Wat is prostaatkanker en hoe moet het nu verder ?
Anatomie en functie - diagnose - behandelingsopties
C. D'Hont
PROSTAATKANKER / PROSTAATCARCINOOM
Dr. Chris D'Hont
Ex-Stafspecialist Urologie A.Z. Middelheim Antwerpen
Raadpleging op afspraak : Urologisch Centrum Antwerpen : 03 / 216.06.13
e-mail : chris_dhont@hotmail.com
Tekst samengesteld i.s.m. Dr. St. Thürhof - München
1. Inleiding
Prostaatkanker ( adenocarcinoom van de prostaat = PCa ) is de tweede meest frequente kanker bij mannen in onze Westerse beschaving ( na longkanker ) : 1 op 10 mannen wordt erdoor getroffen.
Het succes van de behandeling hangt hoofdzakelijk samen met het stadium bij de eerste diagnose ( zie verder ).
Zolang prostaatkanker beperkt blijft binnen het prostaatkapsel ( T1-T2 in vakjargon ) kan men genezing bereiken met een lokale behandeling.Wanneer de tumor het prostaatkapsel infiltreert of erdoor
groeit ( T3-T4 ), of wanneer lymfeklieren zijn ingenomen of er uitzaaiïngen op afstand ( metastasen ) zijn ontstaan, is een systemische behandeling ( die het hele lichaam bereikt ) of gecombineerde lokale
+ systemische behandeling nodig om de tumorgroei en -uitbreiding te stoppen of onder controle te houden.In het laatste geval is volledige genezing onwaarschijnlijk, maar verdere groei en uitbreiding van
de tumor kan voor jaren worden geblokkeerd.Dit kan de levensverwachting en levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk verhogen en verbeteren.Bij oudere personen evolueert de tumor soms zo traag dat
geen onmiddellijke behandeling nodig is ( zie verder ).
Het opzet van deze brochure is U informatie te verschaffen over prostaatkanker en de verschillende stappen in de diagnosestelling, de opwerking ( staging ), en de uiteindelijke
behandelingskeuze ( klassieke en nieuwe ) met U te doorlopen zodat U een gefundeerde keuze kunt maken in de verschillende aangeboden therapieën.
We zullen hier speciaal objectief focussen op de nieuwste behandelingsoptie die wij U kunnen bieden : de HIFU ( High Intensity Focussed Ultrasound ), zijn methode, zijn werkings-
mechanisme, zijn resultaten en mogelijke nevenwerkingen.
De prostaat bestaat uit een fibrotisch kapsel en 3 verschillende weefseltypes : de " perifere " zone ( = achter- en zijwand : 80 % van de prostaatkankers komen in deze zone voor, een
aantal ook in de transitiezone tussen perifere en centrale zone in ), de " centrale " zone ( minder dan 10 % PCa, 80 % Benigne Prostaat Hypertrofie = Goed-aardige Prostaat Vergroting )
en de " ventrale " of " anterieure " zone ( < 10 % PCa ).
De prostaat bevindt zich onder de blaasuitgang en rond de " prostatische urethra " of het urinekanaal.Er bevinden zich ook 2 sluitspieren ( sfincters ) rond het urinekanaal, één tussen
prostaat en blaas ( interne sfincter ) en één tussen prostaat en het urinekanaal in de penis ( externe sfincter ).Beide sfincters kunnen het urinekanaal waterdicht afsluiten.
Aan de achterzijde van de prostaat passeert het rectum ( laatste deel van de dikke darm, net voor de aars ), aan de voorzijde de spieren van de bekkenbodem.Door deze ligging en de
gemakkelijke toegang tot de prostaat via het rectum voor diagnose en onderzoek ( de transrectale echografie van de prostaat = TRUSP ) enerzijds en door de hoge prevalentie van
prostaatkanker in de perifere zone, net tegen deze rectumwand anderzijds, zijn we al jaren op zoek naar een minder invasieve en genezende behandeling van prostaatkanker langs dezelfde
rectale weg.Met HIFU zijn we in dit opzet geslaagd.
De prostaatklier is een belangrijke schakel in het mannelijk voortplantingssysteem : zij produceert het prostaatvocht, het vocht nodig om de zaadcellen in leven te houden en te begeleiden
naar de bevruchting toe : 90 % van het ejaculaat wordt gevormd door prostaatvocht.Het vocht en de zaadcellen ( afkomstig van de teelballen ) worden gestockeerd in de zaadblaasjes, die
net achter de prostaat gelegen zijn en via een " ejaculatiekanaal " uitmonden in de prostatische urethra t.h.v. de " zaadheuvel " ( veru montanum in ons vakjargon ).Bij de zaadlozing
komen zaadcellen en prostaatvocht via dit kanaal in het urinekanaal. Krachtige samentrekkingen van de zaadblaasjes en extra afsluiten van de blaas door de interne sfincter zorgen ervoor
dat het sperma door de penis naar buiten " schiet ".
De groei van het prostaatklierwefsel wordt gereguleerd door het mannelijk hormoon " testosterone ".Een goedaardige vergroting van de centrale prostaatzone (adenoom) bij wat ouder
wordende mannen ( vanaf 40 jaar ! ) kan de prostatische urethra dichtdrukken en zo urinelozingsproblemen ( prostatismeklachten ) veroorzaken.50 % van de mannen krijgen hiermee vroeg
of laat problemen. De oorzaak is BPH ( Benigne Prostaat Hypertrofie ).De diagnose wordt gesteld door uroflowmetrie ( debietmeting van de urinelozing ) en echografie van de blaas en de
prostaat.Behandeling voor deze klachten start met medicatie ( met alfablockers en / of fytotherapie ) , in gevorderde gevallen kan operatie ( Trans-Urethrale Resectie van de Prostaat ( TURP )
of bij grote prostaten een open prostatectomie ( Millin/Freyer ) ) nodig zijn om de obstructie weg te nemen.
Al deze behandelingen hebben enkel betrekking op de centrale zone ( goedaardig adenoom ) en hebben geen invloed op de perifeer gesitueerde prostaatkanker !
3. Prostaatkanker = adenocarcinoom van de prostaat
Prostaatkanker is het ongelimiteerd en agressief groeien van prostaatkankercellen met infiltratie, vernieling en verdrukking van de omliggende weefsels.
De oorzaak van het ontstaan van prostaatkanker is niet gekend.Er zijn genetische voorbestemmingsfactoren ( meer risico op PCa indien de ziekte in de familie voorkomt bij vader,
grootvader, oom, ... ), etnische factoren ( we zien 2 x meer PCa bij zwarte Amerikanen dan bij blanke Amerikanen ), en voedingsfactoren ( in Japan en andere Oosterse Aziatische landen
( vnl. vegetarisch en vismenu ) zien we 10 x minder PCa dan bij Amerikanen ( vnl. dierlijke proteïnen ), doch dit vermindert naar 5 x binnen 1 generatie wanneer deze mensen naar de USA
verhuizen en " Amerikaanser " gaan eten ! ) die een rol spelen in het al dan niet tot ontwikkeling komen van PCa.
In het begin groeit de prostaatkanker zonder klachten te veroorzaken en dit maakt hem zo gevaarlijk.De tumor ontstaat meestal in de perifere zone en zal dan uitbreiden doorheen het
prostaatkapsel om via lymfe- en bloedbanen micrometastasen uit te zenden, eerst naar de lymfeklieren, later vnl. naar het skelet.Bij de eerste diagnose vind men 80 % van de PCa's in de
perifere zone dicht bij de rectumwand, waarvan 50 % midlateraal dicht bij de neurovasculaire bundels ( belangrijk voor de erectie maar ook de eerste uitbreidingsweg voor vele PCa's ), de
overige 50 % homogeen elders in deze perifere zone van de prostaat.
