LA RINITIS ALERGICA VS. RESPIRADOR ORAL
Traducción por Nidia Patricia Cedeño O.
Generalidades
Con los cambios que ha sufrido nuestro planeta, la polución el incremento de la contaminación ambiental, muchos nos vemos expuestos a alergias, siendo una de las que más nos afecta la rinitis; ya sea alergia a la humedad, al frío (aires acondicionados), al polen, a los ácaros, etc.
Las alteraciones vocales y laríngeas encontradas en los individuos con rinitis alérgica pueden presentar relaciones con las modificaciones posturales encontradas en respiradores bucales; con las alteraciones inmunológicas del tracto respiratorio y también con relación al medicamento utilizado. Siendo así es fundamental el conocimiento por parte del fonoaudiólogo de las causas envueltas en este caso.
El fonoaudiólogo puede actuar en esos casos procurando siempre a la mejor voz posible, a través de orientaciones cuanto a los cuidados con los alergénicos en el ambiente de casa y del trabajo; orientaciones cuanto a la hidratación de la mucosa de las predicas vocales; y cuanto a la tos y al picazón; elección, juntamente con el otorrinolaringologo, del medicamento más eficiente para cada paciente; trabajo de respiración nasal, así como adecuación de las posturas compensatorias si posible.
Inmunofisiopatologia:
La fisiologia nasal puede estar alterada en determinados indivíduos, dificultando el buen desempeño de las funciones nasales, generando um desequilíbrio. Este puede estar relacionado com la presencia de patógenos irritantes o alergenos (proteínas o polisacaridos extraños al organismo provocando reacciones alérgicas) que segun SENNES & SANCHEZ (1998) es llamado normalmente como rinitis.
Durante la inspiración ocurre la filtración del aire y es en esa etapa que la mucosa nasal entra en contacto con varias substancias del medio, entre ellas excrementos de ácaros, vellos de animales y otras proteínas, llamadas de antígenos. De acuerdo con MELLO & MELLO JÚNIOR (1998), esas sustancias serán procesadas por las células de Langerhans, que irán hacia el anillo linfático de Waldeyer y linfonodos locales. En tratándose de una mucosa nasal normal, dos tercios de los linfocitos T son del tipo CD4+ (que auxilies) y un tercio es del tipo CD8+ (citotóxico/supresor).
En los individuos con rinopatia alérgica ocurrirá la sensibilización cuando el antígeno entrar en contacto con los linfocitos Th0 (linfocito T auxiliar tipo 0). Para MELLO & MELLO JÚNIOR (1998), posiblemente factores genéticos transforman los linfocitos Th0 en linfocitos Th2, y no en Th1. Esos linfocitos son responsables por la liberación de interleucinas (IL) IL-2, IL- 3, IL-10, IL-13 y de factor estimulante de colonia granulocítica macrofágica (GM-CSF). Los linfocitos Th2 también liberan IL-4, IL-5, y IL-9 y los linfocitos Th1 producen interferon gama (IFN-g) y factor de necrosis tumoral beta (TNF-b). A pesar de la transformación de los linfocitos Th0 en Th2, seencuentra en la mucosa nasal del alérgico IFN-g que contribuye para aumentar la inflamación. La IL-4 liberada por los linfocitos Th2 actúa sobre los linfocitos B, estimulando la producción de Imunoglobulina Y (IgE). La IgE será entonces distribuida por el organismo, uniéndose la algunas células como mastocitos, basófilos y eosinófilos.
La llamada fase inmediata ocurre después de la sensibilización. En esa fase, el antígeno conectado a las moleculas de IgE provocará una secuencia de reacciones químicas que resultarán en la liberación de varias substancias. Es importante acordarse que la IgE también está conectada la algunas células como citado y, por lo tanto, ocurrirá la liberación de substancias del citoplasma de esas células. Los mastócitos, por ejemplo, contienen mediadores químicos llamados de preformados (histamina, heparina, triptase y cinina) que son liberados de su citoplasma.
