Outil de phénotypage des dysfonctions bio-psycho-sociales énactives
Objectif : orienter le plan/axe de traitement et justifier le ratio hands-on / hands-off.
Tous les modèles sont faux mais certains sont utiles (George Box)
C'est un éventail de possibilités, pas une dichotomie.
Les troubles fonctionnels sont rarement réductibles à une structure anatomique, à une lésion isolée ou à un mécanisme unique. Ils émergent plus souvent d’interactions dynamiques entre les contraintes auxquelles une personne est exposée, ses capacités d’adaptation, son histoire, ses activités, son environnement, ses représentations et la manière dont son système nerveux traite les informations sensitives. #9sens
Le modèle CLUSTI propose une méthode de phénotypage applicable aux troubles fonctionnels musculo-squelettiques, neurologiques et vasculaires. Il ne cherche pas à simplifier une réalité complexe de manière simpliste, mais à la simplifier de manière pédagogique afin de la rendre compréhensible, discutable et utilisable dans la pratique clinique.
CLUSTI ne remplace ni le diagnostic médical, ni le diagnostic différentiel, ni le dépistage des pathologies graves. Il complète ces démarches en cherchant à préciser quelles fonctions sont perturbées, dans quelles circonstances les symptômes apparaissent, quels phénomènes semblent contribuer à leur apparition ou à leur persistance, quelles capacités restent disponibles, quelle quantité de stress mécanique est imposée au système, comment le système nerveux traite ces stimulations, quelles hypothèses sont suffisamment cohérentes pour être testées et sur quels éléments il paraît réaliste d’agir.
L’enjeu n’est donc pas seulement de nommer un trouble. Il est de construire une représentation suffisamment cohérente de la situation pour orienter une prise en soin personnalisée, proportionnée, robuste et autonomisante.
Dans son état actuel de développement, CLUSTI doit être considéré comme un modèle conceptuel ayant la valeur d’une opinion d’expert structurée. Il ne constitue pas encore un instrument diagnostique validé, une échelle psychométrique, un score pronostique ou un algorithme décisionnel dont les performances auraient été formellement établies.
Sa valeur repose actuellement sur sa cohérence conceptuelle, sa compatibilité avec les données disponibles, son utilité pédagogique, sa capacité à structurer le raisonnement clinique, sa faculté à rendre les hypothèses explicites et son potentiel pour soutenir une décision clinique testable et révisable.
Ce statut ne rend pas le modèle inutile. Il impose en revanche de ne pas présenter ses catégories ou ses cotations comme des vérités objectives. CLUSTI doit rester un cadre ouvert, évolutif et soumis à la critique. Son intérêt dépend moins de sa capacité à décrire parfaitement la réalité que de sa capacité à aider le clinicien et le patient à construire une représentation utile de la situation.
CLUSTI est conçu comme un outil de phénotypage au service de la thérapie manuelle contemporaine, notamment dans le champ de l’ostéopathie.
La définition suivante peut être proposée : la thérapie manuelle contemporaine est une thérapie salutogène pré-paradigmatique. Elle propose une approche holistique et intégrale de première intention des dysfonctions biopsychosociales énactives.
Cette formulation constitue une proposition conceptuelle. Elle ne représente pas une définition réglementaire ou consensuelle de l’ostéopathie.
Une approche salutogène ne se concentre pas uniquement sur les maladies, les déficits ou les anomalies. Elle cherche aussi à identifier et développer ce qui permet à une personne de maintenir ou de retrouver sa santé. Elle s’intéresse aux capacités préservées, aux possibilités d’adaptation, au sentiment de contrôle, à la compréhension de la situation, aux ressources de l’environnement et aux activités qui ont du sens pour la personne. #EFSP
L’objectif n’est donc pas seulement de supprimer un symptôme. Il est aussi d’élargir les possibilités d’action du patient et d’améliorer sa capacité d’autorégulation.
Le qualificatif pré-paradigmatique reconnaît que la thérapie manuelle et l’ostéopathie ne reposent pas encore sur un paradigme scientifique unique, stabilisé et unanimement partagé. Plusieurs familles de modèles coexistent, notamment les modèles biomécaniques, neurophysiologiques, contextuels, biopsychosociaux, écologiques, énactifs, phénoménologiques et historiques.
Ces modèles peuvent se compléter, mais ils peuvent aussi se contredire. Reconnaître ce statut pré-paradigmatique invite à expliciter les hypothèses mobilisées, à distinguer les observations des interprétations, à ne pas transformer un mécanisme plausible en vérité, à reconnaître les limites des tests et de la palpation, et à abandonner les explications devenues incompatibles avec les données.
Une approche holistique ne consiste pas à rechercher une cause globale qui expliquerait tout. Elle signifie qu’une personne ne peut pas être réduite à un tissu, une articulation ou une structure isolée. Une approche intégrale cherche à articuler les dimensions biologiques, psychologiques, sociales, culturelles, environnementales et fonctionnelles dans une représentation cohérente.
Cette intégration ne doit pas devenir une accumulation indifférenciée de facteurs. Les différents éléments doivent être hiérarchisés selon leur implication clinique probable.
La notion de première intention doit enfin rester compatible avec le champ de compétences du professionnel. La thérapie manuelle peut constituer un point d’entrée pour certains troubles fonctionnels si le clinicien est capable de rechercher les situations potentiellement graves, de réaliser un diagnostic différentiel adapté, d’identifier les limites de son intervention, d’adresser lorsque cela est nécessaire et de ne pas retarder une prise en charge médicale indiquée.
L’énaction considère que la cognition et l’expérience ne sont pas uniquement produites par un cerveau qui traiterait passivement des informations. Elles émergent de l’interaction continue entre un organisme incarné et son environnement.
Cette approche est souvent rapprochée de la cognition dite 4E. La cognition est incarnée, située dans un environnement, étendue aux outils et aux relations, puis construite dans et par l’action.
Une personne ne perçoit donc pas son corps et son environnement de manière neutre. Ses perceptions dépendent de son histoire, de ses apprentissages, de ses attentes, de ses besoins, de ses valeurs et de ses possibilités d’action.
Appliquée au modèle biopsychosocial, l’énaction évite de considérer le biologique, le psychologique et le social comme trois catégories indépendantes. Ces dimensions émergent et se modifient conjointement dans l’interaction entre la personne et son environnement.
Un symptôme peut modifier les possibilités d’action, augmenter la vigilance, changer les relations sociales, limiter l’activité, produire une perte de confiance et transformer les prédictions concernant le corps. Inversement, une nouvelle expérience de mouvement, une modification de l’environnement ou une information rassurante peuvent modifier la perception du symptôme.
La santé n’est donc pas seulement l’absence de maladie. Elle correspond également à une capacité à agir, à s’adapter et à donner du sens à son expérience.
La pratique fondée sur les données probantes ne devrait pas être réduite à l’application automatique de recommandations. Elle articule les meilleures données disponibles, l’expertise clinique, les valeurs du patient, ses préférences, ses objectifs et les conditions concrètes dans lesquelles la décision doit être appliquée.
L’énaction complète cette démarche en soulignant que le patient n’est pas seulement le destinataire d’un traitement. Il participe à la construction de son expérience, de sa compréhension, de ses prédictions, de ses possibilités d’action et de sa trajectoire de santé.