PCa kan als één soliede tumor groeien , maar ook als meerdere multifocale tumoren.Zodra de PCa lymfe- of bloedvaatjes infiltreert start de micrometastasiëring ( micro-uitzaaiing ) naar de
lymfeknopen en het benige skelet.Soms is botpijn het eerste teken van de PCa ( na uitzaaiing en kleine breuk in één van de wervels ).Met de huidige opsporingstechnieken ( rectaal
onderzoek, bloedproef PSA en Transrectale echografie van de prostaat ) slagen we er evenwel momenteel in tot 90 % van de prostaatkankers te vinden in een vroegtijdig - en dus mogelijks
nog te genezen - stadium.Enige voorwaarde is natuurlijk jaarlijks deze onderzoeken te laten uitvoeren vanaf 50 jaar ( of 45 jaar indien PCa in de familie voorkomt ) volgens de huidige richt-
lijnen van de WHO ( Wereld Gezondheids-Organisatie ), alleen voor mannen.
4. Diagnose en Tumorstaging PCa
Digitaal Rectaal Onderzoek ( D.R.O. of D.R.E. ) - " Palpatio per anum " ( p.p.a. )
Het oudste maar nog steeds waardevol onderzoek voor het opsporen van perifere PCA bestaat uit het rectaal onderzoek met de vinger.Dit eenvoudige onderzoek laat de onderlegde onder-
zoeker toe de grootte van de prostaat te schatten en verharde zones - verdacht voor PCa - in de perifere zone op te sporen.Ook mogelijke kapselpenetratie of rectuminfiltratie kan op die
manier worden geëvalueerd ( = uitgebreide tumor ).Er werd nooit tumorspreiding door het rectaal onderzoek aangetoond, eerder het vermijden ervan is gevaarlijk om de PCa de kans te
geven later te worden ontdekt en uit te breiden.
Prostaat Specifiek Antigen ( PSA )
De meest gebruikte en eenvoudigste opsporingsmethode is een gewoon bloedonderzoek met PSA-dosering.Gezien de PSA alleen door prostaatcellen wordt uitgescheiden, heeft zijn
verhoging steeds iets met de prostaat te maken.Een verhoging kan leiden tot de diagnose van prostaatkanker, doch kan ook vooprkomen door andere prostaataandoeningen ( ontsteking of
prostatitis, BPH, ... ). Zelfs een gewone zaadlozing kan een tijdelijke verhoging van de PSA veroorzaken.Het is dus een hulpmiddel specifiek voor prostaataandoeningen, meer niet specifiek
De " normale " waarden ( < 3-4 ng/ml ) kunnen sterk variëren ngl. de grootte van de ( ook goedaardige ) prostaatklier, de leeftijd van de patiënt, e.d.m..Onthoudt dat 10 % van de patiënten
met aggressieve PCa een PSA hebben van < 4 ng/ml !
Een verhoogde PSA is een eerste alarmteken en noopt tot verdere onderzoeken.
Wanneer PSA, DRE en TRUSP de verdenking van PCa aanwijzen, zijn echogeleide prostaatbiopties nodig om de definitieve diagnose te stellen.Pas wanneer een biopsie de aanwezigheid van
prostaatkankercellen heeft aangetoond, kan een gepaste behandeling worden gekozen.
Trans Rectale Echografie ( Ultrasonografie ) van de Prostaat (TRUSP of TRESP)
Transrectale echografie van de prostaat is de eenvoudigste, goedkoopste en meest betrouwbare manier om de prostaat verder te evalueren en in beeld te brengen.De echografieprobe ter
grootte van een vinger wordt via de anus in het rectum gebracht en laat ons zo toe de prostaat van nabij te inspecteren.We verkrijgen zo een driedimensioneel beeld van prostaat, blaashals,
zaadblaasjes, rectumwand en tussenliggend weefsel.We kunnen het volume van de prostaat meten, prostatitis en andere pathologieën in het licht stellen en last but not least : een
vroegtijdige diagnose van vermoede prostaatkanker stellen.
Samen met DRE en PSA laat de TRUSP ons toe verdachte zones op te sporen en onder echogeleiding te puncteren ( aan te prikken ) voor bioptie, die leidt tot de uiteindelijke diagnose.
De enige manier om prostaatkanker ontegensprekelijk vast te stellen is het microscopisch onderzoek van de prostaatbioptie.De voorgaande onderzoeken laten ons toe een selectie te maken
en alleen de mensen met sterk vermoeden van prostaatkanker aan de biopsies te onderwerpen.Dit gebeurt meestal door een echogeleide transrectale punctie van de verdachte en normaal
uitziende zones van de prostaat.We spreken van " sextant " biopties waarbij de perifere zone in 6 vooraf bepaalde zones systematisch wordt aangeprikt, dit kan worden uitgebreid met
biopten in de transitiezone en in de zaadblaasjes wanneer uitbreiding wordt vermoed.Uitbreiding van kanker door het nemen van biopties werd tot heden in uitgebreide studies nooit
aangetoond.Het risico voor de patiënt om een beginnende kanker te missen door geen biopties te nemen is groter.De bioptiename gebeurt onder antibioticadekking omdat kiemen uit de
prostaat of het rectum wel infectie zouden kunnen veroorzaken.
Het histologisch onderzoek laat toe de diagnose van PCa te stellen, maar ook de aggressiviteit van de tumor te beoordelen ( gecombineerde Gleasonscore ) en de lokatie van de tumor te
kennen ( belangrijk in de minimaal invasieve therapieën ).Gleasonscore 1 tot 4 duidt op een weinig aggressieve tumor, 4-7op een matig aggressieve tumor en 7-10 op een zeer aggressieve
tumor.Soms kan ook vasculaire infiltratie, zaadblaasinfiltratie of kapselperforatie worden aangetoond ( T3 tumor ).
In het kader van de nieuwe, meer conservatieve en beter stuurbare behandelingsopties wordt het hoe langer hoe belangrijker exact te weten waar de tumor zich in de prostaat bevindt.
Hiertoe zijn mappingbiopsies aangewezenwaarbjij elke biopsiecylinder afzonderlijk wordt gelabeld en in een afzonderlijk potje aan de patholoog bezorgd. Enkel zo kunnen we een
nauwkeuriger 3-dimensioneel beeld van de tumoraantsting en exacte localisatie krijgen, wat ons toelaat een behandeling meer aan te passen aan de individuele wensen van de patiënt
( conservatiever, zenuwsparend, of net agressiever op de plaatsen waar hij in het kapsel groeit, … ) : dit alles kan met HIFU . Behandeling op maat.
Wanneer eenmaal de diagnose van Prostaatkanker is gesteld, dienen we uit te maken of de tumor nog lokaal - en nog dus te genezen - is of al uitgebreid - en dus systemisch moet worden
aangepakt. Dit gebeurd door de " staging-onderzoeken " : opsporen van metastasen
CATscan / MRI en Botscintigrafie
Deze 2 onderzoeken laten ons toe enerzijds vergrote lymfeklieren op te sporen en anderzijds botmetastasen uit te sluiten.Bij twijfel kan een operatieve lymfeklierdissectie aangewezen zijn
om ook de klieren histologisch te onderzoeken op tumoraantasting.Bij lage PSA is de kans op uitzaaiingen evenwel gering zodat dit meestal niet nodig is.Bij PSA < 10 en Gleasonscore < 7
is de kans op metastasen < 10 %.De klierdissectie kan gebeuren met een aparte kleine ingreep, via laparoscopie of onmiddellijk tijdens de radicale prostatectomie - waarbij dan dient
gewacht op het resultaat van de vriescoupes alvorens tot prostatectomie over te gaan : aantasting = uitzaaiing !
