Diagnose van Prostaatkanker : welke vragen moet ik stellen aan mijn arts ?
Dr. Chris D’Hont
1. Correcte situatie : - PSA en evolutie van de PSA over het laatste jaar/jaren
- Biopsiename : eis MAPPING biopsies waarbij gestandaardiseerd de meest risicovolle gebieden in de prostaat worden gebiopsiëerd + alle gebieden verdacht bij rectaal onderzoek, echografie of MRI, … en vraag ieder biopt APART te labelen en in een APART potje aan de patholoog te bezorgen : zo kunnen we nadien igv beperkte aantasting ook een gerichtere behandeling bespreken ( vb gerichte HIFU ) wat uw levenskwaliteit na de behandeling enkel ten goede zal komen.
- Staging = nagaan of er indicaties zijn voor metastasen ( CATscan, Bot-scintigrafie, MRI, … )
- TNM classificatie en risicocategorie + uitgebreidheid van de tumor
Met al deze gegevens in de hand bent U klaar voor correcte beoordeling en adviezen ivm behandelopties, second opinion, … en tenslotte Uw persoonlijke behandelkeuze.
2. Onthoudt : er is GEEN haast bij prostaatkanker, de tumor evolueert langzaam en U heeft dus de tijd om ALLE opties breed te bespreken alvorens Uw uiteindelijke behandelkeuze te maken. Zo U niet volledig tevreden bent over de uitleg kan U altijd een second opinion vragen, … Het gemakkelijkst is een patiënt bang maken en hem “zo snel mogelijk” op de operatietafel te krijgen. Laat U niet zomaar beïnvloeden maar eis een degelijke en objectieve uitleg over de / alle reële keuzes.
3. Risicocategorie ( d’ Amico ) :
Laag risico = 1 of 2 positieve biopsies, zelfde kant, Gleasonscore max 3+3, PSA < 10
Max T2aN0M0
Intermediair risico = wanneer 1 parameter van bovenstaande afwijkt
Hoog risico = wanneer 1 parameter sterk afwijkt of 2 parameters afwijken
Lokale doorgroei = T3a N0M0
Gemetastasiëerd = wanneer klier en/of bot en/of andere metastasen worden
aangetoond
4. Behandelkeuze : moet INDIVIDUEEL uitgebreid worden besproken en aangepast aan de individuele tumor en wensen van de patiënt. Niet elke prostaatkanker behoeft behandeling, in een aantal gevallen kan de behandeling worden uitgesteld ( “Active Surveilance” ), er zijn verschillende behandelopties, de ene al agressiever dan de andere, de klassieke moeten steeds volledig gebeuren, met de nieuwe behandelingen zijn er individuele opties. Mogelijke risico’s op (blijvende) ongemakken na de behandeling, opties i.g.v. een onverhoopt lokaal recidief later en levenskwaliteit na genezing dienen ook op voorhand uitgebreid te worden besproken. Alleen op die manier kan de patiënt samen met zijn arts(en) een voor hem “beste” behandelkeuze maken.
5. Behandelopties – checklist :
- in welke risicocategorie zit ik,
- welke behandelingsopties zijn er mogelijk,
- wat zijn de mogelijke ongemakken geassociëerd aan elke mogelijke keuze,
- wat zijn de kansen op genezing met elke keuze
- met welke beperkingen op gebied van levenskwaliteit moet ik rekening houden bij
welke keuze,
- wat zijn mijn behandelopties mocht de tumor na de primaire gekozen behandeling
toch opnieuw actief worden ( lokaal recidief later ), … ?
- wat is Uw persoonlijke ervaring met de voorgestelde behandeling ( vraag aan de
uroloog / radiotherapeut / … ) ?
Deze vragen moet U uitgebreid met Uw artsen bespreken , zo kan U zelf mee de beste behandelkeuze bepalen en Uw risico’s beperken.
6. Risicocategorie <> opties
- Laag risico : Active Surveilance of toch onmiddellijk een ( geïndividualiseerde ) curatieve
behandeling ?
