Kết quả thực hiện Đề án giám định tỷ lệ tại Phú Thọ

Ngày 26/3/2014, Văn phòng Chính phủ đã có Công văn số 2011/VPCP-KTTH thông báo ý kiến của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Văn Ninh về việc cho phép Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam kéo dài thời gian triển khai và mở rộng Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ” (Đề án). Theo đó, Đề án được tiếp tục thực hiện trong thời gian 6 tháng đối với tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên địa bàn 15 tỉnh, thành phố để BHXH Việt Nam có thêm cơ sở thực tiễn và đề xuất với Thủ tướng Chính phủ các giải pháp thực hiện mở rộng đối với các địa phương còn lại theo Đề án này. BHXH Phú Thọ là một trong các tỉnh được BHXH Việt Nam lựa chọn tham gia Đề án.

Sau khi có văn bản chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh đã chủ động làm việc với Sở Y tế để trao đổi, thống nhất phương án thực hiện Đề án nhằm đạt hiệu quả cao nhất. Qua 6 tháng triển khai thực hiện Đề án, BHXH tỉnh Phú Thọ đã xuất toán được số tiền là 861,5 triệu đồng. Trong đó, khoảng 70% là sai sót về thực hiện quy chế chuyên môn và tính hợp lý của chỉ định; 28% sai sót về thống kê, tổng hợp, áp giá; 2% sai sót về thủ tục hành chính.

Trong quá trình triển khai thực hiện đề án, cán bộ giám định đã chọn mẫu ngẫu nhiên, mang tính đại diện, dễ thực hiện do đã được BHXH Việt Nam cung cấp phần mềm HMS. Tuy nhiên, nếu tất cả các cơ sở KCB đều chọn 30% số hồ sơ nội trú thì sẽ gặp khó khăn trong công tác rút hồ sơ bệnh án, áp lực để hoàn thành công việc của giám định viên là khá nặng nề, đặc biệt là Bệnh viện Đa khoa tỉnh (số lượng hồ sơ nội trú được chọn vào mẫu trong 1 tháng khoảng 1.200 hồ sơ, đa số là bệnh án của bệnh nhân nặng, chi phí lớn).

Đề án đã nhận được sự chỉ đạo sát sao, sự quan tâm, tạo điều kiện từ Lãnh đạo BHXH tỉnh và Lãnh đạo Sở Y tế. Các cơ sở KCB cũng rất quan tâm đến Đề án vì khi thực hiện Đề án sẽ giảm được các sai sót về thủ tục hành chính, quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp, áp giá chi phí KCB BHYT. Do đó, việc xác định và xử lý sai sót cơ bản thuận lợi, các sai sót được thống nhất ngay giữa Tổ thực hiện Đề án và cơ sở KCB trong mỗi đợt giám định.

Vấn đề khó khăn nhất trong công tác giám định là thống nhất về tính hợp lý của chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật. Do chưa có chuẩn chung để đánh giá về tính hợp lý của chỉ định nên nhiều nhận định, đánh giá mang tính chủ quan, dẫn đến có những sai sót chưa được thống nhất cao giữa cơ sở KCB và giám định viên, gây những khó khăn nhất định trong tổng hợp dữ liệu sai sót.

Sự khác biệt cơ bản giữa giám định truyền thống và giám định theo tỷ lệ là về phương pháp giám định. Trước đây, khi thực hiện giám định theo phương pháp truyền thống, giám định viên chỉ phải giám định và ký 20% số hồ sơ, dẫn tới đôi khi có giám định viên chỉ chọn những hồ sơ ít chi phí, ít chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật... để làm. Điều đó, dẫn tới việc cơ quan BHXH phải thanh, quyết toán những chi phí sai sót do giám định viên chưa thể hiện đúng vai trò, trách nhiệm của người làm công tác giám định BHYT. Khi phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ được triển khai thực hiện, đã mang lại những hiệu quả tích cực về chất lượng công tác giám định BHYT. Hồ sơ đã được chọn mẫu ngẫu nhiên và được giám định định hướng buộc mỗi cán bộ khi tham gia thực hiện Đề án đều phải tự nghiên cứu sâu về các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ, học hỏi thêm nhiều kiến thức về chuyên môn y, dược; nâng cao trình độ công nghệ thông tin... để giám định, tổng hợp đạt kết quả tốt nhất. Phương pháp này đã phát huy được ưu điểm, khắc phục nhược điểm của từng cán bộ và tập trung được trí tuệ tập thể để phát hiện nhiều sai sót trong thanh toán KCB BHYT.