Men vult de diagnose dan aan met N voor kliermetastasen en M voor bot-en andere uitzaaiingen : zo komt men tot een TNM classificatie van de tumor.
5. Principes van Prostaatkankerbehandeling
Men behandelt een patiënt, niet alleen de prostaat.
Dit wil zeggen dat ook andere parameters dan alleen de prostaattumor, zijn omvang en uitgebreidheid een rol spelen bij de beslissing tot welke therapiekeuze men zal overgaan. Men moet
ook rekening houden met de algemene conditie van de patiënt, zijn leeftijd, andere aandoeningen, zijn persoonlijke houding t.o.v. de verschillende behandelingsmogelijkheden en hus resp.
neveneffecten, psychologische factoren, familiale en werk omstandigheden, ...
Soms is geen onmiddellijke behandeling nodig ( oudere patiënt, lage PSA, lage Gleason-score ), soms is een behandeling relatief dringend ( jonge patiënt, aggressieve tumor, ... ).
Een goed en correct geïnformeerde patiënt kan samen met zijn arts een correcte en gefundeerde behandelingskeuze maken, afgestemd op zijn persoonlijke tumorstatus en verwachtingen.
Lokale prostaattumor of niet : curatieve ( genezende ) of palliatieve ( onderdrukkende ) behandeling ?
Wanneer de tumorstaging heeft aangetoond dat de tumor zich in een nog lokaal stadium bevindt ( geen argumenten voor kapseldoorbraak of uitzaaiingen = T1-2, N0, M0 ), dan moet men
patiënt een lokale en mogelijks genezende behandeling voorstellen.Bij jongere mannen ( < 70 jaar ) is de eerste keuzetherapie op dit ogenblik een radikale prostatectomie : +/- 80 % tumorvrij
na 10 jaar.Als alternatieve keuze en bij oudere mannen kunnen we radiotherapie +/- brachy-therapie, cryotherapie, en nu recent ook de minst invasieve HIFU-behandeling aanbevelen.
Steeds meer jonge mannen kiezen voor een selectievere zenuwsparende minimaal invasieve HIFU behandeling ( zie later ).
Wanneer er kapseldoorbraak is aangetoond of invasie van de zaadblaasjes ( " lokaal uitgebreide tumor " = T3-4 N0 M0 ) of klier- of botmetastasen worden vastgesteld ( meta-stasen op
afstand = T3-4 N+ M+ ) is een systemische palliatieve behandeling aangewezen waarmee men de tumorgroei voor geruime tijd ( soms > 10 jaar ) kan stoppen of onderdrukken en zo de
levensverwachting en vooral de levenskwaliteit van de patiënt kan verbeteren.Een radikale prostatectomie bij een T3-tumor heeft geen zin en zal de levenskwaliteit hier eerder negatief
beïnvloeden zonder invloed op de levensverwachting. Een HIFU behandeling daarentegen kan wel nog genezend zijn bij een T3a tumor omdat hiermee gericht tot buiten het kapslel kan
6. Behandeling van uitgebreide tumor
Wanneer een uitgebdreide tumor wordt vastgesteld ( positieve klieren of botmetastasen ) spreekt men van " systemische ziekte " die een systemische aanpak vergt met weerslag op alle
mogelijke tumorcellen in alle organen in het lichaam.Lokale behandeling is hier niet voldoende omdat zo niet alle tumorcellen kunnen worden verwijderd of gedood.
Het doel van de systemische palliatieve behandeling is de tumorgroei zo lang mogelijk stil te leggen en verdere uitbreiding te voorkomen zodat de patiënt langer met de tumor kan leven
zonder inboeten van zijn levenskwaliteit.
De meest afdoende behandelingen zijn hormonale therapie ( mono of MAB ) en chemotherapie of een combinatie van beide in een verder gevorderd stadium.De succesrate ligt hoog.
Een combinatie met een minimaal invasieve lokale behandeling als HIFU kan nuttig blijken om verdere lokale tumorspreiding te voorkomen en om castratie-ongevoelige en bestralings-
ongevoelige tumorcellen in de primaire tumor te doden en zo de risico's op verdere verspreiding van deze cellen te beperken.Dit aspect van de behandeling en zijn eventuele gunstige
invloed is nog in onderzoek.
7. Lokaal recidief van prostaattumor
Een lokaal recidief ( hergroei ) van tumorcellen kan voorkomen wanneer de lokale tumor bij de diagnose onderschat werd ( toch reeds lokale uitbreiding of kapseldoorbraak op het moment
van de radikale prostatectomie ) of wanneer de primaire tumor overschat werd en initiëel palliatief werd behandeld met hormonale therapie ( na een tijd kunnen de hormoon-ongevoelige
tumorcellen gaan groeien en een lokaal recidief veroorzaken, aan te tonen met nieuwe biopsies ).
Wanneer op dat moment een lokaal zichtbare massa op TRUSP wordt vastgesteld waarin door biopties adenocarcinoom werd aangetoond en nog geen uitzaaiingen worden gezien, is een
lokale curatieve behandeling nog steeds mogelijk met o.m. HIFU.Ook radiotherapie ( op voorwaarde dat er nog niet eerder in deze zone werd bestraald ) en cryotherapie zijn hier nog mogelijk.
Na radikale prostatectomie
In de meeste gevallen van lokaal recidief toonde de prostaat geen negatieve snijranden op het moment van de radikale prostatectomie : er werden tumorcellen achtergelaten aan de andere
kant van de snijrand omdat de tumor reeds lokaal uitgebreid bleek te zijn.
Na chirurgie liggen blaashals, sfincter en uretermonden vlak bij mekaar zodat de complicaties van een aanvullende behandeling ook groter zijn ( incontinentie ! ).
HIFU is hier mogelijk op een bewezen lokaal recidief.Ook cryotherapie en radiotherapie zijn nog mogelijk.
Na radiotherapie of brachytherapie ( bestraling )
Een tweede bestraling op eenzelfde zone is NIET mogelijk.HIFU en cryotherapie blijven wel mogelijk als tweede lijnsbehandeling voor een lokaal recidief.De complicaties ( incontinentie,
fistelvorming ) liggen wel hoger na bestraling omwille van de andere geleiding van hitte en koude in bestraalde weefsels en de minder goede doorbloeding van deze weefsels.De patiënten
hebben evenwel weinig alternatieven op een mogelijks nog genezende behandeling, zodat deze risico's in overweging dienen te worden genomen. Specifieke software op de AblathermHIFU
laat een veilige salvage HIFI-behandeling na eerder bestraling / brachytherfapie toe bij geselecteeerde patiënten : raadpleeg Uw HIFU-dpecialist.
Ptiënten die reeds een aantal jaren hormonaal werden behandeld en een nog steeds lokaal tumoractiviteit vertonen vormen een ideale doelgroep voor HIFU : de prostaat is meestal klein en
er was geen voorafgaande manipulatie van de rectumwand : hun kansen op genezing met HIFU zijn even hoog als bij primaire behandeling , de risico's op neveneffecten even laag ! Uiteraard
zolang er geen metastasen bestaan.