MELLO & MELLO JÚNIOR (1998) refieren que la histamina produce varios efectos en el organismo. En la mucosa nasal ocurren las siguientes reacciones: vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular, ocasionando obstrucción nasal, aumento de la producción del moco (rinorrea) y estornudos y pruritos causados por la estimulación de las terminaciones nerviosas.
Además de las substancias pre-formadas, los mastócitos también liberan substancias llamadas de neoformadas, entre ellas la prostaglandina (PGD2) que en la nariz ocasiona el prurito y en el pulmón tiene acción broncoconstrictora.
Otras substancias neoformadas son los leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) que provocan broncoconstricción, aumento de la permeabilidad vascular, edema, aumento de la secreción glandular, estimulación de terminaciones nerviosas (estornudos) y están envueltos en el mecanismo de diapedesis celular. El leucotrieno LTB4 aumenta la producción de moco.
La acción de los mediadores químicos en la fase inmediata activa células endoteliales resultando en una nueva etapa llamada de fase tardía, caracterizada por una inflamación alérgica.
Las células más envueltas en esa fase son los eosinófilos y los basófilos que penetrarán en la mucosa nasal a través del fenómeno de la diapedesis y quimiotaxia.
Cuando los eosinófilos que lleguen en la mucosa nasal, Th2 serán activados y ocurrirá la liberación de sus mediadores que estimularán los linfocitos a que liberen substancias de su citoplasma, como por ejemplo la peroxidasis del eosinófilo que provoca disgregación celular y descamación epitelial, generando una inflamación.
En esa fase también ocurre la liberación de histamina, que según MELLO & MELLO JÚNIOR (1998), probablemente, sea proveniente de basófilos y no de mastócitos.
Con la mucosa inflamada, la barrera mucociliar se queda comprometida, facilitando la entrada de irritantes nasales inespecíficos, los cuales irán a estimular las terminaciones nerviosas resultando en la liberación de neuropeptideos. Ocurre también la disminución de proteasis, haciendo con que el tiempo de duración de los efectos de los neurotransmisores se quede aumentado, con predominio de la acción parasimpática, probablemente contribuyendo, juntamente con los mediadores químicos, con el surgimiento de los síntomas. De esa forma la mucosa está más desprotegida, facilitando la entrada de nuevos antígenos, generando así un ciclo vicioso.
ALTERACIONES VOCALES Y LARINGEAS
Modificaciones posturales en a rinitis alérgica:
ENLOW (1993) refirió que la respiración oral lleva las variaciones morfológicas adaptativas, con el objetivo de crear un equilibrio entre las partes desequilibradas.
BOONE & McFARLANE (1994) señalaron que la posición de la lengua dentro de la cavidad oral influencia directamente en la calidad vocal, así como en la resonancia. Con relación a la posición de la cabeza, refirieron que esa puede cambiar las estructuras de resonancia faríngo-orales de tal forma que un cambio en la calidad vocal puede ocurrir, tanto para mejor, cuanto para peor.
COLTON & CASPER (1996), con relación a la postura de la laringe en el cuello, refieren que personas con disturbios vocales pueden presentar la laringe por encima del normal, indicando tensión muscular excesiva.
BIANCHINI (1998) afirmó que la respiración bucal, debido a varios factores, de entre ellos la rinitis alérgica, modifica todo el comportamiento del sistema estomatognático, generando compensaciones. Dos de esas compensaciones serían la báscula de la columna cervical para tras y la postura de lengua baja y hipotónica en algunos casos o alta en otros para mejorar el flujo de aire.
KRAKAUER & GUILHERME (1998) concluyeron que el respirador oral posee alteración del funcionamiento fisiológico de la respiración y que la postura de cabeza acompaña esa característica. La postura extendida de la cabeza para tras lleva la una modificación de la posición de diversos elementos anatómicos muebles, entre la cabeza y el cuello, facilitando el pasaje de aire por la orofaringe.