- Intermediair risico : Active Surveilance of toch onmiddellijk ( geïndividualiseerde )
curatieve behandeling ?
- Hoog risico : curatieve behandeling
- Lokale doorgroei : curatieve behandeling ?
- Gemetastasiëerd ( uitgezaaid ) : Watchfull Waiting, palliatieve behandeling
TNM klassificatie :
- T1 = de tumor werd klinisch/echografisch NIET vermoed maar “toevallig” gevonden
- bij resectie ( TURP ) omwille van goedaardige obstructieve prostaatvergroting :
- T1a = < 5 % van het resectieweefsel is aangetast = beperkte tumor inde transitiezone of topje van de ijsberg van een grotere tumor in de perifere zone met beperkte uitloper in de centrale zone ? mappingbiopsies zijn aangewezen voor correcte diagnose van de uitgebreidheid van de tumor en eventueel gerichtere geïndividualiseerde behandeling !
- T1b = > 5 % van het resectieweefsel aangetast = uitgebreide tumor in de transitiezone – mappingbiopsies zijn aangewezen in de perifere zone voor correcte diagnose en eventueel gerichte geïndividualiseerde behandeling.
- T1c : (mapping!)biopsies werden genomen enkel omwille van oplopende PSA waarden, klinisch niet verdacht, en toch werd tumor gevonden : localisatie gekend = gepersonaliseerde gerichtere behandeling is mogelijk.
- T2 = de tumor werd klinisch / echografisch / … vermoed, bevestigd door (mapping!)biopsiename
- T2a = 1 of 2 aangrenzende positieve biopsies, beperkte zones < ½ van 1 kwab aangetast
- T2b = meerdere positieve biopsie maar beperkt tot 1 kant van de prostaat ( > ½ van 1 kwab )
- T2c = meerdere positieve biopsies, aan weerskanten van de prostaat = bilateraal
- T3 = lokale uitbreiding buiten de prostaat
- T3a = lokale kapselingroei/doorbraak = tumor krijgt toegang tot de bloedvaten en lymfebanen buiten de prostaat en kan zo verder uitzaaien.
- T3b = invasie van de zaadblaasjes
- T4 = ingroei in de omliggende organen ( meestal de blaas ).
N+ = metastasen in de klieren
M+ = metastasen in de ( meestal ) botten ( wervels – ribben )
Bij beperkte aantasting, laag risico ( zie hoger ) T1-2b kan “Active Surveilance” worden toegepast.
Curatieve behandeling kan tot T3a ( volledig, radicaal ( klassieke behandelingen ) of geïndividualiseerd volgens biopsiebevindingen ( HIFU ), voor T3a moet de behandeling dan wel tot buiten de kapselrand kunnen gaan - zoals vb HIFU – om curatief te kunnen zijn ).
> T3a is palliatieve onderdrukkende behandeling aangewezen zodat ook de tumorcellen buiten de prostaat onder controle kunnen worden gehouden. Bij beperkte metastasen kan een weinig invasieve lokale behandeling zinvol zijn ( vb HIFU ) omdat zo de grootste lokale tumor kan worden vernietigd ( en vandaar dan geen verdere uitzaaiing meer kan gebeuren ) en nadien kan “watchfull” waiting worden toegepast en het opstarten van een hormonale onderdrukking ( met haar eigen “ongemakken” ) worden uitgesteld = extra levenskwaliteit en mogelijks overleving voor de patiënt.
Behandelopties
Active Surveilance ( uroloog ) = men heeft een diagnose van een beperkte en rustige tumor in de prostaat, die behoeft geen onmiddellijke behandeling maar kan ( een tijd ? ) goed opgevolgd worden en i.g.v. evolutie nog tijdig curatief ( genezend ) worden behandeld. Opvolging PSA en urologisch met echografie om de 6 maanden, bij vermoeden van evolutie evtl MRI en controle biopsies, bij bewezen evolutie blijven alle genezende behandelkeuzes open en kan een behandeling worden afgesproken.