Bij een lokaal recidief van tumor na HIFU behandeling ( nieuwe tumorvorming in een zone die initiëel niet werd behandeld omdat ze niet was aangetast en patiënt zijn potensie wenste te
behouden – zenuwsparende HIFU - of gebeurlijk recidief in een met HIFU behandelde zone ) blijven alle opties voor een curatieve behandeling open : een tweede HIFU behandeling is
mogelijk, veilig en geeft even goede resultaten ; ook radicale prostatectomie, bestraling, brachytherapie, cryotherapie blijven mogelijke opties.Het risico op fistelvorming is iets hoger dan
bij een primaire behandeling ( zoals na bestraling of radicale heelkunde ), maar dit wordt ook hier beperkt dank zij een specifiek software programma op de Ablatherm-HIFU voor deze
doelgroep ontwikkeld. HIFU kan veilig herhaald worden. Zolang er geen metastasen kunnen worden aangetoond is genezing mogelijk.
8. Lokaal uitgebreide prostaatkanker
Bij PSA > 10 en wanneer bij de staging onderzoeken invasie van zaadblaasjes, bloed- of lymfevaten of kapseldoorbraak werd vastgesteld, maar geen klier- of botmetastasen werden
aangetoond, spreekt men van lokaal uitgebreide kanker.
Voor deze " grensgevallen " kan men argumenten aanhalen voor zowel een lokale als een systemische palliatieve therapie.
Een lokale minimaal invasieve behandeling met genezend opzet als HIFU ( of evtl. cryotherapie ) die de andere klassieke behandelingen niet uitsluit lijkt hier een goede optie.
Palliatieve therapie blijft dan mogelijk in een later stadium wanneer eventueel toch metastasen zouden opduiken en kan zo vaak met ( vele ? ) jaren worden opgeschoven.
Ook radikale prostatectomie kan hier nog worden overwogen bij jongere mannen of bestraling.
9.. Lokale Prostaatkanker
Wanneer de tumor nog beperkt blijf binnen het prostaatkapsel ( T1-2 N0 M0 ) komt patiënt in aanmerking voor een lokale genezende ( curatieve ) behandeling die hem definitief van zijn
kanker kan verlossen.Soms is zelfs geen dringende behandeling nodig.We overlopen even de meest gangbare verschillende mogelijkheden met hun voor- en nadelen.
Active Surveilance = conservatieve opvolging zonder onmiddellijke behandeling, bij evolutie is een curatieve behandeling nog mogelijk
Watchfull Waiting = de tumor kan niet meer definitief genezen worden maar behoeft geen onmiddellijke behandeling ( rustige uitgebreide tumoren bij oudere patiënten ), bij evolutie wordt
hormonale behandeling gestart.
Zoveel opties als urologen.Niet alleen de tumorstatus en de algemene gezondheidsconditie van de patiënt spelen een rol, ook gezondheidssystemen en terugbetalingsverzekeringen komen
om het hoekje kijken.Vanuit hun standpunt is de “A.S." of “W.W.” houding de goedkoopste oplossing om overbehandeling bij vnl. oudere mannen in te dijken.Ze krijgt dan ook meer en
meer aanhang in o.m. Scandinavische landen.
Het is correct dat bij oudere mannen de PCa vaak zeer traag evolueert zodat de kans groter is dat zij overlijden door een andere aandoening ( vb. hartprobleem ) dan van hun PCa.Dit zijn
evenwel statistische overwegingen die moeilijk kunnen worden toegepast in een individuele patiënt.Zeker met de nieuwe minimaal invasieve behandelings-mogelijkheden als HIFU dient men
toch de gevaren en de psychische onrust in overweging te nemen wanneer men beslist bij een patiënt geen behandeling toe te passen maar hem conservatief " in de gaten te houden " : de
regelmatige PSA-controles en de wetenschap dat er een kanker aanwezig is zijn een bron van onrust bij de patiënt. Anderzijds dient men ook de mogelijke pijnlijke gevolgen van metastasen
niet uit het oog te verliezen.Ook voor de oudere man is de levenskwaliteit zowel fysisch als psychisch van het grootste belang bij de keuze van behandeling.
Indicatie : oudere man, lage PSA, lage Gleasonscore, beperkte tumoraantasting = Low Risk PCA., relatief korte levensverwachting, andere pathologieën.
Chirurgie : Radikale prostatectomie
Radikale prostatecomie blijft op dit ogenblik de eerste keuze behandeling voor de jongere man met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom omdat met deze operatie alle huidig en mogelijks
toekomstig tumorweefsel kan worden verwijderd op voorwaarde dat de tumor nergens het kapsel infiltreert of doorbreekt.In deze voorwaarden geeft ze de hoogste kankervrije overleving op
10 jaar, hoewel de resultaten van HIFU zeer belovend zijn.
De operatie gebeurt meestal via een insnede in de onderbuik, soms via een perineale incisie ( tussen aars en scrotum ).In geselecteerde gevallen kan men de zenuwen verantwoordelijk voor
de erectie geheel of gedeeltelijk sparen ( op voorwarde dat er geen tumorcellen werden gevonden in de nabijheid van de neurovasculaire bundels ). Ook laparoscopische radicale
prostatectomies worden uitgevoerd met wisselend succes ( ngl. de ervarenheid van de chirurg ), al dan niet ‘Robot assisted’. Geen verschil in resultaat ( tumorcontrole, continentie,
potensie ) tussen de verschillende benaderingen in ERVAREN handen.
De prostaat wordt op zijn kapsel losgesneden van de blaashals en de sluitspier en urethra, en in zijn geheel verwijderd. Nadien wordt de uitgang van de blaas verkleind en gehecht op het
urinekanaal thv de externe sluitspier.
Een radikale prostatectomie blijft een zware ingreep voor de patiënt die gepaard kan gaan met aanzienlijk bloedverlies.Na de operatie volgt een revalidatieperiode van weken of maanden met
vnl. continentietrainig.Daarom wordt de radikale prostatectomie voorbehouden aan de jongere mannen in goede algemene conditie en gezondgheid < 70 jaar.Incontinentie en impotentie zijn
de meest geziene complicaties.
Contra-indicaties voor operatie : biologische leeftijd ( > 70 jaar ), comorbiditeit ( andere aandoeningen als diabetes, hartziekten, andere tumoren, nierinsufficiëntie,
voorafgaande operaties in de regio , ... ), persoonlijke houding van de patiënt t.o.v. de operatie en de gevolgen ervan ( angst, slechte voorgaande persoonlijke of familiale
of sociale ervaringen ), zijn godsdienstige overtuiging ( geen bloedtransfusie toegelaten, ... ) of andere psychologische omstandigheden ( absolute wens om potensie te
In al deze gevallen dienen alternatieve behandelingen als HIFU te worden overwogen.
Bestraling / Brachytherapie
Zowel externe bestraling als brachytherapie ( implanteren van radioactieve zaadjes in de prostaat door deze transperineaal door de huid tussen aars en balzak aan te prikken en via naalden
in te brengen ) als een combinatie van beide worden toegepast.Nevenwerkingen zijn blaas- en aarsirritatie ( radiocystitis en radioproctitis ), impotentie, zelden fistels of incontinentie.
