Jurisprudencia

La Corte de Justicia de Salta hizo lugar al recurso de apelación presentado por los padres de un niño con discapacidad y dispuso que el Instituto Provincial de Salud de Salta le brinde cobertura integral de su salud, respetando las prestaciones básicas determinadas en la Ley 24901, así como la cobertura de la práctica aconsejada en el Centro de Neurogenética del Hospital Ramos Mejía.

Con tal fin, los jueces ordenaron a la obra social “abonar pasajes y estadía para el menor y dos acompañantes, además de brindar las prestaciones futuras debidamente justificadas que expresamente indique su médico tratante, sin perjuicio de su control y auditoría por parte de la demandada, respetando el principio de no interrupción”.

El retaceo de prestaciones futuras, con el argumento de que no se conoce aún medicación, terapia o tratamiento alguno, no es compatible con el concepto de cobertura integral que establece la normativa específica para las personas con discapacidad, pues, si como surge de la sentencia la próxima evaluación recién se efectuará dentro de tres años, se obviarían anticipadamente nuevas terapias que pudiera proponer el médico tratante, y durante ese período los amparistas se verían obligados a un nuevo recorrido burocrático para obtener las prestaciones.-

En efecto, debe tenerse en consideración que la condena a la demandada a cubrir en forma integra todas las pretensiones que requiera la atención de las dolencias del amparista, y que sean prescriptas por los profesionales tratantes, no excluye ni afecta las facultades de control y de dirección de la obra social demandada. En efecto, tales prestaciones deben estar debidamente justificadas y ser oportunamente requeridas al Instituto Provincial de Salud, recurriendo a los trámites normales y ordinarios exigibles para el caso, momento en el cual éste podrá ejercer dichas prerrogativas legales.

LA CORTE DE JUSTICIA, RESUELVE:

HACER LUGAR al recurso de apelación interpuesto y, en su mérito, revocar la sentencia; disponer que el Instituto Provincial de Salud de Salta brinde cobertura integral al menor discapacitado mediante las acciones de prevención, asistencia, promoción y protección de su salud, respetando las prestaciones básicas determinadas en la Ley 24901, en los términos comprometidos en la presentación, así como la cobertura de la práctica aconsejada en el Centro de Neurogenética del Hospital Ramos Mejía, debiendo abonar pasajes y estadía para el menor y dos acompañantes, además de brindar las prestaciones futuras debidamente justificadas que expresamente indique su médico tratante, sin perjuicio de su control y auditoría por parte de la demandada, respetando el principio de no interrupción de acuerdo al Considerando 8...

En la ciudad de Rosario, el día 05 de julio del 2016, en el ámbito del Juzgado de Primera Instancia Civil y Comercial N° 16, se resuelve la Medida Cautelarsolicitada oportunamente, de manerafavorable a la amparista, ordenando a IAPOS a que otorgue la cobertura del 100% del tratamiento indicado por los médicos tratantes. El mismo consiste en una técnica de fertilización asistida de alta complejidad, (ICSI) con donación de gametos masculinos y óvulos propios.-

Hechos:

Ante la negativa de la Obra Social en las instancias prejudiciales, comparece la actora, con el patrocinio letrado del Dr. Leonardo Juanto y, plantea formal demanda de amparo en contra del IAPOS.

Se desarrolla en la misma demanda, que desde el centro médico especializado que la atiende se ha indicado la realización de un tratamiento de fertilización de alta complejidad con donación de gametos masculinos.

En el mes de mayo del presente año, se solicitó la cobertura de dicho tratamiento a la accionada, el que fuera rechazado alegando que conforme disposiciones internas los afiliados que no se encuentren casados ni posean pareja conviviente, no pueden acceder a los tratamientos de fertilización asistida.

El juez de trámite, CONSIDERANDO:

MAYOR DE EDAD

Al serle cursada carta documento la accionada resuelve denegar la prestación argumentando que las personas mayores de 40 años deben ser evaluadas de manera particular para hacer lugar al tratamiento.-

La ley 26.862 resulta aplicable al presente proceso. Siendo que dicha normativa en su artículo 7 establece que será beneficiaria de los programas de fertilización asistida toda persona mayor de edad.

PAREJA CONVIVIENTE

Por su parte el art. 8 de la norma analizada incorpora las técnicas de reproducción asistida en el denominado Programa Médico Obligatorio, estableciendo que la autoridad de aplicación no podrá introducir limitaciones fundado en el estado civil de los destinatarios.