NAVAS & DIAS (1998) refirieron que una causa de alteraciones vocales puede ser el uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación, de los cuáles forman parte los músculos de la laringe, de la faringe, de la mandíbula, de la lengua, del cuello y del sistema respiratorio.
MOTONAGA y otros. (2000) investigaron las causas y las alteraciones en el sistema estomatognático de niños respiradores orales y concluyeron que la rinitis alérgica estuviese entre las causas más frecuentes.
BEHLAU & PONTES (1999) refieren que personas con alergias respiratorias, incluyendo la rinitis, están más propensas a que desarrollen problemas de voz, en una relación directa con el grado de alergia. Las alteraciones encontradas son el edema de las mucosas respiratorias, perjudicando la vibración libre de las predicas vocales y el catarro que puede irritar la laringe directamente. En los cantantes, pueden ocurrir dificultades en la producción de notas agudas, quiebras en el sonido y menor agilidad vocal.
CORSI y otros (1999), en un estudio con 100 pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica, de ambos sexos, entre 16 y 50 años, no fumadores y en tratamiento, consideraron que los síntomas vocales más frecuentes fueron ronquido, prurito, tos y sequedad en la boca y/o garganta y las señales vocales más frecuentes fueron voz hiponasal, más débil y más grave. En esa investigación participaron del grupo de control 60 personas de ambos sexos, con la misma franja etaria del grupo anterior, no fumadores y sin diagnóstico o síntomas de rinitis alérgica.
JACKSON-MENALDI y otros, (1999) refirieron que alergias respiratorias también pueden causar disminución de la función pulmonar; secreciones excesivas en las vías aéreas inferiores, tráquea, bronquios y en las vías superiores de la faringe; edema de cuerdas vocales y características raras de resonancia de la faringe o de la cavidad nasal debido a la congestión de la membrana en aquellas áreas.
Efecto de los medicamentos en la laringe:
DOWNS y otros, (1995), en sus estudios, buscaron determinar el efecto de la histamina y de los anti-histamínicos intravenosos en el quimio-reflejo laringeano (LCR) y constataron que la exposición de la laringe a la histamina resultó en un espesamiento eritematoso inmediato de la glotis.
COLTON & CASPER (1996) afirmaron que los descongestionantes utilizados en el tratamiento de los síntomas de alergias pueden causar un efecto rebote en lo cual, al terminar el efecto de vasoconstricción de la droga, hay uno retorno del edema y de la congestión en un grado mayor que el anterior. Ese resultado puede generar un ciclo vicioso, en lo cual el paciente continuará a tomar el medicamento para amenizar el efecto colateral. Esos autores refieren aunque la larga duración de la vasoconstricción resulta en la reducción del flujo sanguíneo para la mucosa de las predicas vocales, ocasionando pérdida de equilibrio de fluido; pérdida de electrolitos con disminución del nivel de potasio, llevando a una disminución de energía y a un efecto sedante y concluyen afirmando que eso todo puede causar daños a las membranas mucosas.
MITCHELL (1996) alertó que las alergias se constituyen en problemas serios, pudiendo que sean suficientes para cancelar un buen funcionamiento vocal. La sequedad en la boca, nariz y garganta según ese autor, se refieren al medicamento empleado en el tratamiento de las alergias (anti histamínicos y sprays nasales).
De acuerdo con una investigación realizada por MACEDO y otros, (1998) en personas con rinopatía alérgica, se concluyó que ocurrió una baja incidencia de síntomas laringológicos en los pacientes sin tratamiento (un 15%), y que después de treinta y noventa días de uso de anti-histamínicos la disfonía fue referida respectivamente por un 22% y por un 25% de los pacientes. El aumento del síntoma disfonía, según los autores, probablemente está relacionado al uso de los medicamentos anti-histamínicos.