Externe bestraling gebeurt door 40 dagelijkse sessies ( 8 weken lang ), diarree is hier een frequente meestal tijdelijke complicatie ; Brachytherapie gebeurt door het inbrengen van
radioactieve zaadjes via naalden door transperineale puncties in de prostaat.Problemen hierbij zijn de hoge kostprijs van de zaadjes, de zaadjes blijven levenslang in de prostaat maar
kunnen ook via de bloedbaan naar andere organen migreren ( ze worden soms teruggevonden tot in de longen ).Bij agressieve kankers is brachytherapie alleen niet voldoende en wordt ze
gecombineerd met externe bestraling. Vaak wordt bestraling gecombineerd met hormonale behandeling ( met bijkomende ongemakken ) zodat het effect van de bestraling pas na lange tijd
Een latere bestraling van dezelfde regio is NIET mogelijk.Er zijn bestraling-songevoelige prostaatkankercellen die verantwoordelijk zijn voor vroege lokale recidieven. Laattijdige ongemakken
als blaas/darmbloedingen kunnen voor problemen zorgen. Contraindicatie voor brachytherapie is een onbstructieve prostaat met residu / een groot prostaatvolume / T3 tumor.
Vormt het eerste goede alternatief voor lokale prostaatkankerbehandeling op voorwaarde dat het gebeurt door een ervaren uroloog en onder constante monitorring van de temperaturen aan
de buitenkant van de ijsballen.Ook hier dienen evenwel nog cryotyherapienaalden te worden ingebracht langs perineale weg ( cfr. brachytherapie ) waardoorheen het prostaatweefsel wordt
‘bevroren’ met Argon gas. Er bestaat een gevaar voor onderbehandeling wannneer men er niet op toeziet tot in de periferie ( waar de meeste tumor zich bevindt ) en het kapsel de " killing-
temperature " van - 40 °C te bereiken.Wanneer dit niet nauwkeurig met temperatuurselectroden wordt gemeten, worden de kankercellen niet gedood en is patiënt niet genezen.
Een bijkomend nadeel is ook hier de hoge kostprijs van het materiaal voor éénmalig gebruik. Risico op incontinentie, fistels en impotentie ( hoog ). Kan herhaald worden bij lokaal recidief,
ook bestraling blijft mogelijk.
HIFU ( techniek : zie verder )
Hifu-behandeling wordt met succes toegepast sinds 1995, inmiddels reeds bij meer dan 25.000 patiënten en in meer dan 220 centra wereldwijd ( anno 2011 ) .Er zijn nog onvoldoende lange
termijn data om zijn genezing op langere termijn te staven, de eerste 10-jaarsesultaten van München en Lyon en ook van ons zijn alleszins veelbelovend. Maar igv recidief kan de behandeling
veilig herhaald worden. Er zijn voldoende bewijzen voor zijn lokale efficaciteit ( mogelijkheid de lokale tumorcellen te doden ), geringe neveneffecten en complicaties en zijn indicaties. De
techniek is momenteel volledig gestandaardiseerd en heeft zijn succes bewezen bij meer dan 25.000 patiënten wereldwijd .De patiëntengroep groeit exponentiëel door het openen van vele
bijkomende nieuwe centra in Europa , Rusland, USA, Canada, Australië en het midden- en verre Oosten…
HIFU wordt momenteel gezien als een curatieve / palliatieve behandeling voor lokale, lokaal uitgebreide PCa, bij lokaal tumorrecidief en als aanvullende behandeling voor het inperken van de
oorspronkelijke tumormassa, of als een alternatieve curratieve behandeling voor patiënten die om een of andere reden niet in aanmerking ( wensen te ) komen voor radikale heelkunde of
andere lokale behandeling.
HIFU gebeurt met een 2-dags opname, de patiënt kan daags na de behandeling het ziekenhuis verlaten.Bij obstructieve prostaten wordt vooraf een kleine transurethrale resectie van de
prostaat ( TURP ) uitgevoerd om een vlotte blaaslediging toe te laten onmiddellijk na de HIFU-behandeling.Ook gebeurlijke calcificaties worden op deze manier verwijderd ( blokkeren anders
de doorgang voor de ultrasone golven ).Patiënt krijgt ook een kleine blaascatheter doorheen de buikwand om retensie van urine in de eerste dagen na de HIFU-behandeling te voorkomen
( extra veiligheid ).Deze kleine catheter wordt na enkele dagen verwijderd.Bij grote prostaten kan het nodig zijn de prostaat en de tumor eerst te laten verkleinen door een hormonale
Alle lokale prostaatbehandelingen ( TURP tot Radicale prostatectomie ) geven achterwege-blijven van ejaculatie.Het gevoel van orgasme blijft wel bewaard, doch er volgt geen effectieve
Voor het behoud van de erectie zijn zenuwen en bloedvaten verantwoordelijk die in de wand van het prostaatkapsel passeren.Bij een ingreep voor BPH ( TURP / Millin ) worden deze zenuwen
normaal niet geraakt en blijft de potensie ongewijzigd na de operatie.Bij een radicale prostatectomie echter kunnen deze zenuwen niet altijd worden gespaard. Bovendien gebeurt tumor-
preiding in vele gevallen via deze bloedvaten zodat het niet aangewezen is deze te bewaren wanneer er zich tumorcellen in de nabijheid bevinden.Ook wanneer de zenuwen bij de radikale
prostatectomie kunnen worden gespaard, resulteert dit nog niet automatisch in een hernemen van de normale potensie zonder medicatie of hulpmiddelen na de operatie.Of patiënten bij wie
een zenuwsparende operatie werd uitgevoerd meer kans maken op tumorrecidief moeten langere opvolgingsstudies nog uitwijzen.
Bij HIFU-behandeling kan men - indien gewenst en indien geen tumorcellen werden aangetoond aan de andere kant - een éénzijdige behandeling uitvoeren en enkel het aangetaste deel van
de prostaat behandelen, of op veilige afstand van de neurovasculaire bundel(s) blijven afhankelijk van de exacte localisatie van de tumor ( belang van echte mapping biopsies : zie eerder ).
Bij heelkunde of bestraling en brachytherapie dient men altijd radikaal te zijn en de volledige prostaat weg te nemen of te bestralen gezien men geen tweede keer in dezelfde zone kan worden
Op die manier kan de potensie dus met HIFU met grotere zekerheid worden bewaard omdat men de zenuwen aan de andere kant niet raakt of irriteert. Mocht dan na verloop van jaren ook aan
de andere kant of langs die gespaarde zenuwbundel PCa ontstaan, is een aanvullende HIFU nog altijd mogelijk en veilig. Ook in andere domeinen van de oncologie ( borstkanker, nierkanker,
blaaskanker, ... ) is er meer en meer een trend naar veilige minder invasieve en orgaansparende ingrepen en behandelingen. Dank zij HIFU wordt dat nu ook voor prostaatkanker realiteit.
10. High Intensity Focussed Ultrasound
1. Lokale en lokaal uitgebreide prostaatkanker, wanneer radicale prostatectomie niet is aangewezen of gewenst ;
2. Lokaal recidief van prostaatkanker na falen van een primaire behandeling ;
3. Voor patiënten met uitgebreide PCa ( systemisch ziekte, positieve klieren en / of kleine metastasen ) als combinatietherpie samen met hormonale therapie ( lokale vernietiging van ook
castratie-ongevoelige kankercellen, preventie van hormoon-ongevoelige metastasen (?) en lokale symptomen ).
