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Fonoaudiología en el tratamiento de la apnea del sueño
(Fonoaudióloga Nidia patricia Cedeño O. 2006)
Analizando la Clínica de la apnea del sueño desde el mundo de la terapéutica Fonoaudiológica hay mucho que realizar. Pero ante todo, es de relevancia trabajar con un buen equipo interdisciplinario donde podamos obtener respuestas a los numerosos aspectos que tocan otras áreas como la odontología, la Otorrinolaringología, la estética, la radiología, etc.
Al momento en que nos llega un paciente con ronquido debemos tener en cuenta toda una serie de aspectos que nos encaminarán hacia una intervención oportuna, certera, con nuestro paciente.
Es importante revisar la fisiología respiratoria, donde debemos observar que la integridad de las estructuras es un factor importante para lograr una buena respiración, limpia, sin ruidos o movimientos accesorios, donde tanto estructura activa, como “pasivas” presenten un adecuado tono muscular.
En la respiración, la estructura estomatognática presenta ciertas características especiales, así por ejemplo, la lengua se adosa a la cavidad oral, el velo desciende, la epiglotis se evidencia abierta, la musculatura faríngea pasiva (en “tensión - contracción relativa”) y musculatura laríngea está activa.
Cuando nuestro paciente ronca observamos que en dicha estructura, tanto el tono muscular como la fisiología y actividad se hallan comprometidas. Manifestándose en formación o cierre incompleto de anillo de Passavant y/o lentitud en movilidad de válvula palatofaríngea, y/o incompetencia velopalatina, lengua posteriorizada, musculatura faríngea floja, incoordinación de válvulas laríngea – palatofaríngea, las paredes faríngeas fácidas, etc.
Si la musculatura de la faringe ha perdido su tono, el velo del paladar no funciona adecuadamente y la lengua se encuentra retraída, la información propioceptiva cambia, es errónea, no coincide con la actividad normal, generando y afianzando patrones cada vez más que son incorrectos.
Esto puede ser el resultado de diferentes aspectos orgánicos, funcionales, estructurales, neurológicos, etc. Por ello debemos analizar muy bien nuestro caso, contar con una buena descripción de antecendetes y anamnesis bien detalladas. Por ejemplo, una persona con una pseudo interposición lingual, que presenta interposición lingual especialmente nocturna, en donde la lengua aparece como relajador para mantener en reposo la articulación; la que es corregida con placa relajante, puede presentar al regresar la lengua a su posición normal un período de “flacidez” posterior que lleve al ronquido. Un paciente que nos consulte con una desviación de tabique de 5, 10 años vamos a tener que allí ya están afianzados todos aquellos patrones de información propioceptiva incorrecta, que al momento de la cirugía septal, persisten dichos patrones. Y así pueden aparecer muchas patologías que en forma directa o indirecta conlleven al ronquido.
Es también necesario, realizar evaluaciones de la musculatura de OFA´s, tanto en reposo, como en actividad, tono muscular, simetría facial, movilidad, etc. Obtener la videofluroscopia, la electromiografía, la cefalometría y otros estudios, que permitan una correcta descripción anatomofisiológica de nuestro caso. Obtener igualmente resultados del funcionamiento deglutorio, masticatorio, propioceptivo oral, olfato, y gusto.
Se debe tener en cuenta también si nuestro paciente asiste por que se encuentra en tratamiento clínico para el ronquido o viene por tratamiento post-quirúrgico. Esto tiene varias implicaciones:
1. En tratamiento clínico: Trae recomendaciones que su especialista ha indicado, como cambios posicionales al dormir, elevar la cabecera de la cama, no usar almohadas muy altas, ni muy bajas, evitar la ingesta de alcohol o medicamentos que producen sedación, evitar las comidas que producen reflujo, etc. Algunos vienen con prótesis orales para evitar la incompetencia velar y disminuir el ronquido, las que no son del todo efectivas si no se aplican en conjunto con una terapia miofuncional.