Curatieve behandeling = alles wijst op een uitgebreidere of agressieve lokale tumor, met een behandeling nu zijn er maximale kansen op definitieve genezing.
- Radicaal : - Radicale Prostatectomie ( uroloog ) : de prostaat wordt in zijn geheel weggenomen, de blaas wordt naar beneden getrokken en gehecht thv de buitenste sluitspier . GEEN verschil in outcome ( genezing, risico op incontinentie of impotensie ) tussen klassieke open chirurgie, laparoscopische benadering of “robot”-geassisteerde laparoscopische benadering in de handen van een chirurg met veel ervaring in de gekozen techniek ( studie MSK Cancer Institute New York – zie voordracht Peter Scardino hoofd MSK ). Bij positieve snijranden of oplopende PSA kan nog bestraald worden. Zenuwsparende behandeling is beperkt mogelijk zo er geen tumor tegen de rand van de prostaat zit.
- Bestraling ( IMRT ) ( radiotherapeut ) : de volledige prostaatzone wordt bestraald, 35 dagelijkse sessies, 2 gouddraadjes worden eerst in de prostaat gebracht om de stralenbundel telkens correcter te kunnen richten. Bij agressievere tumoren ( minder stralingsgevoelig ) wordt tegelijk ook een periode van hormonale behandeling toegepast ( met extra eigen ongemakken ), dit maskeert evenwel geruime tijd het echte effect van de bestraling. Kan slechts 1 x gebeuren op een bepaalde lichaamsregio = moet steeds volledig gebeuren. Bij lokaal recidief kan enkel een salvage HIFU behandeling nog een veilige mogelijke genezing van de patiënt brengen met minimale risico’s op ongemakken.
- Bestraling ( Brachytherapie ) ( uroloog + radiotherapeut ) : via het perineum wordt de prostaat herhaaldelijk aangeprikt en worden > 100 radioactief gemaakte metalen staafjes in de prostaat gebracht. De bestraling gebeurt dus van binnenuit, de halfwaardetijd van deze radioactiviteit is +/- 60 dagen. Geeft minder algemene ongemakken dan IMRT maar meer lokale ongemakken t.h.v. de prostaat en is tegenaangewezen bij grote prostaat of bij obstructie. Verder gelden ook hier dezelfde opmerkingen als voor IMRT, het gaat immers om dezelfde energie ( radioactieve straling ). Opletten in de buurt van zwangere vrouwen of kleine kinderen.
- Gepersonaliseerd : HIFU = High Intensity Focussed Ultrasound ( uroloog ) : kan Radicaal ( volledig ) bij uitgebreide tumoren, kan tot buiten de kapselrand bij T3a tumoren, kan gerichter bij beperktere aantasting ( zenuwsparend uni- of bilateraal, hemi-ablatie, focaal, … ) en kan bovendien als enige veilig herhaald worden MOCHT er ooit een onverhoopt lokaal recidief opduiken. Bovendien blijven i.g.v. een onverhoopt lokaal recidief ook alle andere behandelopties ( zie hoger ) mogelijk. Gebeurt met gefocuste veilige geluidgolven ( ook gebruikt bij echografie ) via een computergestuurde rectale antenne ( zoals bij echografie ) , in het focuspunt in de prostaat wordt de energie van deze geluidgolven omgezet in hitte, de tumor wordt vernietigd door zeer nauwkeurige en controleerbare terugkerende hittegolven die zone per zone gericht vernietigen en de omliggende weefsels niet beschadigen zo correct toegepast in ervaren handen ( voor techniek : zie andere tekst ). Minimaal invasief en zeer lage comorbiditeit. Gepersonaliseerde behandeling mogelijk, in detail te bespreken met de ervaren uroloog gezien de vele opties.