ESWL ( niersteenvergruizer ) was de eerste vorm van gefocuste energie ( schokgolf ) die op afstand in het menselijk lichaam werd en wordt gebruikt met applicatie van buitenaf en effect op
een vooraf bepaalde plaats vanbinnen ( vergruizing van de steen ) , zonder op het traject andere weefsels te beschadigen.De techniek werd 25 jaar geleden ontwikkeld door Dornier o.m. in
München, waar nu ook de HIFU op punt werd gesteld. ESWL is nu uitgegroeid tot de standaard behandeling voor nierstenen.
De Franse firma EDAP heeft een gelijkaardige techniek ontwikkeld om gefocuste hoge intensiteits ultrasone geluidsgolven vanuit een rectale antenne veilig in de prostaat te brengen en zo de
tumorcellen te vernietigen door hitte-ontwikkeling zonder het tussenliggende rectumweefsel te beschadigen. Het is dus niet meer nodig enig materiaal door insnijden of aanprikken in de
prostaat te brengen om de kankercellen te vernietigen.
De ABLATHERM is momenteel het enige toestel dat is goedgekeurd en zijn degelijkheid en veiligheid in de behandeling van prostaatcarcinoom heeft bewezen.De commercialisatie is
begonnen in 2000 in Europa ( Duitsland, Frankrijk, België, ... ), later in Australië, Azië en de USA.Meer dan 25.000 patiënten zijn inmidels behandeld.
Het toestel bestaat uit eeen behandelingstafel, de antenne voor HIFU en TRUS (real time) , een koelinginstallatie om de rectumwand te koelen en te beschermen en een computer met
controlepaneel die de hele behandeling stuurt en controleert en waar de uroloog de te behandelen zone onder echogeleidng precies kan afbakenen. Ieder letsel wodt afzonderlijk bepaald, op
veiligheid door de computer vooraf individueel gecontroleerd en door de computer gestuurd uitgevoerd ( nauwkeurigheid tot op 0,01 mm ).
De behandeling gebeurt onder spinale ( rachi ) anaesthesie met een prik in de rug.De patiënt blijft wakker gedurende de hele behandeling met een lichte sedatie. Indien nodig kan natuurlijk
ook een algemene narcose . Er wordt een suprapubische veiligheidscatheter in de blaas gebracht om urineafvloei gedurende de behandeling en in de eerste dagen nadien veilig te stellen.
De patiënt ligt comfortabel op de rechter zij met licht geplooide benen en wordt gefixeerd om niet te bewegen gedurende de behandeling. Bij de minste beweging stopt de computer
automatisch de behandeling tot alle parameters opnieuw zijn gecontroleerd ( = veiligheid ). De behandeling duurt +/- 2 uur en verloopt zonder pijn voor de patiënt. Onmiddellijk na de
behandeling kan patiënt eten en drinken en na een 5-tal uren zelf rondlopen. Hij kan het ziekenhuis verlaten de dag na de behandeling.
Via de aars wordt na een kleine dilatatie de antenne in het rectum ingebacht ( net zoals bij een echo van de prostaat ( TRUSP )).Rond de antenne zit een ballon die wordt gevuld met een
koelingsvloeistof ( 5 °C ) die gedurende de hele behandeling continu in omloop is en zorgt voor een continue koeling van de rectumwand om oververhitting te voorkomen ( = veiligheid ).
De vloeistof in de ballon zorgt ook voor een goede transmissie van de HIFU geluidsgolven tot in het weefsel. Via een gewone 7,5 MHz krachtige TRUSP sonde die in de HIFU-antenne is
ingebouwd kan de uroloog het verloop van de behandeling sturen en volgen. Een zeer preciese sturing ( vb. met vrijwaren van de neurovasculaire bundel ) is mogelijk.
Eerst bepaalt de uroloog de te behandelen zone via het U.S. scherm. Zodra alle te behandelen zones zijn afgebakend neemt de computer de behandeling over met een precisie van minder
dan 0,01 mm en brengt zo kleine sigaarvormige letsels aan in de prostaat van 1.7 x 19-24 mm in afmeting, met een frequentie van 6 letsels per minuut en 42 letsels per kubieke cm.Het toestel
werkt op 3.5 MHz en 50 Watt en veroorzaakt een temperatuur van 85 - 90 °C in de focuszone. Voor ieder afzonderlijk letseltje doet de computer een volledig geautomatiseerde veiligheids-
ontrole, bij de minste afwijking stopt hij de behandeling en vraagt de uroloog te verifiëren. Eén enkel letsel bestrijkt met de Ablatherm de hele diameter van de prostaat van de voorwand tot
de achterwand tegen het rectum. Ieder letsel kan precies worden aangepast aan de vorm en afmetingen van de prostaat op die exacte plaats. Door zo het ene letsel naast het andere om de
1,5 mm aan te brengen en de prostaat zo per schijfje van 1,5 mm dik te behandelen, kunnen we een mooi egale spreiding van de hitte en dus de necrose garanderen in het hele behandelde
gebied = optimaal resultaat. Wanneer de computer een volledig blok heeft afgewerkt, stelt de uroloog het volgende blok in.Een volledige behandeling van de prostaat is standaard, doch een
gedeeltelijke (focale) behandeling bij beperkte tumor is mogelijk om vb. de potensie te behouden ( zie hoger ) .De totale behandelingsduur tussen eerste en laatste " shot " is +/- 90 minuten
( afhankelijk van het prostaatvolume ) .
Tot op heden deden zich geen ernstige verwikkelingen voor die een dringende chirurgische interventie noodzakelijk maakten.Gedurende het hele verloop van de behandeling soest de
patiënt rustig in zijlig door de lichte sedatie. Er treden geen abnormale bloeddruk- of hartslag-veranderingen op.
De doeltreffendheid van een kankerbehandeling is vaak moeilijk te beoordelen. We beschikken over verschillende direkte en indirekte indicatoren die ons een idee geven van het
therapeutisch effect op prostaatkanker : PSA-dosering is de meest gebruikte en betrouwbare graadmeter van de doeltreffendheid van een PCA-behandeling ; we kunnen controlebiopties
nemen om lokaal uitroeien van de tumorcellen te bewijzen ; nieuwe metastasen kunnen worden aangetoond door botscintigrafie/MRI/CHolPET.
Concreet zullen we de PSA controlen om de 3 maand. Uitgebreide studies in München en Lyon hebben aangetoond dat nieuwe mappingbiopsies enkel aangewezen zijn i.g.v. aanhoudende
PSA-stijging gedurende de opvolging. Concreet zullen we dat voorstellen als de PSA > 1,2 ng/ml zou uitstijgen na een volledige behandeling, net omdat i.g.v. een lokale activiteit hier perfect
een tweede genezende behandeling mogelijk is.
Een Europese multicenter studie toont negatieve prostaatbiopties ( = genezing ) na 6 maand en na 1 jaar bij 86 % van de patiënten na een éénmalige HIFU-behandeling en bij 96 % van de
patiënten wanneer bij een eerste bioptiecontrole nog resttumor werd gevonden en een aanvullende HIFU behandeling op deze zones werd verricht. Op PSA-gebied zien we een daling tot
onder de 1ng/ml bij 95 % en < 0.5 ng/ml bij > 80 % van de patiënten binnen de maand na de HIFU-behandeling. Deze resultaten zijn beter dan die van radiotherapie en benaderen deze van
radicale prostatectomie. Zie ook onze resultaten in regelmatig geupdate publicaties.
