על הזוג להדפיס מסמך זה, לחתום עליו ולהעבירו אלי אם בדואר רגיל , ואם כמסמך סרוק בדוא"ל
מרח"ב – מועצת רבנים חילוניים בישראל
אל הרב ____________________.
אנו ________________ בת _____________ ו-____________ ______________
________________ בן ______________ ו- ___________ ______________
עומדים להינשא בטקס יהודי-חילוני בתאריך ___________________________
אנו מצהירים בזאת:
א. אנו יודעים מהו טקס נישואין יהודי-חילוני, ומהו התוקף הפורמאלי שיש לו לפי שעה במדינת ישראל. אנו מכירים את החלופות לטקס כזה, כמו גם את האפשרויות להשגת זכאות לרישום כנשואים במשרד הפנים.
ב. שנינו משוחררים מכל קשר נישואין אחר, ולפיכך חופשיים להינשא זה לזו.
ג. אנו מקבלים את העקרונות של טקס נישואין יהודי-חילוני ואת המחויבויות שיש לנו בקשר לכך: אפיו ותכניו של הטקס יהיו יהודיים, ישראליים וחילוניים; הטקס מבוסס על עקרון השוויון בין המינים; אנו נהיה שותפים לעורך הטקס בקביעת תכניו ומרכיביו של הטקס.
על החתום: