ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТРИХОМОНАДНОЙ И НЕЙСЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ В УКРАИНЕ. КОНЕЦ ЭРЫ НИТРОИМИДАЗОЛОВ

НЕЙМАРК С.Л. НЕЙМАРК О.С.

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца,

Кафедра акушерства и гинекологии №3

ДИАГНОСТИКА

Обсуждая вопросы половых инфекций, следует сразу отказаться от широко применяемойнекоторыми уважаемыми коллегами, в том числе и зарубежными, аббревиатуры ЗППП (заболеванияпередающиеся половым путем). Заболевания не могут передаваться половым путем. Половым путемпередаются инфекции, которые впоследствии могут вызывать заболевания.

Учитывая пути передачи трихомонадной инфекции, нейсерийной группы, хламидий и т.д. корректной, по отношению к пациентам будет аббревиатура ИПППП (инфекции передающиесяпреимущественно половым путем), с акцентом на слове «преимущественно».

В дальнейшем, обсуждая эту тему, коснемся накопившихся за годы вопросов деонтологии имедицинской этики в этой области.

В бытность СССР, для таких заболеваний как трихомониаз, гонорея, сифилис были четкопрописаны правила диагностики, лечения и контроля. Рекомендации излагались в МОЗовскихинструкциях, иногда для служебного пользования. В них подробно описывались способыподготовки пациентки к обследованию (так называемая «провокация»), методы обязательногодвойного обследования пациентки: посев на культуру и цитоморфология. Также, были четкиекритерии излеченности и снятия с диспансерного учета, привлечения половых партнеров кисследованию и лечению. ПЦР как метод диагностики тогда еще не применялся. Прошло времяи правила исчезли, но неизменными осталась суть и причины, одного из самыхраспространенных заболеваний половых путей человека, под названием трихомониаз - оно, как и прежде, вызывает и поддерживает воспаление в мочеполовой системе, со всемивытекающими для организма последствиями.

По данным ВОЗ не менее 175 млн. официально фиксируемых случаев ежегодно в мире. Втечении пяти лет, почти миллиарду жителей земли ставят такой диагноз! А что же в Украине?

Современные сетевые лаборатории столицы в своем арсенале зачастую имеют толькоПЦР, как основной метод, для обнаружения трихомонад, производимый на праймерах нашихсоседей из ближнего зарубежья. И по статистике обнаруживает трихомонаду у 2%, т.е. у двухпациенток из ста обследованных. Эта цифра вызывает большие сомнения, учитывая, чтоздоровый контингент редко обращается, для обследования.

Верифицированные данные частоты обнаружения этой инфекции у мужчин и женщин детальноописаны в работе «Трихомониаз мужчин женщин и детей» Клименко Б.В. и соавторы(8), и составляет всреднем 35% совокупными методами.

Сравнительный анализ эффективно­сти применения различных вариантов ПЦР для диагностики Trichomonas vaginalis, проведенный коллегами из Бельгии показал, что только один из пяти праймеровна ПЦР срабатывал «положительно» на культуре трихомонад (заметьте, использовалиськачественные зарубежные праймера) (1). Другими словами, ПЦР исследование на трихомонаднуюинфекцию обнаруживает трихомонаду только в одном из пяти случаев, на праймерах Cobas. Остальные четыре пациентки, имеющие возбудитель в своем организме, получат из лабораторииответ «не выявлено».

Что уж говорить о проценте обнаружения на праймерах производства РФ, которыми пользуются, без исключения все сетевые лаборатории в Украине (4). Дешево и сердито? Дешево - да! А вот какойсмысл в таком анализе, вводящем в заблуждение врача и пациентов?

На сегодня, в условиях Украины, ПЦР метод для диагностики трихомониаза, можно считатьдополнительным и пока весьма далеким от совершенства.

Следует заметить, что для метода ПЦР диагностики разработаны оптимальные срокизабора материала, в зависимости от дня менструального цикла, которые малоизвестны врачами совсем не отражены в рекомендациях лабораторий. Какой же выход?

Возможно, надо воспользоваться еще двумя существующими методами, из арсеналаобследований, для обнаружения трихомонады. Но здесь, вы столкнетесь с тем, что большинствостоличных сетевых лабораторий просто не имеют в своем арсенале культуральных методов вообще.

Оптимальными средами, для обнаружения трихомонад культуральным методом, является средаДобелла-Лейдлоу (Франция), среда «СВТ» (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера РФ), In Pouch TV (CHIA), которых нет в арсенале сто­личных лабораторий. А сертифицированные среды, длякультивирования трихомонад, официально разрешенные в Украине, не эффективны. Отдельныелаборатории полулегально используют эти среды. Но если среда уже имеет международныйсертификат или сертификат ЕС, США, то почему она не может быть использована для диагностики вУкраине?