Naast de doeltreffendheid van een behandeling zijn ook de eventuele nevenwerkingen van een behandeling uiterst belangrijk voor de patiënt. Tot heden was er geen intra- of postoperatieve
mortaliteit ( > 25.000 patiënten wereldwijd waarvan > 900 in ZNA Middelheim ), geen embolen, geen noemenswaardige bloedingen, geen dringende chirurgische interventie, geen sepsis,
geen lymfocoele, geen bloedtransfusie nodig voor, tijdens of na HIFU.
Een zeldzame ernstige nevenwerking is de kans op het ontstaan van fistel tussen de urethra en het rectum door brandletsel van de rectumwand, 2 - 4 weken na de HIFU . Dit risico bestaat
vnl. bij voorbehandelde patiënten ( operatie, radiotherapie ) en werd niet gezien bij een eerste behandeling dank zij de ingebouwde automatische computercontroles voor ieder letsel, de
specifieke softwareprogramma’s voor herbehandeling en de rectale koeling met Ablatherm. In onze groep van nu reeds > 900 patiënten over de afgelopen ruim 10jaar ( 3° grootste HIFU-
centrum wereldwijd ) hebben we tot heden NOOIT een fistelcomplicatie gehad, ook niet bij patiënten met lokaal recidief na radiotherapie. Het blijft evenwel niet uit te sluiten. Ook ( tijdelijke )
incontinentie kan voorkomen in deze patiëntengroep. Een TURP kort voor de HIFU had geen invloed op incontinentie, een TURP die zou nodig zijn binnen de 6 weken na een HIFU wegens
retensie verhoogt wel aanzienlijk het risico op incontinentie. Dit voorkomen we door de TURP – bij obstructie - net voor de HIFU uit te voeren. Na 3 maanden ligt het incontinentierisico in alle
Kort na de HIFU behandeling treedt er een reactionele zwelling op in de prostatische urethra.Hierdoor kan obstructie en urineretensie optreden.Om dit te voorkomen wordt een suprapubische
veiligheidscatheter geplaatst en doen we een voorafgaande TURP bij obstructieve prostaten. Het centrale obstructieve adenoomweefsel wordt op die manier verwijderd - niet het PCa weefsel
dat zich meestal in de periferie bevindt.
Door onmiddellijk te plassen na de HIFU-behandeling behoudt de patiënt een goed open prostatische urethra en herstelt deze urethra zich snel. Na het plassen zal hij de suprapubische
veiligheidscatheter openen om de blaas gebeurlijk verder te ledigen ( belangrijk ter preventie van infectie ). Tegelijk zien we zo de evolutie van het eventuele postmictioneel residu en kunnen
we het meest geschikte moment bepalen om de blaas-veiligheidscatheter veilig te verwijderen ( meestal binnen de week-10 dagen ).
Urinaire infecties kunnen optreden bij gelijk welke manipulatie van urethra, prostaat of blaas.
Zeker vormt het necrotisch wefsel na de HIFU een bijkomende risicofactor.Daarom is het belangrijk de blaas bij elke mictie volledig te ledigen en krijgt patiënt een antibiotica-profylaxe bij het
verlaten van het ziekenhuis. Urinecontroles worden uitgevoerd.
De opvolging is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt : een jonge patiënt met een agressieve tumor is uiteraard een hoog risicopatiënt en zal frequenter worden
gecontroleerd dan een 75 jarige laag risico patiënt.
Voor het verlaten van het ziekenhuis wordt met patiënt het gebruik van de suprapubische catheter besproken en geoefend.Eventuele problemen worden besproken en zo nodig verholpen.
98 % van de patiënten is klachtenvrij. De postoperatieve follow-up wordt vastgelegd.
Na iedere normale urinelozing kontroleert de patiënt via zijn suprapubische catheter of er nog urine achterblijft in de blaas en noteert dit volume.Wanneer de blaas enkele dagen na mekaar
volledig leeg blijkt te zijn na iedere mcitie kan de suprapubische catheter veilig worden verwijderd. Dit gebeurt meestal bij de eerste controle na 1-2 weken op de raadpleging indien patiënt
vooraf een TURP heeft gehad. In andere gevallen kan het iets langer duren alvorens vlotte volledige blaaslediging tot stand komt . De catheter blijft dan als veiligheid.
Dit vormt het grootste risico in de post HIFU periode. Urine wordt gecontroleerd na 2 weken en lichte antibioticaporofylaxie kan worden gegeven. De patiënt dient 2 - 3 liter water te drinken
per dag ( behalve bij hartproblemen ) om infectie te voorkomen.
Om de doeltreffendheid van de behandeling te controleren - en om snel een tussenkomst van de ziekenfondsen te bekomen - werden controle biopsies genomen 6 maanden na de
behandeling, nu nog enkel zo nodig i.g.v. aanhoudende PSA stijging ( zie hoger ).
PSA wordt gecontroleerd om de 3 maand.
Botscintigrafie / CATscan / CholinePETscan
Wordt alleen herhaald bij vermoeden van systemische progressie ( verhogende PSA bij negatieve biopsies wijst op tumoractiviteit op afstand ).Wordt niet routinegewijs herhaald.
worden gecontroleerd na 3 en 6 maanden of bij klachten of indicatie.
Bloed in de urine : nooit werd een belangrijke haematurie gezien na HIFU.Een licht aankleuren van de urine bij het begin van de mictie is mogelijk gedurende het
genezingsproces ( enkele maanden ).
Uitplassen van weefselfragmentjes :soms kan wat necrotisch weefsel mee worden uitgeplast. Dit is en normaal verschijnsel en kan geen kwaad.Zelden kan dit tot
obstructie leiden.In dat geval dient U zich via de dienst spoedgevallen te melden.Het meeste necrotisch weefsel wordt door het lichaam geabsorbeerd en omgevormd in
Branderig gevoel in de urethra : wijst op infectie : een urinekultuur moet worden ingezet en antibiotica gegeven ( huisarts ).
Dringende mictiebehoefte : dit kan te wijten zijn aan infectie ( zie boven ) of aan irritatie door de suprapubische catheter.
Koorts : wijst op infectie of andere virale aandoening : urinekultuur indien tekens van infectie aanwezig zijn +/- antibioticabehandeling ( huisarts ).
Obstructie, zwakke straal bij het plassen : komt bij de meeste patiënten voor kort na de HIFU behandeling vooral wanneer zij geen voorafgaande TURP ondergingen,
door tijdelijke zwelling van het prostaatweefsel.Steeds de blaas ledigen via de suprapubische catheter.
Soms treedt dit op na meerdere maanden door wat littekenweefsel in de urethra.Dan is soms dilatatie of resectie nodig ( < 10 % ).
Patiënt voelt de prostaat : is normaal de eerste 24 uur na de HIFU : wordt ervaren als een licht zwaartegevoel in het perineum.Wanneer dit gevoel later optreedt wijst
het mogelijks op een bacteriële infectie ( zie hoger ).
Pijn in de testis : wijst alweer op bacteriële infectie ( zie hoger ).
Incontinentie : lichte urgentie na de HIFU is normaal door irritatie van de blaas. Medicatie kan hieraan verhelpen.Later kan dit wijzen op infectie.
lichte stressincontinentie kan (tijdelijk ) optreden, vooral bij voorbehandelde patiënten : bekkenbodemspieroefeningen zijn hier aangewezen. Zelden blijvend ( < 2%)
Impotensie, erectiele dysfunctie : normaal bij een volledige behandeling omdat de neurovasculaire bundels de eerste spreidingsplaats zijn bij PCa.Bij 1/2 van de volledig behandelde patiënten zal alsnog
wanneer een partiële ( zenuwsparende ) behandeling werd uitgevoerd met bewaren van de neurovasculaire bundel aan de niet aangetaste kant, zou normale
erectie moeten terugkeren binnen de paar weken/maanden ( > 75 % ).
