No 1- Siêu âm chẩn đoán hơi tự do ổ phúc mạc

Hình 1. Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, đã nội soi chẩn đoán 2 giờ trước.

A- Hình siêu âm của lá phúc mạc bình thường (mũi tên nhỏ); hình ảnh khối tăng âm khu trú viền phúc mạc EPSS (đầu mũi tên) tương đương với hình ảnh bọt khí trên mô hình động vật; Dấu hiệu tăng âm (mũi tên lớn) kèm bóng lưng dạng đa âm phản hồi (mũi tên mở) khi hơi tập trung nhiều hơn– dấu hiệu này còn gọi là dấu rèm hơi.

B- Hình ảnh siêu âm của hơi tự do (mũi tên lớn thẳng); hình ảnh hơi trong lòng ruột (mũi tên lớn cong) – chú ý vị trí hơi không liên tục với lá phúc mạc (mũi tên nhỏ).

Nguồn: [4]

Xquang bụng đứng là phương tiện thường dùng để chẩn đoán IFA. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân với cơn đau bụng cấp lại không thể đứng để chụp phim. Trong trường hợp này có thể sử dụng X quang bụng nằm để chẩn đoán. Một số trường hợp khác có thể sử dụng chụp cắt lớp vi tính, nhưng có hạn chế là phải nhận một lượng lớn tia xạ.

Siêu âm ra đời giúp các bác sĩ có được con mắt thứ ba – giúp nhìn vào bên trong cơ thể bệnh nhân. Thuận lợi của siêu âm là an toàn, rẻ tiền, cơ động, có thể quan sát cơ quan trong trạng thái động. Tuy nhiên, một trong những giới hạn trong khảo sát siêu âm là hơi. Hơi trên siêu âm là cấu trúc hồi âm dày có bóng lưng (ảnh giả dạng đa âm phản hồi). Chính bóng lưng làm cho khả năng khảo sát của ổ bụng của siêu âm giảm đi khi có hơi tích tụ trong ống tiêu hóa. Vì thế mà có vị tiền bối trong lĩnh vực hình ảnh đã nói: “Hơi là kẻ thù của siêu âm”.

Vào năm 1999, dấu hiệu tăng âm của viền lá phúc mạc (EPSS - Enhancement of the peritoneal stripe sign) được mô tả trên mô hình động vật (bơm khí vào ổ phúc mạc) và trên những bệnh nhân hậu phẫu tình nguyện. Muradali và cộng sự đã mô tả hình ảnh hơi tự do trên siêu âm với hai hình ảnh chính: tăng âm viền lá phúc mạc và tăng âm với ảnh giả dạng đa âm phản hồi. Nghiên cứu cũng đã chỉ ra các dấu hiệu để phân biệt hơi tự do và hơi trong lòng ruột. Đây là một mốc quan trọng để ghi nhận rằng siêu âm có khả năng chẩn đoán hơi tự do trong ổ phúc mạc.

Hiện nay, có nhiều nghiên cứu ngoài nước đã chứng tỏ độ nhạy và độ đặc hiệu cao của siêu âm trong chẩn đoán IFA đặc biệt là trong các đơn vị cấp cứu.

1. KỸ THUẬT

2.1 Sơ lược giải phẫu

Phúc mạc là một màng liên tục gồm có 2 phần: phúc mạc thành và phúc mạc tạng. Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là mạc treo, mạc nối, mạc chằng và mạc dính. Chính vị trí các tạng và vị trí các mạc (mạc treo, mạc nối …) phân chia ổ bụng thành nhiều ngách, nếp, hố.

Hơi trong ổ phúc mạc có các đặc tính:

(1) Do hơi có tỉ trọng nhẹ nên luôn ở phần cao của ổ bụng tùy vào tư thế bệnh nhân. Ở tư thế nằm ngửa (tư thế thường dùng khảo sát trong siêu âm), hơi định vị ở phía trước giữa bề mặt gan và cơ hoành. Tư thế nghiêng trái, hơi định vị ở phía trước giữa bề mặt gan và cơ thành bụng vùng mạn sườn phải.

(2) Di chuyển theo tư thế.

(3) Hơi có thể bị giữ lại trong các ngách, nếp phúc mạc. Các vị trí lưu ý trong khảo sát siêu âm: dây chằng liềm, hậu cung mạc nối…

2.2 Đầu dò: Đầu dò tần số thấp (3.5 MHz) khảo sát toàn bộ ổ bụng. Đầu dò tần số cao (7.5 MHz) cần thiết để chẩn đoán hơi tự do, vì cần khảo sát nông và độ ly giải cao.