SIMÕES (1998) señaló que los fluidos corporales son compuestos por agua, sal (cloruro de sodio),y cantidades menores de potasio, calcio, magnesio y fosfatos, y esos son considerados electrolitos. El aumento de la pérdida de los fluidos corporales fue asociado con reducciones progresivas en la capacidad de control de la temperatura corporal, de la resistencia muscular, de la fuerza muscular y del desempeño físico. 0 potasio, juntamente con el sodio, regula la cantidad de agua en el organismo y transporta los nutrientes de la corriente sanguínea para dentro de las células.
BEHLAU & PONTES (1999) refirieron que el uso de los medicamentos indicados para la rinitis, anti-histamínicos y descongestionantes, generan un resecamiento de la mucosa, perjudicando la producción de la voz. Para una mejor condición vibratoria de las cuerdas vocales es recomendada la hidroterapia, que consiste en el paciente ingerir dos litros de agua en media, todos los días, pues las modificaciones en la capa de moco reducen el efecto de Bernoulli, perjudicando así el ciclo vibratorio. Como consecuencia de esa alteración ocurren alteraciones en la calidad vocal, ataques vocales bruscos, sensaciones de ardor, ahogo y picazón al hablar.
MACEDO y otros, (1999) investigaron alteraciones laríngeas en 24 pacientes con rinopatía alérgica inicialmente sin tratamiento previo y después de 30 y 90 días recibiendo anti-histamínico y corticoide tópico nasal. Paralelamente un grupo de control con 16 pacientes recibió sólo corticoide tópico nasal. Como resultados obtuvieron mejora en la rinopatía alérgica en ambos grupos, sin embargo ocurrió un aumento de los síntomas laríngeos como disfonía, tos y picazón solamente en el grupo de estudio. Concluyeron, por lo tanto, que el uso combinado de anti-histamínico y corticoide tópico nasal es más eficiente en el tratamiento de la rinitis alérgica, pero ocurre un aumento en las quejas laríngeas por alteraciones funcionales.
TRATAMIENTO
Es de gran importancia que el paciente alérgico realice la higiene nasal y también ejercicios físicos, pues las alergias cuando tratadas adecuadamente no impedirán estas actividades y los mismos auxilian en la disminución de la congestión nasal, derritiendo el moco persistente, aumentando el transporte mucociliar, reduciendo el sangramiento nasal y mejorando el olfato. La evaluación otorrinolaringológica debe ser primordial antes de iniciar cualquier procedimiento, pues muchas veces es necesario un tratamiento medicamentoso antes de la fonoterapia. En casos donde ocurran deformidades de acarreada dentaria, débese solicitar una evaluación ortodoncica.
Con relación a la terapia fonoaudiológica, tanto el paciente como la familia deben ser informados que la terapia no irá a curar la Rinitis Alérgica, pero dará condiciones al paciente cuando el mismo que no estuviera en crisis de respirar por la nariz, facilitando el pasaje de aire, para que el mismo pase por todos los procesos fisiológicos del ciclo nasal, o sea procesos de limpieza, calentamiento y humedificación. Es de suma importancia orientar el paciente y sus familiares que se debe realizar un tratamiento preventivo y no solamente en crisis, sobre la interrupción de las actividades físicas delante de las manifestaciones alérgicas y del descomfort respiratorio.
Los pacientes atópicos cuando de la retirada o reducción de la exposición a los alérgenos desencadenantes son muy beneficiados. Algunas medidas son recomendadas como: limpieza sistemática del dormitorio y ropas de cama uso de almohada de espuma, retirada de muebles acolchados, alfombras, cortinas y muñecos de peluche del cuarto de dormir, evitar animales domésticos, ambientes con fumadores, moho y humedad. En las rinitis sazonal (por inhalación) se deben evitar locales como parques y zonas rurales, durante la estación polínica, debido los mismos que presenten alta concentración de polen.
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Fga. Nidia Patricia Cedeño O.