Ochtenderecties zijn meestal het eerste teken.Psychologische factoren kunnen hier natuurlijk een remmende rol spelen.Medicatie kan hier helpen.
Wat moet ik de eerste maanden vermijden ? : lokale irritatie van de prostaat zoals bij fietsen of hometrainer moet worden vermeden.Er zijn geen beperkingen in normale activiteiten of in voeding.
Wat kan ik doen om genezing te bevorderen ? : voldoende drinken om infecties te voorkomen, regelmatig de blaas volledig ledigen , bij tekens van infectie onmiddellijk Uw huisarts raadplegen.
Bovenal : geduld : het is niet omdat je de inwendige wonde niet ziet dat ze niet moet genezen.Dit neemt een 6-tal weken in beslag.Bovendien moet deze wonde nog normaal functioneren
gedurende de genezingsfase ( waar men een andere wonde een tijdje " op rust " zet ). Gedurende deze genezingsfase kan een zekere “vermoeidheid” optreden ( bewijs dat Uw lichaam hard
aan het werk is met dit genezingsproces ).
Bij andere vragen of problemen : contacteer ons via het AZ Middelheim !
Raadpleging enkel na afspraak :
Urologisch Centrum Antwerpen
Jan Van Rijswijcklaan 107
Voor afspraak : bel iedere werkdag liefst tussen 17 en 19 uur op n° :
03/658.11.13 00-32-3-658.1.13
INFORMED CONSENT HIFU ( voorbeeld )
Dienst Urologie - A.Z. Middelheim Antwerpen
Pätiënt : .......................................................................................................................
Geboortedatum :...........................................................................................................
Adres : ..........................................................................................................................
Diagnose : ....................................................................................................................
Huisarts : ......................................................................................................................
Uroloog :.......................................................................................................................
Geplande behandeling : High Intensity Focussed Ultrasound voor prostaatcarcinoom langs rectale weg met plaatsing van een suprapubische of transurethrale catheter.
Ondergetekende bevestigt met zijn geneesheer uroloog - hoger vernoemd - een uitgebreid gesprek te hebben gehad waarin hem de juiste diagnose van de prostaattumor werd uitgelegd en
waarin alle verschillende therapeutische opties werden besproken.
Ik begrijp dat ik niet in aanmerking kom voor een radicale prostatectomie ( operatie ) of hieraan vrijwillig verzaak om persoonlijke redenen en druk uitdrukkelijk mijn voorkeur uit voor deze
nieuwe behandelingsmethode ( HIFU ) boven een radiotherapie ( bestraling ).
Ik nam deze beslissing volledig vrijwillig na volledig te zijn voorgelicht over de voor en nadelen van elk alternatief en mijn kansen op succes.
Ik begrijp dat de HIFU behandeling een nieuwe behandeling is voor prostaatcarcinoom en gebeurt langs rectale weg.Het doel van de behandeling is het door thermonecrose vernietigen van
kankercellen en goedaardige prostaatcellen ( de HIFU-behandeling kan geen onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige cellen - evenmin als enige andere behandeling voor
prostaatkanker ) binnen de focuszone.
Ik begrijp en aanvaard dat men nog geen uitspraak kan doen over de lange-termijn doeltreffendheid van deze behandeling.Enkel PSA-bepalingen en biopsies na 6 en op 12 maanden kunnen
een idee geven over de doeltreffendheid van de behandeling ( negatieve biopsies, normale of stabiele PSA ; curratief of palliatief - net als bij alle andere klassieke én nieuwe behandelings-
ormen voor prostaatcarcinoom trouwens ).
Ik aanvaard de mogelijke nevenwerkingen van HIFU-behandeling, die relatief gering zijn bij een primaire behandeling, doch toenemen i.g.v. tweede / derde behandeling na bv. radiotherapie
of i.g.v. prostaatoperatie NA HIFU.Bij TURP voor de HIFU werden geen verhoogde risico's op complicaties gezien.Mogelijke complicaties zijn : fistelvorming, incontinentie, impotentie, ... .
Ik begrijp en aanvaard dat er een aantal onvermijdelijke en tijdelijke nevenwerkingen van HIFU bestaan als intermittente obstructie door zwelling van de prostaat onmiddellijk na de
behandeling, hiervoor wordt een suprapubische - of in sommige gevallen een transurethrale - veiligheidscatheter geplaatst zodat vlotte evacuatie van de urine onmiddellijk na de behandeling
geen probleem stelt.Ik zal deze catheter behouden tot normale urinelozing mogelijk is.Ook kan tijdelijk wat urineverlies bij inspanning ( " stressincontinentie " ) voorkomen.Al deze mogelijke
nevenwerkingen zijn meestal tijdelijk en goedaardig, en verdwijnen spontaan.
Ik begrijp dat er rekening moet worden gehouden met een definitief verlies van fertiliteit en ejaculatie door het vernietigen van prostaatweefsel ( verantwoordelijk voor het ejaculatie-vocht ).
Ik aanvaard ook de mogelijke risico's verbonden aan het plaatsen van een suprapubische catheter zoals besproken met mijn dokter.
Ik begrijp dat i.g.v. recidief van kanker in de prostaat de HIFU-behandeling kan worden herhaald, doch ook alle andere alternatieve / klassieke behandelingen - die mogelijk zijn voor mijn
type tumor - toegankelijk blijven als secundaire therapie.
Ik bevestig voldoende informatie te hebben gekregen van hogervernoemd uroloog om mijn beslissing in alle vrijheid te nemen, en ik weet dat ik op elk moment voor de behandeling op deze
beslissing kan terugkomen en voor een andere behandelingsoptie kan kiezen.
Ik bevestig al mijn huidige gekende aandoeningen en behandelingen aan mijn uroloog te hebben meegedeeld en ook mijn vroegere heelkundige ingrepen te hebben vermeld ( eventueel een
lijstje noteren op keerzijde ).Ik bevestig ook alle bloedverdunnende medicatie ( als Aspirine, Marcoumar, Sintrom, .... ) te hebben gestopt 10 dagen voor de HIFU-behandeling ( i.v.m. de
Gemiddelde succesrate na HIFU op +/- 500 patiënten ( Europese multicenterstudie ) - 5 jaar opvolging : negatieve biopsies na 1 HIFU = > 80 % ; na 2° behandeling i.g.v. recidief /
achterblijvende tumor = 96 % ; PSA normaal in 95 %, waarvan 66 % < 0.5 ng/ml.Er was geen HIFU gerelateerde mortaliteit, geen bloedingsproblemen, gemiddelde hospitalisatie enkel voor
HIFU : 2 dagen. Onze resultaten liggen volledig in dezelfde lijn ( zie resultatenposters ). Inmiddels ondergingen al > 25.000 patiënten deze behandeling werelwijd met Ablatherm. De resultaten
worden bevestigd. Onze ervaring : > 900 patiënten - > 10 jaar klinische opvolging ( gestart in oktober 2000 ). N° 3 wereldwijd.
Ik stem in met een HIFU-behandeling en met het plaatsen van een suprapubische catheter door de urologen van het A.Z. Middelheim te Antwerpen.
datum : ....... / ........ / .........
handtekening van de patiënt handtekening van de uroloog : .
Eigen resultaten : zie pagina HIFU