La terapia miofuncional para acompañar el uso de la prótesis, incluye:
a. Terapia de actividad Postural para las actividades orofonatorias.
b. Actividades de reestablecimiento del eje corporal, en diferentes posturas.
c. Trabajo con estimulación eléctrica muscular, láser terapèutico,
d. Ejercicios isométricos – isotónicos de musculatura de lengua, velo, suprahioideos, infrahioideos, etc.
e. Estimulación – conciencia sensorial y propioceptiva de las estructuras involucradas (cavidad oral, faringe y laringe)
f. Trabajo de actividades de succión (importante por el trabajo lingual, mejillas y de musculatura suprahioidea), masticación y deglución.
g. Ejercicios Froëchls
h. Respiración
i. Ejercicios de control de aducción cordal, y control de tonal (escalas)
2. En tratamiento quirúrgico. El paciente además de traer las recomendaciones de su especialista, trae también consigo las consecuencias de lo que implica psicológica, anatómica y funcionalmente una cirugía.
Cuando vamos a intervenir a una persona después de un tratamiento posquirurgico para el ronquido debemos considerar en conjunto con el especialista el tipo de cirugía que se aplicó. Ya que no es lo mismo un paciente al que se le realizó una cirugía nasal, al que se le realizó una uvulopalatofaringoplastia, o una uvulopalatofaringoglosoplastia, una glossectomía mediana con láser, un avance de hioides, una osteotomía maxilomandibular, etc.
Muchas de estas cirugías pueden no ofrecer un buen resultado debido a la falta del entrenamiento muscular que ofrecemos con nuestra terapia miofuncional. Por ello es indispensable, que una vez se realice la cirugía comenzar con la parte del entrenamiento muscular, para reorganizar la información sensorial-propioceptiva y eliminar engramas erróneos adquiridos y vicios.
Dependiendo del tipo de cirugía, de las estructuras que involucró, del tiempo que haya pasado desde la cirugía hasta la intervención, vamos a tener que trabajar algunos ejercicios y otros no. Pero la intervención general se puede resumir en:
Mantener la hidratación
Buena Higiene oral
Terapia de actividad Postural para las actividades orofonatorias.
Actividades de reestablecimiento del eje corporal, en diferentes posturas
Esquema corporal sensoriomotor oral – esterognosia oral
Trabajo con aparatología (ultrasonido, estimulación eléctrica muscular, láser terapéutico, etc)
Una vez el doctor autorice:
Estimulación térmica, gusto y tacto. (Se recomienda aplicar frío antes de la realización de los ejercicios)
Ejercicios isométricos en supra e infrahioideos
Ejercicios isométricos – isotónicos de mímica facial
Actividades de succión, deglución, masticación.
Respiración.
Habla, resonancia, aspectos articulatorios comprometidos, ritmo del habla, coordinación neumofónica, etc.
Voz, tono fundamental, control tonal (escalas musicales)
Como vemos un tratamiento post-quirúrgico implica mayor dedicación, la implementación de actividades que involucran el sistema estomatognático con mayor intensidad y direccionados a áreas específicas, el uso de equipos que van a facilitar y acelerar los procesos y en algunos procesos un poco más largos.
Es importante resaltar que cuando se hace un avance del hioides, la musculatura extralaringea sufre, y conocemos las consecuencias que trae esta sobre la voz y el habla, podemos obtener cambios radicales de frecuencia fundamental, prosodia, resonancia, alteraciones deglutorias durante los procesos que la implica, alteraciones masticatorias, en fin toda una serie de aspectos del habla y la voz que son de nuestra competencia.
Aunque se ha estudiado mucho durante estos últimos años sobre el ronquido, aún no se tienen los datos exactos de la alteración, se han encontrado muchos aspectos que pueden llevar a la presentación de la patología, y eso es de ahí, si se tiene en cuenta que una alteración de cualquier estructura del sistema estomatognático crea un imbalance muscular, con sus conductas adaptativas, no necesariamente adecuadas. Lo que si se sabe es que la terapéutica miofuncional contribuye al mejoramiento de la patología, a la disminución en la presentación de los episodios de apnea y ronquido, y al fortalecimiento de la musculatura involucrada.
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