Le traitement devient alors une interaction au cours de laquelle le patient et le professionnel testent et actualisent ensemble des hypothèses.
Lorsqu’une personne consulte, elle cherche généralement à comprendre ce qui lui arrive, si sa situation est dangereuse, pourquoi ses symptômes persistent, ce qu’elle peut encore faire, ce qu’elle devrait temporairement modifier et comment retrouver ses activités.
En l’absence d’une explication compréhensible, le patient peut développer ou renforcer des interprétations inquiétantes. Il peut penser qu’une articulation est déplacée, qu’un nerf est coincé, qu’une structure est usée, que son corps est fragile, que sa posture est mauvaise ou qu’une lésion ne guérira jamais.
Rassurer ne consiste cependant pas à affirmer que tout va bien. Une réassurance crédible suppose de reconnaître l’expérience du patient, de rechercher les éléments préoccupants, de préciser ce qui paraît rassurant, de rendre visibles les incertitudes et de proposer des hypothèses susceptibles d’être testées.
Le clinicien peut ainsi expliquer que certains phénomènes semblent contribuer à la situation, que certains éléments sont rassurants, que d’autres restent incertains et que plusieurs hypothèses peuvent être explorées ensemble.
La compréhension n’est pas uniquement une information donnée après l’examen. Elle peut constituer une composante active de la prise en soin.
Une personne qui comprend mieux sa situation peut interpréter plus justement les fluctuations de ses symptômes, distinguer une sensibilité d’un danger, identifier les éléments sur lesquels elle peut agir, participer aux décisions, s’engager dans une progression et mieux adhérer au traitement.
Cette compréhension ne devrait pas être uniquement descendante. Dans une perspective énactive, elle se construit à travers l’interaction entre les explications proposées et les expériences vécues.
Le patient ne comprend pas seulement parce qu’on lui transmet une information. Il comprend également lorsqu’il expérimente qu’un mouvement redouté reste possible, qu’une adaptation de charge modifie ses symptômes, qu’une stimulation devient progressivement moins perceptible, qu’un changement d’équipement améliore sa fonction ou que son corps est moins fragile qu’il ne l’anticipait.
La compréhension devient alors cognitive, perceptive, fonctionnelle et expérientielle.
Chaque patient arrive avec des prédictions concernant son corps. Ces prédictions sont influencées par ses expériences antérieures, les informations reçues, les diagnostics posés, les résultats d’imagerie, les discours de son entourage et son parcours de soins.
Il peut anticiper qu’un mouvement va endommager une structure, qu’une douleur indique nécessairement une aggravation, qu’une activité est dangereuse ou que son amélioration dépend d’une correction extérieure.
Un meilleur phénotypage peut aider à actualiser ces prédictions.
L’objectif n’est pas de remplacer une croyance négative par une pensée artificiellement positive. Il est de favoriser des prédictions plus précises, plus nuancées et moins menaçantes.
Le patient peut progressivement passer de l’idée qu’un mouvement va certainement aggraver une lésion à l’idée que ce mouvement est actuellement sensible, mais qu’il peut probablement retrouver progressivement la capacité de le réaliser.
Dans une perspective bayésienne, les expériences nouvelles modifient progressivement la probabilité attribuée à la menace.
CLUSTI doit être interprété à la lumière de la réflexion proposée dans l’article consacré au continuum positiviste-réaliste dans la conception des essais d’ostéopathie et d’intervention physique.
Cette réflexion invite à ne pas opposer deux manières d’envisager la causalité.
Le versant positiviste se concentre sur les phénomènes observables, mesurables et reproductibles. Il recherche notamment la reproduction d’un symptôme, un gain ou une perte de fonction, une relation dose-réponse, une évolution temporelle cohérente ou une réponse reproductible à une stimulation.
Le versant réaliste cherche à comprendre pourquoi l’effet apparaît, par quels mécanismes il pourrait être produit, dans quelles conditions il se manifeste, pour quelle personne et dans quel environnement.
CLUSTI se situe sur ce continuum.
Une association reproductible renforce une hypothèse clinique, mais elle ne démontre pas nécessairement un mécanisme causal unique. Inversement, un mécanisme physiologiquement plausible ne suffit pas s’il n’est associé à aucune expression clinique observable.
CLUSTI ne doit donc pas être utilisé comme une carte des causes véritables. Il constitue un cadre permettant de formuler, de hiérarchiser et de tester des hypothèses.
CLUSTI ne cherche pas à découvrir une causalité linéaire cachée. Il cherche à établir une cohérence suffisamment robuste entre un phénomène, un mécanisme possible, une expression clinique, un contexte et une réponse observable.
Phénotyper la douleur sans réduire la personne à un mécanisme
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle complexe. Elle ne constitue pas une mesure directe de l’état des tissus.
Trois grands mécanismes sont habituellement distingués : la douleur nociceptive, la douleur neuropathique et la douleur nociplastique.
Cette classification aide à identifier les mécanismes prédominants. La recherche de signes de perte ou de gain de fonction neurologique est notamment essentielle lorsqu’une douleur neuropathique est envisagée.
Les douleurs mixtes sont toutefois fréquentes et les mécanismes prédominants peuvent évoluer dans le temps.
CLUSTI complète ce phénotypage en demandant dans quel contexte la douleur apparaît, à quelles contraintes la personne est exposée, comment son système nerveux traite ces stimulations, quelles activités elle évite, quelles prédictions elle formule et pourquoi le trouble persiste chez cette personne particulière.
Les domaines CLUSTI permettent d’identifier plusieurs familles de phénomènes contributifs. Deux axes transversaux permettent ensuite de mieux comprendre leur expression : la quantification du stress mécanique, appelée QSM, et la quantification du stress sensitif, appelée QSS.
Ces deux axes distinguent ce qui est imposé mécaniquement au système de la manière dont le système nerveux traite la stimulation.
Une contrainte mécanique importante ne produit pas nécessairement une perception importante. Inversement, une stimulation mécanique relativement faible peut devenir très perceptible lorsque le système nerveux s’y habitue difficilement ou la maintient au premier plan de la conscience.
Le terme quantification ne doit pas laisser croire à une mesure toujours instrumentée. En pratique clinique, la QSM et la QSS sont le plus souvent des estimations qualitatives ou semi-quantitatives.
La QSM cherche à estimer les contraintes physiques auxquelles une personne, une fonction ou une région corporelle est exposée.
Elle est principalement renseignée par les phénomènes de Compression, notamment Friction et Fitting, par les paramètres de Load, notamment Load/Charge, Amplitude et Repetition, ainsi que par les caractéristiques de Use.
La QSM interroge l’intensité de la contrainte, sa vitesse d’application, sa direction, sa durée, sa fréquence, l’amplitude dans laquelle elle s’exerce, le nombre de répétitions, la récupération disponible, la surface sur laquelle elle est répartie, la nouveauté de l’exposition et les capacités actuelles de la personne.
La question centrale est de savoir quelle quantité de stress mécanique cette personne reçoit, de quelle manière et si cette exposition est compatible avec ses capacités actuelles.
Énergie cinétique et influence de la vitesse
L’énergie cinétique d’un corps en mouvement peut être représentée par la formule suivante :
Ec = ½ × m × v²
Dans cette formule, Ec représente l’énergie cinétique, m représente la masse et v représente la vitesse.