CONTRADICCIÓN

A tenor de lo expuesto, la reglamentación del Iapos limitando el beneficio a aquellas personas que posean pareja conviviente aparece claramente violatoria de la normativa nacional a la que debe subordinarse, por lo cual debe ser soslayada.

PELIGRO EN LA DEMORA

Que, asimismo, es menester ponderar que existe un peligro en la demora que deviene de las particulares circunstancias de este caso concreto, consistente en la edad que posee la actora (43 años), motivo por el cual el médico tratante aconseja en su indicación que el tratamiento no se dilate en tiempo.

Tomando en consideración el conjunto de los elementos aportados por las partes, y evaluando debidamente la conducta asumida por la demandada, antes y durante la tramitación del presente proceso, entiendo que la medida cautelar resulta procedente por configurarse el supuesto previsto en el art. 16 ley 10.456, en el sentido de que el derecho que asiste a la actora podría verse comprometido con el transcurso del tiempo.

Modalidad de la prestación. Conforme lo preceptuado por el art. 8 del decreto reglamentario de la ley 26.862, el tratamiento de fertilización asistida peticionado y concedido deberá limitarse a un máximo de tres tratamientos con un intervalo mínimo de tres meses entre cada uno de ellos. El mismo deberá ser efectuado en el Centro Médico con la cobertura del Iapos, incluyendo los medicamentos que requiera dicho tratamiento.

Por tanto y a mérito de lo expuesto, RESUELVE: 1) Bajo la fianza que deberá ofrecerse y que deberá constituirse en legal forma en autos, hacer lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenar a la demandada que se haga cargo del 100% de los costos derivados del tratamiento de fertilización asistida. 2) Costas al perdidoso.-

Rechazan amparo para lograr cobertura de by-pass gástrico por no detentar el beneficiario el grado de obesidad exigido por la normativa

El requisito del mínimo de peso exigido por la Res. 742/2009 para la procedencia de una cirugía de by-pass gástrico, lejos de fundarse en razones ilógicas o arbitrarias, tiene por objeto proteger y preservar la salud de las personas afectadas por el sobrepeso.

En fecha 03/06/2016, de un fallo de la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Mendoza, se extrae lo siguiente:

” El quejoso no cumple los requisitos requeridos por la Ley de trastornos alimentarios para acceder a esta cirugía.

” Su BMI es de 34,81kg/mts2, la ley exige un IMC de 40.

” No cuenta con más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible acreditado mediante resúmenes de historia clínica de Centros donde haya sido evaluado.

” No ha cumplido con el tratamiento interdisciplinario durante 24 meses previos a la indicación quirúrgica, en forma ininterrumpida y con controles de al menos una vez al mes.

Ahora bien, tal como lo señala el art 15 citado, la cobertura del tratamiento se ajustará a las especificaciones que realice la autoridad de aplicación.Con dicha finalidad, el Ministerio de Salud dicta la Resolución 742/2009 (de mayo de 2009), mediante la cual se aprueba e incorpora al Programa Médico Obligatorio, el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes.

Es decir, de la prueba rendida surge que el actor no cumple con uno de los requisitos esenciales para acceder a este tipo de cirugía, que es contar con el grado de obesidad que exige la ley.

En primer lugar, la posición del amparista importaría conceder la cobertura de la cirugía de by-pass gástrico, a cualquier persona que lo desee, sin importar el grado de obesidad que tenga, ni el sobrepeso en cuestión, por cuanto, para el actor, da lo mismo tener obesidad grado I, II o III.Con ello, el amparista no advierte que se trata de una cirugía de alto riesgo, destinada a personas con elevado sobrepeso -de allí la exigencia de un mínimo de IMC – que es utilizada como último recurso, luego del fracaso constante y reiterado de cualquier otro método no invasivo.

Es decir, el requisito del mínimo de peso exigido, lejos de fundarse en razones ilógicas o arbitrarias, tiene por objeto proteger y preservar la salud de las personas afectadas por el sobrepeso.

Demostración de que el actor puede optar por métodos no invasivos lo constituye el hecho de que en apenas un año logró bajar veinte kilos, tal como él mismo lo invoca en la demanda.

Los requisitos que exige la Resolución 742/2009, en tanto modifican el Programa Médico Obligatorio, han sido elaborados en consonancia con las exigencias de la Organización Mundial de la Salud, por lo que en modo alguno pueden considerarse violatorios de la normativa internacional vigente.