2.3 Tư thế bệnh nhân: khảo sát tư thế nằm ngửa, nghiêng trái.

2.4 Các mặt cắt:

Ở tư thế nằm ngửa sử dụng các mặt cắt dọc vùng mạn sườn phải (phía trước gan) và dọc giữa bụng. Các mặt cắt dọc giúp phân biệt hơi của đường tiêu hóa (ở phía dưới bờ gan) và IFA (giữa gan và cơ thành bụng). Bởi lẽ rất ít trường hợp có quai ruột giữa mặt hoành của gan và cơ thành bụng.

Mặt cắt có thể sử dụng tiếp theo là mặt cắt liên sườn phải để tìm dấu hiệu bậc thang (phân biệt với hơi đáy phổi). Mặt cắt liên sườn phải có thể sử dụng khi hơi tự do lượng nhiều hoặc khi bệnh nhân nghiêng trái. Một số mặt cắt khác để khảo sát hơi ở dây chằng liềm, hơi trong hậu cung mạc nối.

2.5 Các dấu hiệu:

Dấu rèm cửa (curtain sign) hay dấu rèm hơi, tăng âm viền phúc mạc. Quan sát trên siêu âm với các đặc tính:

• Tăng âm có bóng lưng dạng đa âm phản hồi (thường gặp) hoặc chỉ tăng âm của viền phúc mạc (bọt khí).
• Cấu trúc này liên tục với lá phúc mạc.
• Vị trí: thường gặp giữa bề mặt gan và cơ thành bụng. Một số vị trí khác: rãnh dây chằng liềm, hậu cung mạc nối…
• Có tính di động: Khi dùng đầu dò đè ép dấu rèm cửa biến mất, thể hiện sự di chuyển của hơi tự do sang vị trí khác. Hoặc khi bệnh nhân đổi tư thế thì vị trí hơi di chuyển.

Dấu bậc thang (step-ladder sign): khi hơi lượng nhiều có thể tìm dấu hiệu bậc thang. Dấu bậc thang được hình thành bởi 2 rèm hơi: (1) Hơi màng phổi và (2) hơi tự do. Hơi màng phổi nằm cao hơn hơi ổ phúc mạc tạo hình ảnh bậc thang.

Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: dịch kém thuần trạng dạng dịch tiêu hóa, ruột thừa viêm …

2.6 Chẩn đoán phân biệt

Hơi màng phổi: có dấu rèm hơi, xuất phát từ phía trên đáy phổi xuống, phía trên vòm hoành, di động theo nhịp thở của bệnh nhân [lung sliding (+)].

Hơi trong ống tiêu hóa: thường ở dưới bờ gan, có giới hạn rõ trong lòng ống tiêu hóa, đè ép không mất, có thể quan sát được thành ruột, không liên tục với lá phúc mạc.

Hội chứng Chilaiditi: đại tràng góc gan nằm xen kẽ gan và thành bụng. Trường hợp này có hơi giữa gan và cơ thành bụng nhưng lại là hình mẫu của hơi nằm trong ống tiêu hóa.

Tràn khí dưới da: dấu rèm hơi nằm sát lớp da, không di chuyển theo nhịp thở, có thể có dấu bậc thang (hơi màng phổi thấp hơn tràn khí dưới da).

Áp-xe dưới hoành: cấu trúc dạng dịch khu trú kém thuần trạng, có khí bên trong (ảnh giả dạng đa âm phản hồi)

1. ỨNG DỤNG – THUẬN LỢI
• An toàn, rẻ tiền, cơ động.
• Sử dụng trong siêu âm tại giường.
• Độ nhạy và chính xác cao. Phối hợp X quang làm tăng giá trị chẩn đoán.
• Đặc biệt hữu ích trên bệnh nhân: trẻ em, phụ nữ có thai, bệnh nhân không thể đứng…
• Siêu âm có thể thực hiện lại nhiều lần.

Khó khăn: bệnh nhân mập, máy siêu âm đời cũ có độ phân giải kém.

1. KẾT LUẬN

Hình ảnh IFA trên siêu âm là hình ảnh tăng âm viền phúc mạc, có bóng lưng dạng đa âm phản hồi, liên tục với lá phúc mạc. Vị trí khảo sát tốt nhất là vùng mạn sườn phải và dọc giữa bụng. Sử dụng các mặt cắt dọc để khảo sát. Để nhận diện tốt hơi tự do, bác sĩ siêu âm phải quen với các hình ảnh hơi đáy phổi, hơi trong lòng ruột.

BS NGUYỄN HOÀNG THUẤN

TRƯỜNG ĐHYDCT