La masse intervient de manière linéaire, tandis que la vitesse intervient au carré. À masse identique, doubler la vitesse multiplie l’énergie cinétique par quatre et tripler la vitesse la multiplie par neuf.
Cette relation permet de comprendre pourquoi la vitesse peut devenir un déterminant majeur de la quantité d’énergie à absorber lors d’un sprint, d’un saut, d’une réception, d’une descente, d’un changement de direction ou d’un traumatisme rapide.
L’énergie cinétique n’est cependant pas équivalente au stress subi par un tissu.
Les contraintes tissulaires dépendent également du temps de décélération, de la distance de décélération, de la rigidité du système, de la surface de contact, de la direction de la force, de la géométrie des structures, de leur capacité de déformation, de la coordination et de la capacité à dissiper l’énergie.
La vitesse prédomine donc souvent dans les événements rapides, mais elle n’explique pas à elle seule la survenue d’une blessure.
CLUSTI organise le raisonnement autour de six familles de phénomènes désignées par des catégories en anglais.
La lettre C correspond à Compression, avec Friction et Fitting.
La lettre L correspond à Load, avec Load/Charge, Amplitude et Repetition.
La lettre U correspond à Use.
La lettre S correspond à Sociocultural.
La lettre T correspond à Traumatic.
La lettre I correspond à Iatrogenic.
Ces domaines ne constituent pas des diagnostics indépendants ni des causes établies. Ils représentent des familles de phénomènes susceptibles de contribuer à l’expression clinique.
Un même patient peut présenter plusieurs domaines simultanément. Leur importance doit être hiérarchisée selon la cohérence entre le phénomène observé, le mécanisme envisagé, l’expression clinique et les effets des interventions.
Compression : Friction and Fitting (FF)
Les problématiques de Compression sont organisées autour de Friction et Fitting.
La Friction correspond aux contraintes de frottement, de cisaillement ou de glissement entre deux structures internes, entre une structure interne et un élément extérieur ou entre plusieurs surfaces soumises à des mouvements répétés.
Elle peut être interne, externe ou combinée.
Elle peut être associée à une installation rapide ou progressive, à une irritation locale, à une inflammation aiguë, à un nodule, à un cor au pied, à un impingement, à une tuméfaction, à une calcification, à une ossification, à une déformation ou à une perte ou un gain de fonction lorsqu’une structure nerveuse est comprimée.
Une anomalie anatomique ne démontre toutefois pas qu’elle est responsable du symptôme.
Certaines variations peuvent rester asymptomatiques jusqu’à ce qu’un changement d’exposition, de volume ou d’environnement produise ce que l’on pourrait appeler le millimètre de trop.
Cette expression décrit un dépassement de seuil et non une causalité structurelle certaine.
Le tendon d’Achille permet d’illustrer plusieurs formes de contraintes.
Des charges rapides et importantes, comme lors d’un saut ou d’un sprint, peuvent produire une contrainte de traction importante, notamment dans la portion moyenne du tendon.
Une charge appliquée en dorsiflexion importante peut augmenter la compression du tendon d’insertion contre le calcanéum.
Une poussée importante réalisée à partir d’une position de dorsiflexion peut associer traction et compression.
Des charges répétées de faible amplitude, réalisées dans des amplitudes moyennes, peuvent solliciter le paratendon par friction ou cisaillement.
Ces différentes configurations doivent être distinguées, car une tendinopathie corporéale, une tendinopathie d’insertion et une paratendinopathie ne présentent pas nécessairement les mêmes contraintes prédominantes ni les mêmes priorités thérapeutiques.
De nombreux trajets anatomiques s’enroulent autour de tubérosités osseuses qui agissent comme des poulies. Le mouvement peut alors associer traction, compression, friction et cisaillement. Ce mécanisme anatomique reste une hypothèse à confronter à l’expression clinique.
Le Fitting correspond à l’adéquation entre la morphologie de la personne, ses activités et son environnement matériel.
Il peut concerner une ceinture, une ceinture de charge, l’armature ou les bretelles d’un soutien-gorge, la boîte à orteils d’une chaussure, une montre, un vêtement, une orthèse, une selle, un poste de travail ou l’ergonomie générale.
La problématique peut apparaître rapidement après un changement de matériel ou progressivement après des expositions répétées.
La pertinence clinique du Fitting augmente lorsque sa modification produit une amélioration cohérente et reproductible de la fonction ou du symptôme.
Load : Load/Charge, Amplitude and Repetition (CAR)
Les problématiques de Load sont organisées autour de Load/Charge, Amplitude et Repetition. Le sous-acronyme français CAR, pour charge, amplitude et répétition, peut rester utile dans l’utilisation clinique du modèle.
Load/Charge correspond à l’intensité de la contrainte appliquée.
Cette contrainte peut devenir problématique lors d’une augmentation rapide de l’entraînement, de masse totale soulevée/tractée/tirée, d’un sprint, d’un exercice pliométrique, d’une montée, d’une exposition en altitude, d’un mouvement forcé, d’un traumatisme, d’un changement technique ou d’une activité réalisée sans expérience ni habituation suffisante.
Le problème n’est pas toujours une surcharge absolue. Il peut s’agir d’un écart entre la charge imposée et les capacités disponibles.
Amplitude précise le secteur de mouvement ou la position dans laquelle la contrainte s’exerce.
Certaines problématiques apparaissent lors d’un mouvement forcé, d’une fin de course, d’un changement brutal de direction, d’une descente ou de la reproduction du mouvement traumatique.
Une charge bien tolérée dans une amplitude peut devenir moins tolérable dans une autre.
Repetition comprend le nombre d’expositions, leur fréquence, leur durée, leur proximité et le temps de récupération disponible.
Une contrainte modérée peut devenir significative lorsqu’elle est répétée longtemps, fréquemment ou sans récupération suffisante.
Une augmentation de distance, une distance habituelle sur un terrain inhabituel, des blocs d’entraînement trop rapprochés ou une augmentation du nombre de répétitions peuvent modifier la QSM sans changement apparent de l’activité principale.
Un mini-traumatisme peut également survenir lorsqu’un événement inattendu dépasse les capacités momentanées de contrôle, comme lors d’un faux pas, d’une réception imprévue, d’une perte d’équilibre, d’un changement de surface ou d’un mouvement brusquement perturbé.
Une blessure antérieure peut modifier la force, l’endurance, la proprioception, la confiance, la stratégie motrice et l’exposition à certaines amplitudes.
Une modification biomécanique observée après une blessure n’est toutefois pas nécessairement la cause de la blessure suivante. Elle peut représenter une adaptation, une conséquence ou un marqueur de capacités insuffisamment restaurées.
Certains dispositifs sont présentés comme diminuant les contraintes, notamment les chaussures, les coussins, les sièges, les soutiens-gorge ou les orthèses.
Ils peuvent effectivement modifier la distribution du stress. Ils peuvent aussi produire un sentiment de protection conduisant à augmenter le volume d’exposition.
Une décharge locale peut donc autoriser une augmentation globale de l’activité sans diminuer la QSM totale.