Возможно метод цитоморфологии, широко представленный различными лаборато­риями, позволит все же выявить эту инфекцию?

Здесь, препятствием становятся методические разногласия между специалистами в областилабораторной диагностики: выставлять ли в результатах анализов трихомониаз, при обнаруженииатипических (амастиготных) форм трихомонад. Поскольку в интерпретации таких форм многосубъективизма, то от греха подальше, в цитоморфологических заключениях их вообще не описывают, ссылаясь на мнение, что они, т.е. трихомонады в такой форме не патогенны. Не соглашаясь с такойтрактовкой, хочу обратить внимание на исследование Раздольской Н. В. 2009г. (2) Наличие этих формзависит от цикла развития простейшего и типа его питания, они патогенны и способны превращатьсяодна в другую в толще биологической пленки.

Еще есть немало причин, по которым, в мазках все реже обнаруживают вегетативныеформы трихомонад. Различные консерванты, попадающие в организм человека с продуктамипитания (молоко, не скисающее месяц и т.д.). Также, антисептические смазки презервативов (триклозан) или «средства интимной гигиены», за два часа превращающие вегетативнуюформу в атипическую. Широкое применение стероидов с противозачаточной целью (КОК) затрудняет диагностику и смазывает клинику заболевания. Медицинские учебники иметодички, описывающие яркую клинику трихомониаза следует пересмотреть, онаизменилась и ныне может проявляться только в виде микро симптомов. Редко кто из врачейучитывает эти особенности паразита, направляя пациентку для лабораторного исследования.

Наличие амастиготных форм в мазке, так же подтверждает диагноз трихомониаз, как и наличиезрелых вегетативных форм.

Лабораторные споры должны раствориться во мнении и оценке конкретной ситуацииклиницистом.

Такая же история с нейсерийной группой, включая Neisseria gonorrhoeae. Многие коллеги разводятруками - гонорея "исчезла", "побеждена современными антибиотиками", как нозологическая единица. На самом деле не побеждена, а обхитрила лаборатории, скрывшись в L-форме, потеряв оболочку сантигенными свойствами и соответственно изменив клинические проявления (редко начинаетсяостро, практически нет гноя и т.д.). Встречается все так же часто, как и раньше, изменив привычнуюсимптоматику, описанную в классических руководствах по гонорее. Справка ВОЗ - 62млн. новыхслучаев заболевания в год. Хороший рост дает на современной среде In Tray, сертифицированной вСША и Канаде, в девяти случаях из ста, т.е. 9% . Во всех случаях лейкоцитоза в цитоморфологическомзаключении: более 50 лейкоцитов в п/з, необходимо подробнейшим образом обследовать пару нагноеродную группу: трихомониаз, нейсерийную инфекцию и хламидии.

КОНФЛИКТЫ

В результате такого состояния в сфере лабораторных исследований по ИПППП в Украине, отсутствия элементарных стандартов диагностики и современных знаний о возбудителепожинаем:

Конфликт доктора и пациентки. Он развивается обычно на фоне обнаружения у неетрихомонад одним из современных методов. На ее резонный вопрос: "А почему в другихлабораториях..., или другими методами..., у меня это не было обнаружено? Или другой вариант: "Меня многократно исследовали на трихомонады и другие инфекции, но кроме высокихлейкоцитов ничего не находили... " Вам придется пересказать такой пациентке все вышеизложенные проблемы лабораторной диагностики в Украине.

Конфликт в семье или в сексуальной паре. Обычно наступает при обнаружениитрихомонад у одного из половых партнеров. Половой партнер после взаимных обвиненийидет в известную лабораторию (заметьте не к врачу) и просит обследовать его "на все". Лаборатория, зарабатывая на самом факте сдачи анализов, справедливо считает, чтоответственность за сроки сдачи анализа и подготовку к нему, несет врач (9), который в данномслучае, вообще не был задействован. Получив "отрицательный результат", после сдачи "навсе", половой партнер отправляется на дальнейшие разборки, горделиво помахиваяфирменным бланком лаборатории.

Конфликт между коллегами. Самый сложный и неприятный конфликт, за которым стоитобычный медицинский снобизм, желание выделиться, выглядеть безусловным специалистомв весьма специфической области знаний, каковыми являются ИПППП. Обычно, заключениятаких "специалистов" безапелляционные и выражаются риторическим вопросом к пациентке: "А кто вам придумал, что у вас трихомонады?" Характерным признаком таких "коллег" есть то, что они даже не удосуживаются созвониться с врачом и обсудить проблемы обследуемойполовой пары. Оптимально, когда гинеколог, уролог или дерматовенеролог обследуют пару, согласовав свои действия, сопоставляя результаты лабораторных анализов и клиническуюситуацию у нее.

В заключение этого раздела хочется напомнить выражение Ван-Свитена"Qui bene diagnoscit, bene curat" (Кто хорошо диагно­стирует, тот хорошолечит).