Đề án đã tác động tích cực đến công tác quản lý bệnh viện, các cơ sở KCB thành lập tổ thẩm định bệnh án, giao trách nhiệm cụ thể cho từng bộ phận, từng cá nhân, quy trách nhiệm rõ ràng đối với từng người nếu để xảy ra sai sót, thể hiện bằng việc trừ số điểm thi đua hàng tháng, quý hoặc dùng biện pháp tài chính để xử lý. Thực hiện phương pháp này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ sai sót về thủ tục hành chính, về thống kê, tổng hợp, áp giá, về thực hiện quy chế chuyên môn và đặc biệt là tính hợp lý của các chỉ định được thể hiện trong hồ sơ bệnh án, hồ sơ thanh toán. Khi thực hiện Đề án, hồ sơ bệnh án, hồ sơ thanh toán đã chặt chẽ hơn. Tuy nhiên, có thể cơ sở KCB sẽ tập trung nhiều vào việc ghi chép chặt chẽ, hoàn thiện hồ sơ hơn là việc nâng cao thực sự chất lượng như ghi nhiều triệu chứng, chẩn đoán trên Phiếu 01/BV; ghi diễn biến bệnh của bệnh nhân không đúng thực tế trên Tờ điều trị trong hồ sơ nội trú để hợp lý hóa việc chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật...

Do chất lượng hồ sơ được nâng lên, trong đó có việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc... phù hợp hơn, nên bệnh nhân không phải đồng chi trả các sai sót thuộc về lỗi của cơ sở KCB, không mất thời gian để thực hiện các chỉ định chưa hợp lý của thầy thuốc. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện Đề án, BHXH tỉnh đã phải huy động một số cán bộ đang thường trực tại cơ sở KCB. Điều này có thể dẫn đến việc không kịp thời giải quyết được các vướng mắc trong trường hợp cần sự can thiệp của giám định viên, phần nào ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh.

Từ thực tế triển khai giám định theo tỷ lệ tại 20 cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện trở lên trong thời gian qua cho thấy giám định hồ sơ thanh toán là một khâu quan trọng trong giám định BHYT nhưng chưa đủ để đánh giá chất lượng KCB BHYT. Rất có thể những triệu chứng, diễn biến của người bệnh ghi trên bệnh án không đúng, đó chỉ là hình thức hợp thức hóa việc chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật... của thầy thuốc hoặc kê khống những dịch vụ kỹ thuật, mượn thẻ BHYT... Muốn kiểm soát được cơ bản những việc trên, đòi hỏi phải có cán bộ giám định thường trực tại cơ sở KCB. Căn cứ vào tình hình thực tế tại từng cơ sở KCB và nguồn nhân lực hiện có, cơ quan BHXH bố trí hợp lý giám định viên thường trực tại cơ sở KCB, không triệu tập những cán bộ này vào các công việc khác hoặc nếu triệu tập thì phải cử cán bộ thường trực tại cơ sở KCB. Qua thực tế triển khai chúng tôi nhận thấy số lượng mẫu được chọn nên là 20% vì nếu 30% như Đề án, khối lượng công việc khá lớn, ảnh hưởng đến chất lượng giám định. Với khả năng và điều kiện nhân lực hiện có, nếu triển khai phương pháp giám định mới trên diện rộng thì tỷ lệ 20% là phù hợp và có thể thực hiện được. Việc thống nhất các sai sót cần thực hiện công khai, minh bạch với sự tham gia ý kiến của tất cả các thành viên trong nhóm giám định và đại diện lãnh đạo, các khoa, phòng của cơ sở KCB nơi thực hiện giám định tỷ lệ. Lãnh đạo BHXH tỉnh phụ trách công tác giám định BHYT cần thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện giám định tỷ lệ của các nhóm giám định tại cơ sở KCB; bố trí thời gian tham dự kết luận vào cuối mỗi đợt giám định để nắm bắt tình hình và có chỉ đạo kịp thời.

Tóm lại việc thực hiện Đề án thực sự đã làm thay đổi tích cực chất lượng công tác giám định BHYT; hồ sơ bệnh án, hồ sơ thanh toán chặt chẽ hơn, đặc biệt là việc chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật phù hợp hơn với triệu chứng, diễn biến bệnh của bệnh nhân. Do đó, đề nghị Chính phủ cho phép BHXH Việt Nam tiếp tục triển khai thực hiện việc giám định tập trung theo tỷ lệ trên diện rộng. Tuy nhiên, với các cơ sở KCB có số lượng bệnh nhân và chi phí ít nên giám định 100% hồ sơ (Ví dụ: trạm y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học; cơ sở KCB chỉ có ngoại trú...). Đối với các cơ sở KCB được chọn giám định theo tỷ lệ, số lượng hồ sơ mẫu không nên quá 20%./.