Les problématiques dominées par Load/Charge, Amplitude et Repetition peuvent être rencontrées dans les lésions musculaires, les lésions musculo-tendineuses, les claquages, les tendinopathies, les enthésopathies, les tendinopathies d’insertion, les tendinopathies corporéales et les paratendinopathies.
La présence supposée d’adhérences ne devrait pas être déduite uniquement d’une perception palpatoire.
Use : du Non-use à l’Overuse
Use décrit la manière dont une personne utilise une fonction ou une région corporelle.
Ce domaine s’étend du non-usage à la surutilisation.
L’usage peut être absent, insuffisant, nouveau, inhabituel, répétitif, excessif, peu variable ou inadapté aux capacités actuelles.
Une région peut devenir moins tolérante après une immobilisation, un désentraînement, un évitement prolongé, une maladie, une réduction d’activité ou une récupération insuffisante.
À l’inverse, une surutilisation peut dépasser les capacités d’autorégulation.
Les facteurs à explorer comprennent le sommeil, la chaleur, la fatigue, la proximité des entraînements, la disponibilité énergétique, les contraintes professionnelles, la récupération, la progression du volume et l’organisation des blocs d’entraînement.
Les règles de progression de 10 ou 20 % peuvent constituer des repères pragmatiques, mais elles ne représentent pas des seuils universels de sécurité.
Les capacités peuvent être modifiées par un déficit énergétique relatif dans le sport, une fatigue persistante, un syndrome d’Ehlers-Danlos hypermobile, une fibromyalgie, un trouble neurologique fonctionnel, une maladie systémique, un surentraînement ou un désentraînement.
Un volume habituellement toléré peut devenir temporairement excessif lorsque les capacités diminuent.
L’usage répété peut également s’accompagner de congestion, d’œdème, de tuméfaction, de chaleur, de sensation de tension ou d’augmentation temporaire du volume d’un tendon ou d’une autre structure.
Une tuméfaction n’est pas synonyme d’inflammation.
Dans certaines situations, une augmentation de volume peut contribuer à une compression locale, à un phénomène ischémique ou à un syndrome canalaire.
Le lien doit être établi cliniquement et non supposé.
La douleur peut parfois être difficile à reproduire à froid. Il peut devenir pertinent d’examiner la personne après l’effort, de l’observer en fin de journée, de reproduire prudemment la tâche ou de l’évaluer dans son environnement.
Le moment d’apparition du symptôme ou du volume devient alors une information essentielle.
Dans certaines situations, la performance, la compétition, les obligations professionnelles ou la volonté de poursuivre un programme peuvent prendre le dessus sur les signaux corporels.
L’objectif clinique est alors de retrouver une régulation plus efficiente entre les objectifs, les sensations, les capacités, la fatigue et la récupération.
Sociocultural
Le domaine Sociocultural regroupe les influences sociales, culturelles, relationnelles et psychologiques qui participent à la manière dont le patient perçoit, interprète et gère son trouble.
Les facteurs psychologiques ne sont pas considérés comme des éléments isolés situés uniquement dans la tête du patient. Ils sont intrinsèquement liés à son histoire, à ses relations, à ses valeurs et à son environnement.
Le contexte interne comprend notamment la relation à soi-même, les valeurs, le rapport à la performance, le rapport à la compétition, les expériences antérieures, les attentes, les inquiétudes et les croyances concernant le corps.
Le contexte culturel comprend les normes sociales, le conditionnement culturel, la tolérance culturelle à la douleur, certaines représentations religieuses, les valeurs sportives et les valeurs professionnelles.
Ces influences ne déterminent pas mécaniquement la douleur. Elles participent à la manière dont elle est interprétée, exprimée et gérée.
Le contexte externe comprend les relations interindividuelles, la famille, l’équipe sportive, le milieu professionnel, les contraintes économiques, l’organisation du temps et l’accès aux soins.
Un patient ne pouvant consulter qu’en fin de journée ne présente pas seulement une contrainte d’agenda. Son niveau de fatigue, son exposition cumulée et l’expression de ses symptômes peuvent être différents.
Deux questions occupent une place centrale dans cette dimension. Il faut comprendre ce que le patient veut pouvoir refaire et identifier son inquiétude principale.
L’inquiétude peut être exprimée indirectement et parfois uniquement au début de la relation thérapeutique.
Le stress peut être associé à une augmentation du tonus postural, une respiration plus superficielle, une vigilance accrue, une activation orthosympathique, une diminution de la récupération et une augmentation de la saillance des sensations.
Ces manifestations ne doivent pas être utilisées pour psychologiser la plainte. Elles peuvent participer à un système global d’adaptation.
Traumatic
Le domaine Traumatic explore la contribution d’un événement physique ou psychologiquement marquant.
L’événement peut être décrit selon son importance, sa charge, sa vitesse, son amplitude, son énergie, son caractère préparé ou inattendu et sa dimension microtraumatique ou macrotraumatique.
Les exemples comprennent une entorse, une lésion musculaire, une chute, un accident, un mouvement forcé ou un événement psychologiquement traumatique.
Un événement inattendu peut produire une expérience différente d’une contrainte anticipée, même lorsque les charges mécaniques semblent comparables.
Le traumatisme peut provoquer une lésion, mais également modifier le sentiment de sécurité, la confiance dans le mouvement, l’attention portée au corps, la mémoire de l’événement et les comportements d’évitement.
Dans certains cas, un trouble de stress post-traumatique peut participer à une vigilance accrue et à une modulation sensitive différente.
La contribution du traumatisme évolue avec le temps.
Une lésion peut avoir cicatrisé alors que persistent une appréhension, une réduction des capacités, une stratégie protectrice ou une anticipation de menace.
Iatrogenic
Le domaine Iatrogenic explore les effets défavorables potentiellement produits par les soins, les discours, les diagnostics, les examens, les traitements et l’organisation du système de santé.
La iatrogénie ne suppose pas nécessairement une faute.
Elle peut résulter d’une intervention justifiée mais mal comprise, d’une réflexion à voix haute, d’une information ambiguë, d’un mauvais conseil ou d’un effet indésirable imprévisible.
Une réflexion clinique formulée à voix haute peut être interprétée comme un diagnostic définitif.
Des formulations affirmant qu’un dos est abîmé, qu’un bassin est déplacé, qu’un tendon risque de rompre, qu’une posture est mauvaise ou qu’un mouvement doit être définitivement évité peuvent induire une perception de fragilité.
Une mauvaise écoute, une consultation trop rapide ou l’absence d’exploration des attentes peuvent également renforcer l’insécurité.
Les risques iatrogènes comprennent aussi le mauvais diagnostic, l’examen complémentaire inutile, l’interprétation causale excessive de l’imagerie, l’absence d’évaluation fonctionnelle et l’absence de prise en compte de l’environnement.
L’imagerie identifie rarement, à elle seule, une causalité linéaire en l’absence de signes d’alerte.
Elle peut être indispensable lorsqu’elle est susceptible de modifier le plan thérapeutique. Elle peut aussi révéler des incidentalomes susceptibles d’être vécus comme une sentence.
Le praticien doit donc tenir compte de la prévalence élevée de certaines anomalies asymptomatiques.
Une intervention devient potentiellement iatrogène lorsqu’elle est mal indiquée, mal dosée, insuffisamment expliquée ou poursuivie malgré l’absence d’effet utile.
