Giám định BHYT Phú Thọ sau 3 năm đổi mới

Thực hiện chủ trương cải cách bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, nâng cao hiệu quả hoạt động của bộ máy tổ chức công quyền và để thực hiện thắng lợi mục tiêu "Bảo hiểm xã hội cho mọi người lao động và Bảo hiểm y tế toàn dân" đã được đề ra tại Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX, ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển Bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam. Sau một năm tiến hành các công tác chuẩn bị, thực hiện Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, từ 01/01/2003 hệ thống BHYT Việt Nam chính thức sáp nhập vào BHXH Việt Nam. Theo đó, BHXH tỉnh Phú Thọ và BHYT tỉnh Phú Thọ cũng chính thức sáp nhập, hoạt động dưới mái nhà chung BHXH Việt Nam.

Từ năm 2003, BHXH tỉnh Phú Thọ liên tục vượt quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, là một điểm nóng trong toàn quốc về tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT. Đặc biệt, trong những năm từ 2010 - 2011, một loạt các vấn đề phức tạp liên quan đến công tác KCB BHYT khi Phú Thọ là một trong những tỉnh vượt quỹ cao nhất trong toàn quốc. BHXH Việt Nam kiểm tra đã phát hiện nhiều sai phạm của các cơ sở KCB BHYT và những hạn chế, thiếu sót của BHXH tỉnh Phú Thọ trong triển khai thực hiện chế độ KCB BHYT. Trong năm 2011, nhiều lúc công tác giám định BHYT đi vào bế tắc, có những giám định viên (GĐV) tư tưởng dao động, không yên tâm công tác. Với những khó khăn đó, đòi hỏi Lãnh đạo BHXH tỉnh và những người làm công tác giám định BHYT phải có những thay đổi mang tính đột phá để khắc phục những tồn tại, hạn chế và hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao. Bắt đầu từ năm 2012, được sự quan tâm, chỉ đạo sát sao của BHXH Việt Nam; của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân tỉnh, Lãnh đạo BHXH tỉnh đã thay đổi tư duy, nhận thức; thay đổi cách làm, cách điều hành đối với công tác giám định BHYT để thực hiện có hiệu quả chế độ KCB BHYT.

Một trong những thay đổi có tính chất quyết định là sự phối hợp chặt chẽ giữa BHXH tỉnh và Sở Y tế. Hai ngành đã cùng trao đổi để thống nhất các giải pháp nhằm thực hiện tốt công tác KCB BHYT tại tỉnh. BHXH tỉnh cung cấp đầy đủ số liệu thu, chi BHYT để Sở Y tế nắm bắt và kịp thời chỉ đạo việc bình ổn quỹ KCB BHYT toàn tỉnh. Về phía BHXH tỉnh, đã kiện toàn tổ chức, bố trí, sắp xếp cán bộ phụ trách công tác giám định BHYT phù hợp với năng lực, trình độ để đáp ứng được yêu cầu công việc. Kịp thời ban hành các văn bản về thực hiện chính sách BHYT đúng các quy định, phù hợp với tình hình thực tế, định hướng được cho GĐV nắm bắt các thông tin mới về nghiệp vụ, những kỹ năng chuyên ngành về y tế để thực hiện tốt công tác giám định BHYT. Phối hợp chặt chẽ giữa các phòng nghiệp vụ liên quan để thực thi nhiệm vụ, phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, xác định số thẻ tại từng đơn vị để tổng hợp cân đối và giao quỹ KCB BHYT cho cơ sở được kịp thời, đúng quy định; tổng hợp, tạm ứng kinh phí. Do đó, công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB đã kịp thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm soát quỹ KCB, không để xảy ra tình trạng vượt quỹ KCB BHYT mà không kiểm soát được. Tổng hợp số liệu báo cáo nhanh 01 tháng một lần là sự thay đổi quan trọng, đã giúp cho Lãnh đạo BHXH tỉnh nắm bắt được chi phí KCB toàn tỉnh. Qua đó, kịp thời kiểm tra, đánh giá, có hướng giải quyết đối với những cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường. Số liệu báo cáo được định kỳ chuyển sang Sở Y tế để phối hợp bình ổn quỹ KCB BHYT toàn tỉnh. Thực hiện công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất để nắm bắt các vướng mắc trong công tác giám định BHYT. Trong kiểm tra, chú trọng vấn đề lạm dụng quỹ KCB, trao đổi với các cơ sở KCB về sử dụng quỹ KCB đạt hiệu quả cao, tránh lạm dụng quỹ. Hướng dẫn sử dụng phần mềm Viện phí 2.1, HMS cho GĐV và các cơ sở KCB để giám định, tổng hợp số liệu được nhanh chóng, chính xác. Việc thống kê, tổng hợp số liệu, nộp báo cáo đã có những thay đổi tích cực, chất lượng cao hơn, thời gian nhanh hơn, giúp cho việc giám định; thanh, quyết toán được kịp thời. Thực hiện giao ban hệ thống GĐV trong toàn tỉnh định kỳ một quý một lần. Trong giao ban đã tổ chức trao đổi nghiệp vụ, chuyên môn giữa các GĐV để nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần từng bước làm giảm chi phí KCB bất hợp lý. Đồng thời, những khó khăn, vướng mắc khi thực hiện nghiệp vụ giám định được giải đáp, tháo gỡ trong phạm vi thẩm quyền, những vướng mắc chưa giải quyết được sẽ tập hợp làm văn bản xin ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam. Thành lập các Tổ thẩm định chuyên sâu đi thẩm định quyết toán các cơ sở KCB trong tỉnh. Trong quá trình thẩm định, nếu phát hiện những chi phí bất hợp lý, sai quy định sẽ kiên quyết xuất toán.

Tất cả những thay đổi nêu trên đã thu được những kết quả tích cực, thể hiện qua số liệu cụ thể như sau: Năm 2007, BHXH tỉnh Phú Thọ vượt quỹ 46,7 tỷ đồng; năm 2008 vượt 40,3 tỷ; năm 2009 vượt 95,5 tỷ; năm 2010 vượt 22,7 tỷ; năm 2011 vượt 7,7 tỷ; năm 2012 kết dư 46,6 tỷ; năm 2013 kết dư 24 tỷ ; năm 2014 ước tính kết dư khoảng 7 tỷ đồng.

Sau nhiều năm từ 2003 - 2011 liên tục vượt quỹ KCB BHYT, với những thay đổi tích cực trong công tác phối hợp, chỉ đạo, điều hành, đến nay BHXH tỉnh Phú Thọ đã cơ bản hoàn thành tốt nhiệm vụ triển khai thực hiện chế độ KCB BHYT, cân đối được quỹ KCB BHYT toàn tỉnh, quyền lợi của người tham gia BHYT dần được đảm bảo. Điều này khẳng định sự lãnh đạo, chỉ đạo đúng đắn của Đảng ủy, Ban Giám đốc BHXH tỉnh; sự tham mưu, tổ chức thực hiện nhiệm vụ đúng đắn, khoa học, có chất lượng của các phòng nghiệp vụ đối với chế độ BHYT, là tiền đề quan trọng để BHXH tỉnh Phú Thọ thực hiện thắng lợi nhiệm vụ được giao./.