh toán BHYT. Đồng thời, yêu cầu các cơ sở KCB báo cáo số liệu nhanh 10 ngày một lần (từ ngày mồng 01 - 10, 11 - 20 , 21 - hết tháng) để Sở Y tế nắm bắt được số liệu và phối hợp với BHXH tỉnh bình ổn quỹ KCB BHYT toàn tỉnh.

Về phía BHXH tỉnh, Lãnh đạo BHXH tỉnh đã chỉ đạo sát sao Phòng Giám định BHYT đặc biệt chú trọng nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT trong những tháng cuối năm, phối hợp chặt chẽ với Phòng Nghiệp vụ Y, với các cơ sở KCB trong tỉnh, kịp thời tham mưu cho Lãnh đạo BHXH tỉnh các giải pháp để bình ổn quỹ KCB BHYT toàn tỉnh năm 2014, đảm bảo hài hòa lợi ích của người bệnh và cơ sở KCB. Đầu tháng 10/2014, Phòng Giám định BHYT đã tổ chức hội nghị giao ban hệ thống giám định BHYT để triển khai các nội dung công việc nhằm nâng cao chất lượng giám định BHYT, chất lượng công tác thống kê, tổng hợp, báo cáo; nâng cao kỹ năng sử dụng các phần mềm giám định BHYT.

Nhờ sự phối hợp chặt chẽ, kịp thời của hai ngành, các cơ sở KCB trong tỉnh đã rất quan tâm, chú trọng đến việc nâng cao chất lượng chuyên môn, thực hiện đúng các quy định của Nhà nước về KCB BHYT, cắt giảm những chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật... chưa hợp lý, chưa cần thiết; hạn chế việc chuyển tuyến trên đối với các bệnh nhân mà cơ sở KCB xử lý được; chỉ điều trị nội trú khi thực sự cần thiết. Kết quả được thể hiện cụ thể trên số liệu chi phí KCB BHYT của từng tháng như sau:

- Tháng 9/2014: 59,4 tỷ đồng.

- Tháng 10/2014: 52,4 tỷ đồng.

- Tháng 11/2014: 48,0 tỷ đồng.

Sau nhiều năm liên tục vượt quỹ từ năm 2003 đến 2011, năm 2014 là năm thứ ba liên tiếp, BHXH tỉnh Phú Thọ có thể bình ổn được quỹ KCB BHYT toàn tỉnh. Điều này khẳng định sự phối hợp chặt chẽ, nhịp nhàng, có hiệu quả giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh; sự lãnh đạo, chỉ đạo đúng đắn, kịp thời của Ban Giám đốc BHXH tỉnh; sự tham mưu có chất lượng của các phòng chuyên môn đối với công tác KCB BHYT là tiền đề vững mạnh để ngành BHXH và ngành Y tế cùng hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị./.