Cela peut concerner la glace, les anti-inflammatoires, les corticostéroïdes, certains médicaments néphrotoxiques ou ténotoxiques, la radiothérapie, un exercice inadéquat, une orthèse ou une semelle sans éducation thérapeutique, une chirurgie, une ostéotomie, une prothèse, une modification d’axe ou un conflit avec un matériel implanté.
Ces interventions ne sont pas iatrogènes par nature. Leur balance bénéfice-risque dépend de l’indication, du dosage, du patient, du contexte et du suivi.
Une intervention manuelle peut être utile pour moduler un symptôme, reproduire une expérience, tester une hypothèse, faciliter un mouvement ou faire percevoir une possibilité.
Elle peut devenir iatrogène lorsqu’elle est présentée comme la correction indispensable d’un défaut corporel.
Le risque est alors d’induire du catastrophisme, un effet nocebo, une perte de confiance, une surveillance excessive ou une dépendance au thérapeute.
La QSS cherche à estimer la manière dont le système nerveux traite les stimulations.
Une grande partie des informations mécaniques, thermiques, proprioceptives, intéroceptives ou nociceptives ne devient pas consciente.
Le système nerveux peut détecter une stimulation, la différencier, s’y habituer, la filtrer, l’inhiber, l’amplifier, la maintenir hors de la conscience ou la rendre particulièrement saillante.
L’habituation permet normalement de diminuer la réponse à une stimulation répétée lorsqu’elle n’exige plus une action particulière.
La QSS concerne donc la capacité du système nerveux à ne pas maintenir inutilement certaines informations au premier plan de la conscience.
Elle renvoie principalement à des mécanismes centraux de modulation.
Les informations sensitives ne remontent pas passivement vers le cerveau. Leur transmission est modulée par des mécanismes descendants pouvant exercer une inhibition ou une facilitation.
Une inhibition descendante efficiente peut réduire la transmission ou la saillance d’une stimulation.
À l’inverse, une diminution de l’inhibition, une facilitation descendante, une augmentation de la vigilance ou une augmentation de la saillance peuvent maintenir la stimulation au premier plan de la conscience.
La QSS peut être influencée par la nouveauté, les expériences antérieures, l’attention, les attentes, la prévisibilité, le sentiment de menace, le contexte socioculturel, un traumatisme, les messages reçus et le parcours de soins.
La question clinique consiste à estimer la capacité du système nerveux à s’habituer à une stimulation, à la filtrer et à éviter qu’elle ne reste inutilement consciente ou menaçante.
La QSS ne constitue pas une mesure directe de la sensibilité d’un tissu. Elle représente une estimation clinique de la manière dont le système nerveux sélectionne et module les informations.
La distinction entre QSM et QSS évite deux erreurs opposées.
La première consiste à supposer que l’intensité du symptôme reflète directement l’importance du stress mécanique.
La seconde consiste à attribuer toute persistance des symptômes à des mécanismes centraux sans réexaminer les contraintes mécaniques réellement présentes.
Lorsque la QSM est élevée et la QSS adaptée, la personne reçoit une contrainte mécanique importante mais conserve une capacité satisfaisante d’habituation et de modulation. Le traitement peut alors porter prioritairement sur le Fitting, Load/Charge, Amplitude, Repetition, la récupération et le développement des capacités.
Lorsque la QSM et la QSS sont toutes deux élevées, la contrainte mécanique est importante et le système nerveux s’y habitue difficilement. Il peut alors être nécessaire de travailler simultanément sur la dose mécanique, la progressivité de l’exposition, la prévisibilité, le sentiment de sécurité et la modulation sensitive.
Lorsque la QSM est faible et la QSS élevée, la stimulation mécanique paraît relativement faible mais reste fortement perceptible. Il devient pertinent d’explorer l’habituation, la modulation descendante, les attentes, la vigilance, la généralisation des symptômes et le contexte.
Cela ne signifie pas que le symptôme est imaginaire. Son intensité ne semble simplement pas pouvoir être expliquée par la seule quantité de stress mécanique.
Lorsque la QSM paraît faible et la QSS adaptée, l’hypothèse initiale doit être réexaminée et d’autres domaines CLUSTI ou diagnostics différentiels doivent être envisagés.
Il n’existe pas de liste universelle permettant de prédire les douleurs et les blessures dans toutes les populations et toutes les activités.
Les facteurs suivants doivent être considérés comme des éléments à rechercher et à pondérer, et non comme un score de risque validé.
Un antécédent de blessure ou d’accident constitue souvent un facteur important. Une blessure antérieure peut laisser persister une perte de force, une perte d’endurance, une altération de la proprioception, une appréhension, une réduction d’exposition ou une reprise insuffisamment progressive.
Une erreur de QSM peut également contribuer au risque. Elle correspond à un écart entre la contrainte imposée, la contrainte perçue et les capacités disponibles. Elle peut résulter d’une augmentation trop rapide, d’un changement de vitesse, d’une amplitude inhabituelle, d’une répétition excessive, d’un changement de surface, d’un nouveau matériel ou d’une récupération insuffisante.
Le manque de sommeil peut affecter la récupération, l’attention, les performances physiques, la modulation de la douleur et la capacité d’adaptation.
Une sensibilisation du système nerveux peut contribuer à une perception accrue, à une diminution de l’habituation, à une augmentation de la vigilance, à une généralisation des symptômes et à une persistance de la douleur.
Une perte de force musculaire peut réduire la capacité à produire une force, à absorber une contrainte, à ralentir un mouvement, à contrôler une amplitude ou à répéter une tâche.
Un gain d’amplitude ou une hyperlaxité ne sont pas pathologiques en eux-mêmes. Ils peuvent devenir problématiques lorsque la personne ne dispose pas de la force, du contrôle ou de l’expérience nécessaires en fin d’amplitude.
Après une blessure ou une période douloureuse, il peut exister une diminution de la précision sensorielle, une difficulté de localisation, une perte de contrôle ou une altération de la perception de position.
La notion de floutage cortical doit rester une hypothèse prudente et non un diagnostic directement observable.
Une perte d’endurance musculaire peut aussi être importante. Une personne peut disposer d’une force maximale satisfaisante mais ne pas être capable de maintenir cette force dans le temps. Il convient alors de prendre en compte le temps sous tension, le nombre de répétitions, l’endurance et la récupération.
Une inflammation systémique de bas grade peut modifier les capacités de récupération et l’expérience douloureuse dans certains contextes. Elle ne devrait toutefois pas être supposée à partir d’une douleur persistante ni devenir une explication universelle.
Un programme de renforcement correctement dosé peut améliorer la force, l’endurance, la capacité d’absorption, la tolérance à la charge, la confiance et la fonction.
La pliométrie peut améliorer la capacité à absorber et restituer rapidement de l’énergie.
Un programme bien dosé peut diminuer la composante mécanique de certaines hypertonies adaptatives, non en relâchant directement le muscle, mais en augmentant les capacités fonctionnelles du système.
Les onze recommandations cohérentes pour les douleurs musculo-squelettiques
CLUSTI cherche à rester compatible avec les onze recommandations cohérentes identifiées dans les guides de pratique clinique de haute qualité concernant les douleurs musculo-squelettiques.