Watchfull Waiting ( uroloog ) = de tumor is uitgezaaid, een lokale definitief genezende behandeling is niet meer mogelijk maar de metastatische activiteit is nog beperkt en kan nog een tijdje conservatief opgevolgd worden. Patiënt heeft hier geen klachten van. Vaak oudere patiënt met rustigere evolutie. Patiënt heeft nog geen noodzaak om de mogelijke ongemakken van hormonale behandeling te ondergaan, bij evolutie kan ( gepersonaliseerde / intermitente / continue ) hormonale behandeling worden gestart om de tumoractiviteit een tijd onder controle te houden. Het kan voor de patiënt zinvol zijn de lokale tumor toch te behandelen met vb HIFU met weinig risico’s op bijkomende ongemakken, wat de periode van watchfull waiting kan verlengen en de levenskwaliteit van de patiënt zo langer kan laten behouden.
Palliatief = gemetastasiëerd prostaatcarcinoom, agressief/evolutief – kan nog een tijd palliatief onderdrukt worden met evenwicht tussen levenskwaliteit / ongemakken / tumorcontrole / overleving.
- Hormonale onderdrukking ( uroloog ) : is ALTIJD de eerste stap. De meeste prostaatkankers zijn hormoongevoelig en kunnen een tijd onder controle worden gehouden door het Testosterone te onderdrukken ( opname +/- productie ). Kan bij bepaalde patiënten intermitent worden toegepast, bij anderen is een continue onderdrukking noodzakelijk ( afhankelijk van de individuele respons van de individuele tumor bij de individuele patiënt ) : in detail te bespreken met Uw uroloog. Een breed gamma van producten zijn mogelijk ( androgeenreceptorblokkage met pillen, LHRH analogen met 6-maandelijkse injectie, LHRH antagonisten met maandelijkse injectie , combinatie van de verschillende benaderingen, operatie aan de teelballen : te bespreken met Uw uroloog ). Voornaamste nadeel zijn de mogelijke warmteopwellingen en op langere termijn risico op osteoporose. Blijven bewegen is dus zeer belangrijk. Prostaatkanker blijft een ( zeer variabele ) tijd gevoelig voor deze hormonale onderdrukking ( van enkele jaren tot 1 of 2 decennia ), maar wordt op een gegeven moment wat men noemt “castratie-resistent” omdat de tumor die langere tijd geen Testosterone kan opnemen om te groeien op een gegeven moment een mechanisme ontwikkelt om Uw eigen cholesterol voor zijn eigen energie- en groeibehoefte om te zetten in Testosterone ( huidige stand van de wetenschap ). Dan volgt er een periode van opvolgen van de evolutie onder hormonale blokkade en bij snellere evolutie gaat men over tot de volgende stap in behandeling : chemotherapie.
- Chemotherapie ( oncoloog + uroloog ) : intraveneuze medicatie kan de tumor vaak weer een tijd stabiliseren. De algemene ongemakken van de behandeling zijn belangrijker en niet iedereen kan ze goed blijven verdragen. Bij verdere evolutie onder chemo is er nog een mogelijkheid van respons op de nieuw ontwikkelde ( zeer dure ) geneesmiddelen als Abiraterone en Enzalutamide die een bijkomende hormonale werking hebben waarop een aantal tumoren weer voor een tijd zullen reageren.
Gelukkig is prostaatkanker weliswaar de meest voorkomende kanker bij de man, maar gaat slechts een minderheid van de patiënten ooit dood van die prostaatkanker en kan men hem in vele gevallen ( bij tijdige diagnose ) genezen en in andere gevallen vrij/zeer lang onder controle houden met relatief weinig ongemakken voor de patiënt. Levenskwaliteit blijft ons voornaamste oogmerk , uiteraard naast mogelijkheid van genezing. Elke prostaatkanker en elke prostaatkankerpatiënt is verschillend, niet alle prostaatkankers behoeven een ( meer of minder ) agressieve behandeling : U heeft recht op een gepersonaliseerde benadering.
Eis een correcte en volledige voorlichting !
Maak de – voor U - juiste keuze !
Succes met de gekozen behandeling en het verdere verloop van Uw ziekte !
Noodzaak tot behandeling <>Kansen op genezing <>Levenskwaliteit<>Opties i.g.v. recidief.
Video in het journaal :
Hifu techniek en informatie :