Les soins doivent d’abord être centrés sur le patient. Ils doivent être adaptés à son contexte individuel, à ses valeurs, à ses préférences, à ses objectifs, à ses inquiétudes et à ses capacités. La communication et la décision doivent être partagées.
Le clinicien doit rechercher les patients présentant un risque plus élevé de pathologie grave ou de situation d’alerte. CLUSTI ne remplace jamais cette procédure de sécurité.
Les facteurs psychosociaux doivent être évalués, notamment les croyances, les attentes, les contraintes sociales, le contexte professionnel et les expériences antérieures.
L’imagerie doit être utilisée de manière sélective. Elle est principalement justifiée lorsqu’une pathologie grave est suspectée, lorsque la réponse aux soins conservateurs est insatisfaisante, lorsque les signes progressent de manière inexpliquée ou lorsque le résultat est susceptible de modifier l’axe thérapeutique.
Un examen physique adapté doit être entrepris. Il peut comprendre un dépistage neurologique, un dépistage vasculaire, une évaluation de la mobilité, une évaluation de la force, une évaluation de l’endurance, une reproduction fonctionnelle et une observation de la tâche concernée.
L’évolution du patient doit être suivie à l’aide de mesures de résultats, d’objectifs fonctionnels, de tests reproductibles, de la perception du patient et de la reprise des activités significatives.
Le patient doit recevoir une information compréhensible concernant son état, les éléments rassurants, les incertitudes, les options thérapeutiques et son rôle actif dans la prise en soin.
L’activité physique et l’exercice doivent être favorisés lorsque cela est indiqué. La prise en soin peut intégrer le maintien de l’activité, une reprise progressive, du renforcement, un travail d’endurance, une exposition aux amplitudes nécessaires ou un entraînement spécifique à la tâche.
La thérapie manuelle doit être utilisée comme un complément aux autres interventions fondées sur les données probantes. Elle ne devrait pas remplacer l’éducation, l’adaptation de l’exposition, l’activité ou le développement des capacités.
Sauf indication spécifique, des soins non chirurgicaux fondés sur les données probantes devraient être proposés avant une intervention chirurgicale. Cela ne signifie pas qu’une chirurgie clairement indiquée doive être retardée.
La poursuite ou la reprise du travail doit enfin être facilitée par une adaptation temporaire, une progression, une coordination avec les différents acteurs et une reprise aussi précoce que raisonnablement possible.
La cotation CLUSTI ne mesure ni la vérité ni la certitude causale. Elle explicite la force d’une hypothèse clinique à un moment donné.
La cotation A correspond à une implication clinique forte. Elle suppose une cohérence entre le phénomène, le mécanisme et l’expression clinique. Elle peut être soutenue par la reproduction d’un gain ou d’une perte de fonction, un effet dose-réponse ou une réponse reproductible à la stimulation ou au traitement. Une cotation A signifie que plusieurs observations convergent. Elle ne démontre pas une cause unique.
La cotation B correspond à une implication clinique modérée. Elle traduit une cohérence partielle ou indirecte entre le phénomène, le mécanisme et l’expression clinique. Le facteur paraît plausible, mais le lien reste incomplet ou insuffisamment reproductible.
La cotation C correspond à une faible contribution clinique. La cohérence entre phénomène, mécanisme et expression clinique est faible ou ponctuelle. La contribution paraît secondaire, irrégulière ou incertaine.
La cotation D signifie que le facteur est non applicable. Les données disponibles ne soutiennent pas son implication dans la situation actuelle.
La cotation X signifie qu’aucune information n’est disponible pour établir un lien entre le phénomène, le mécanisme et l’expression clinique. Cette absence peut résulter d’une absence d’investigation, d’une absence de données ou de l’impossibilité d’examiner le phénomène.
Une cotation X ne signifie donc pas que le facteur est absent.
Le phénotypage doit être confronté aux possibilités réelles de la personne.
Le premier modérateur est Care. Il concerne le parcours de soins, les professionnels impliqués, les traitements reçus, la cohérence des messages, la coordination et l’accessibilité des soins.
Le deuxième modérateur est Chronological. Il concerne la temporalité du problème, son installation rapide ou progressive, son caractère aigu, récurrent ou persistant, le moment de la journée, la relation avec l’activité et l’évolution après l’exposition.
Le troisième modérateur est Cognitive. Il concerne la capacité momentanée de la personne à comprendre et intégrer les informations. Cette capacité dépend de ses connaissances, de sa disponibilité cognitive, de son inquiétude, de sa fatigue, de son état émotionnel et de la complexité du message.
Le quatrième modérateur est Capacity. Il concerne les moyens réels dont dispose la personne, notamment ses capacités physiques, son temps, son énergie, ses ressources économiques, son environnement, son soutien social et son accès aux soins.
Une intervention peut être théoriquement pertinente mais cliniquement inefficiente lorsqu’elle est trop complexe, trop coûteuse ou incompatible avec la vie de la personne.
CLUSTI aide à construire et hiérarchiser des hypothèses. Il ne suffit toutefois pas de comprendre une situation. Il faut également décider s’il convient d’intervenir, de quelle manière, avec quelle intensité, pendant combien de temps, ou s’il est préférable d’observer ou d’adresser.
L’effet Indiana Jones décrit une mauvaise calibration de l’engagement décisionnel.
Il ne concerne pas seulement ce que le clinicien sait. Il concerne la manière dont il transforme son niveau de certitude en action.
Le surengagement conduit le clinicien à intervenir trop rapidement, à multiplier les techniques, à augmenter inutilement l’intensité, à proposer des examens ou des traitements disproportionnés ou à persister malgré l’absence d’effet utile.
Ce surengagement peut favoriser la surmédicalisation, la dépendance, la iatrogénie et l’errance thérapeutique.
Le sous-engagement constitue le risque opposé. Le clinicien peut ne pas agir lorsqu’une action est indiquée, retarder un adressage, éviter une décision difficile ou prolonger l’observation malgré une évolution préoccupante.
L’objectif n’est donc pas d’intervenir plus ou moins. Il est de calibrer l’engagement selon la probabilité de l’hypothèse, la gravité potentielle, le coût de l’erreur, la réversibilité de la décision et les capacités du patient.
Le croisement avec l’effet Dunning-Kruger
L’effet Dunning-Kruger concerne la calibration de la perception de compétence.
Son croisement avec l’effet Indiana Jones permet de distinguer la confiance du clinicien de son niveau d’engagement.
Un clinicien peut être confiant et justement engagé, confiant mais excessivement engagé, peu confiant et trop passif, ou insuffisamment compétent tout en étant excessivement sûr de lui.
Cette réflexion conduit à s’interroger sur les compétences réellement disponibles, les limites de l’examen, les informations manquantes, le risque de transformer une hypothèse en certitude, la nécessité éventuelle d’un avis complémentaire et la proportionnalité de l’intervention au niveau de preuve.
Cette démarche réflexive est particulièrement importante dans une pratique pré-paradigmatique.
L’heuristique du coût de l’erreur
Une décision clinique ne dépend pas uniquement de la probabilité d’une hypothèse. Elle dépend également des conséquences possibles d’une erreur.
La question centrale consiste à se demander quel serait le coût de l’erreur si le clinicien intervenait, s’il n’intervenait pas ou s’il adressait le patient.
Une hypothèse peu probable peut justifier une action rapide si le coût d’une omission est élevé.
À l’inverse, une hypothèse plausible ne justifie pas nécessairement une intervention lourde lorsque l’évolution naturelle est favorable, que l’intervention comporte des risques ou que le coût de l’attente est faible.
Le coût de l’erreur doit être envisagé en fonction du risque de faux positif, de faux négatif, de surtraitement, de sous-traitement, de retard diagnostique, de perte de confiance, de dépendance thérapeutique, de perte de temps, de coût financier et de réduction inutile des activités.
Cette heuristique fait le lien entre la cotation CLUSTI, les signes d’alerte, le niveau d’incertitude, la décision d’adresser et le dosage de l’intervention.
La prise de décision clinique ne cherche pas toujours l’intervention la plus performante dans des conditions idéales. #Delaperformanceàlarobustesse
La performance décrit l’intervention susceptible de produire le meilleur résultat dans une situation précise. Elle peut toutefois dépendre d’un contexte idéal, d’une forte adhérence, de ressources importantes ou d’une sélection rigoureuse des patients.
Une décision robuste conserve une utilité acceptable malgré l’incertitude, la variabilité individuelle, les erreurs de mesure, les limites du modèle et les changements de contexte.
Une intervention robuste n’est pas nécessairement la plus spectaculaire. Elle est souvent simple, réversible, peu risquée, compréhensible, adaptable et compatible avec plusieurs hypothèses.
L’efficience met en relation les bénéfices, les risques, le temps, les ressources, le coût, la charge imposée au patient et la durabilité du résultat.
CLUSTI vise donc moins à identifier le meilleur traitement qu’à soutenir une décision suffisamment robuste, proportionnée, efficiente et révisable.
Le patient peut ensuite expérimenter, dans une logique de N égal à 1, ce qui devient le plus performant pour lui.
CLUSTI structure le raisonnement clinique. SCORE peut structurer la manière dont ce raisonnement est partagé avec le patient.
La lettre S correspond au Sens. Il s’agit de donner une explication compréhensible au motif de consultation en reliant les symptômes, les fonctions, les facteurs contributifs et les possibilités d’évolution.
La lettre C correspond au Contrôle. Il s’agit d’aider le patient à identifier ce sur quoi il peut agir. Le contrôle ne signifie pas qu’il peut tout maîtriser, mais qu’il dispose de leviers.
La lettre O correspond aux Options. Il s’agit de présenter plusieurs possibilités, notamment, l’abstention thérapeutique, l’adaptation, l’exercice, le traitement manuel, l’exposition, la surveillance, l’adressage ou une combinaison de ces éléments.
La lettre R correspond à Rassurer. La réassurance doit être crédible et fondée sur l’examen, l’absence de signes préoccupants, la compréhension de la situation et les possibilités d’action.
La lettre E correspond à Empowerment/Empouvoirer. L’objectif est de développer la compréhension, l’autonomie, les compétences, la confiance et la capacité à prendre des décisions.
SCORE constitue ainsi la traduction communicationnelle du phénotypage CLUSTI et de l’axe de traitement.
La palpation reste un outil important de la thérapie manuelle, mais ses limites doivent être reconnues.
Les perceptions du thérapeute sont influencées par ses attentes, son expérience, son modèle explicatif, les informations de l’anamnèse, les réponses verbales du patient et les biais de confirmation.
Une sensation palpatoire ne démontre pas nécessairement un déplacement, une restriction objective, une adhérence, une asymétrie pathologique ou une causalité.
Le toucher peut néanmoins être utile pour reproduire un symptôme, explorer une réponse, moduler une sensation, guider une attention, faire percevoir une différence, faciliter un mouvement ou créer une expérience rassurante.
Le toucher est donc moins un instrument permettant de découvrir une anomalie cachée qu’un moyen de reproduire un symptôme, d’explorer une réponse et de faire percevoir une possibilité au patient.
La palpation doit être utilisée comme une information parmi d’autres et non comme une preuve autonome.
L’un des objectifs pratiques de CLUSTI est de justifier la proportion respective des interventions hands-on et hands-off.
Le choix entre une approche hands-on et hands-off ne devrait donc pas dépendre uniquement de l’identité ou des préférences professionnelles du thérapeute.
Il devrait dépendre du phénotype, de la QSM, de la QSS, de la cotation des hypothèses, des attentes du patient, de ses capacités, des effets observés, du coût de l’erreur et de l’évolution dans le temps.
Dans les problématiques dominées par Compression, Friction ou Fitting, une approche hands-on peut être particulièrement utile pour reproduire le symptôme, modifier temporairement une interface, explorer une direction de contrainte, diminuer momentanément une sensibilité, faire percevoir une différence ou faciliter un mouvement.
Le toucher devient alors un outil d’exploration et d’expérience plutôt qu’un moyen de corriger une anomalie cachée.
Le hands-on doit toutefois être associé à la modification du facteur de Fitting lorsqu’il est identifié.
Lorsque le problème est principalement lié à Load/Charge, Amplitude ou Repetition, le traitement repose surtout sur l’éducation, la quantification de l’exposition, l’adaptation temporaire de la charge, la progression, le renforcement, la récupération et le retour aux activités.
Le hands-off devient alors prédominant.
Le hands-on peut conserver une place lorsqu’il facilite le mouvement, diminue temporairement une douleur limitante, améliore l’adhérence ou permet de tester une hypothèse. Il ne devrait cependant pas détourner l’attention du problème principal, qui est l’écart entre l’exposition et les capacités.
Les problématiques de Use nécessitent souvent une approche mixte.
Le hands-on peut être utilisé pour faire percevoir une région, moduler une sensation, accompagner un changement de stratégie ou faciliter une première expérience.
Le hands-off permet ensuite d’augmenter ou diminuer l’exposition, de diversifier les usages, de développer la force, de travailler l’endurance, d’améliorer la récupération, valoriser le sommeil et de transférer les changements dans l’environnement réel.
Lorsque la QSS est élevée, le toucher peut rendre une stimulation plus prévisible, soutenir une exposition graduée, diminuer momentanément la vigilance ou produire une expérience rassurante.
Il peut aussi devenir contre-productif s’il entretient une surveillance excessive, une perception de fragilité, la recherche permanente d’une anomalie ou une dépendance à une modulation extérieure.
La question n’est donc pas seulement de savoir si le hands-on réduit la douleur. Il faut également se demander ce que cette intervention apprend au patient sur son corps.
Le ratio doit évoluer au cours du traitement.
Une prise en soin peut débuter avec davantage de hands-on afin de créer une alliance, diminuer une menace, tester une hypothèse ou rendre une activité accessible.
Elle devrait progressivement évoluer vers davantage de hands-off lorsque le patient retrouve de la compréhension, du contrôle, des capacités et de l’autonomie.
CLUSTI ne détermine pas automatiquement le traitement. Il structure une séquence de raisonnement permettant de passer du recueil des informations à une intervention proportionnée, puis de réviser le phénotype à partir des effets observés.
Le clinicien commence par recueillir les informations et identifier les phénomènes contributifs dans les domaines Compression, Load, Use, Sociocultural, Traumatic et Iatrogenic.
Il estime ensuite la QSM et la QSS, puis hiérarchise ses hypothèses et attribue une cotation CLUSTI.
Il évalue le coût de l’erreur, calibre sa confiance et son engagement, choisit une intervention robuste et proportionnée, puis détermine le ratio hands-on/hands-off le plus cohérent avec la situation.
Chaque intervention devient alors un test clinique.
Le clinicien peut vérifier si une modification du Fitting change le symptôme ou la fonction, si une adaptation de Load/Charge, Amplitude ou Repetition améliore la tolérance, si une modification de Use produit un changement fonctionnel, si une exposition répétée et sécurisée favorise l’habituation, si une explication modifie les attentes, la confiance ou les comportements, si une intervention manuelle produit un changement reproductible et si les résultats sont transférables dans la vie quotidienne.
Les résultats observés permettent de renforcer, de nuancer ou d’abandonner les hypothèses initiales.
Une réponse positive ne démontre pas nécessairement une causalité unique, mais elle augmente la cohérence entre le phénomène envisagé, le mécanisme proposé et l’expression clinique.
À l’inverse, l’absence de changement doit conduire à réexaminer la pertinence de l’hypothèse, la cotation attribuée, la QSM et la QSS estimées, le dosage de l’intervention, les capacités du patient, les facteurs contextuels, le coût d’une éventuelle erreur ou la nécessité d’un nouvel examen ou d’un adressage.
Cette démarche limite le risque de défendre trop longtemps une explication devenue peu cohérente, de poursuivre un traitement inefficace, de surintervenir face à l’incertitude, de sous-intervenir lorsque le coût de l’inaction est important ou de maintenir une prise en soin qui ne favorise plus l’autonomie.
CLUSTI ne cherche donc pas à découvrir une causalité linéaire cachée. Il permet de construire des hypothèses suffisamment robustes pour orienter l’action, puis de les actualiser continuellement à partir de l’évolution clinique et des expériences du patient.
Le statut actuel d’opinion d’expert ne devrait pas constituer une finalité.
Le développement scientifique de CLUSTI pourrait commencer par une évaluation de sa validité de contenu afin de déterminer si ses domaines couvrent suffisamment les phénomènes pertinents.
Cette étape pourrait impliquer des ostéopathes, des physiothérapeutes, des médecins, des chercheurs et des patients.
La faisabilité clinique devrait ensuite être étudiée en évaluant le temps nécessaire, la compréhension du modèle, son intégration dans l’anamnèse et son utilisation dans différents contextes.
L’accord interévaluateurs pourrait être examiné afin de déterminer si plusieurs cliniciens attribuent des cotations similaires à une même situation.
La sensibilité au changement pourrait également être étudiée afin de vérifier si le phénotype et les cotations évoluent de manière cohérente avec la situation clinique.
L’utilité décisionnelle du modèle devrait enfin être évaluée en étudiant sa capacité à modifier le plan de traitement, le ratio hands-on/hands-off, la décision d’adresser, la prescription d’exercice ou la communication avec le patient.
L’objectif ne serait pas nécessairement de valider chaque mécanisme proposé, mais de déterminer si le modèle améliore la qualité, la transparence et la robustesse du raisonnement clinique.
Le patient n’est pas uniquement le destinataire d’un diagnostic ou d’une intervention.
Il devient un partenaire dans la construction des hypothèses, leur mise à l’épreuve, leur actualisation et la décision thérapeutique.
Le phénotypage permet de donner du sens à l’expérience, d’orienter le traitement, d’améliorer la précision des prédictions, de restaurer du contrôle, de soutenir l’adhérence, de développer les capacités, de calibrer l’engagement du clinicien et de justifier le ratio hands-on/hands-off.
CLUSTI peut finalement être résumé par une question centrale.
Quels phénomènes contribuent probablement au trouble fonctionnel de cette personne, quelle est la quantité de stress mécanique (QSM) à laquelle elle est exposée, comment son système nerveux traite-t-il cette stimulation (QSS), quel est le coût d’une éventuelle erreur et comment construire avec elle une intervention compréhensible, robuste, réaliste, testable et autonomisante ?
QSM : Quantification du Stress Mécanique
C : Compression :
Friction
Fitting
L : Load Disease/ Disorder
C : Charge
A : Amplitude
R : Repetition
U : Use Disease/ Disorder :
Non - dis - New - Mis - Over - Ab -
Adaptation / Maladaptation
Oedème persistant
Volume
S : Socio-cultural
Facteurs psychologiques
Nous sommes la somme des personnes que l'on rencontre.
Nous sommes la sommes des systèmes où l’on évolue
Nous sommes l’émergence des expériences que l'on fait ou que l’on a fait
Contexte interne
Contexte externe
Croyance
Habitude
T : Traumatic
I : Iatrogenic
QSS : Quantification du Stress Sensitif
Care : Environement de soin / médical du patient
Chronological : Prise en compte des différences potientielles entre l'aigu et le persistant
Cognitive : Capacité cognitive du patient pour comprendre sa problématique
Capacity : Moyen et possibilité du patient pour une mise en place de sa prise en charge
Cotation de 1 à 10
Ou
A = Implication clinique forte
B = Implication clinique modérée
C = Faible contribution clinique
D = Non applicable
X = Absence d’information
Modération avec + et - si besoin
A – Implication clinique forte : Cohérence entre phénomène, mécanisme et expression clinique.
– Reproduction d’un gain ou d’une perte de fonction.
– Effet dose/réponse.
– Réponse reproductible à la stimulation ou au traitement.
B – Implication clinique modérée : Cohérence partielle ou indirecte entre phénomène, mécanisme et expression clinique.
C – Faible contribution clinique : Cohérence faible ou ponctuelle entre phénomène, mécanisme et expression clinique.
D – Non applicable : Absence de cohérence entre phénomène, mécanisme et expression clinique.
X – Absence d’information : Aucun élément disponible pour établir un lien entre phénomène, mécanisme et expression clinique (absence d’investigation ou de données).
Les “smileys” sont des indicateurs pour :
Care
Chronological
Cognitive
Capacity
Sources :
Le cadre hypothétique centré sur la personne : faire progresser le raisonnement clinique dans la prise en charge de la douleur musculo-squelettique : https://doi.org/10.1016/j.msksp.2025.103395
Phénotypage de la douleur dans la lombalgie commune chronique. Revue médicale suisse. 2025. DOI : 10.53738/REVMED.2025.21.923.47345.
Banton A, McIntyre C, Ellwood J, et al. Rethinking causation and mechanisms in osteopathy and physical intervention trial design: the positivist-realist continuum. International Journal of Osteopathic Medicine. 2026;60:100820. DOI : 10.1016/j.ijosm.2026.100820.
Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PPB. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2020;54(2):79–86. DOI : 10.1136/bjsports-2018-099878.
A new clinical model for facilitating the development of pattern recognition skills in clinical pain assessment ; https://doi.org/10.1016/j.msksp.2018.03.006
The Multidimensional Symptom Index: A new patient-reported outcome for pain phenotyping, prognosis and treatment decisions : https://doi.org/10.1002/ejp.1224
PEACE & LOVE : nouvel acronyme de traitement des lésions traumatiques
UNDERSTANDING THE PAIN AND DISABILITY DRIVERS MANAGEMENT MODEL FOR REHABILITATION
