Como podemos construir uma estratégia que propicie o monitoramento e apoio ao autocuidado da pessoa com hipertensão e/ou diabetes para facilitar a adesão e acompanhamento do tratamento?
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Resumo
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), como hipertensão e diabetes, são um grande desafio de saúde pública no Brasil. No Recife, mais de 200 mil pessoas com hipertensão e 90 mil com diabetes estão cadastradas na Estratégia de Saúde da Família, mas a adesão ao tratamento é baixa. Apenas 30% controlam a hipertensão, e apenas 21% dos diabéticos tiveram consulta recente. O acompanhamento ainda é fragmentado e prescritivo, sem foco no autocuidado. Propõe-se uma estratégia inovadora que integre dados, estratifique riscos e consiga envolver pacientes e equipes multiprofissionais na Atenção Básica.
Cenário
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) representam um dos principais desafios de saúde pública no Brasil e no mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), essas doenças foram responsáveis por aproximadamente 70% das mortes globais em 2019. Entre as DCNTs, destacam-se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM), condições crônicas que podem resultar em complicações graves e possuem diversos fatores de risco associados. No Recife, estão cadastrados na Estratégia de Saúde da Família (ESF) mais de 200 mil pessoas para a condição de hipertensão e mais de 90 mil para DM. Um dos principais obstáculos para o controle dessas doenças é a baixa adesão do paciente diagnosticado com hipertensão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. Estima-se que apenas 30% dos pacientes diagnosticados consigam manter controlada a HAS. Além disso, observou-se que no segundo quadrimestre de 2024, apenas 21% das pessoas cadastradas com a condição de DM na ESF do Recife, tiveram ao menos uma consulta, nesse período. Por isso, como uma das barreiras para o cuidado da pessoa com DM, nota-se o acompanhamento insuficiente das complicações do DM, principalmente, da neuropatia diabética (pé diabético). Exames periódicos dos pés permitem a identificação precoce e o tratamento oportuno das alterações, evitando, sobretudo, amputações dos membros.
A hipertensão arterial (HA) e o diabetes mellitus (DM) são doenças crônicas que afetam um número crescente de pessoas, impactando significativamente sua qualidade de vida. O controle eficaz dessas condições exige um compromisso contínuo com o autocuidado, incluindo monitoramento regular, adesão ao tratamento e adoção de hábitos saudáveis. No entanto, diversos fatores dificultam esse processo, criando um cenário complexo e desafiador.
O desafio consiste em desenvolver uma estratégia inovadora que permita que o profissional de saúde conheça a população hipertensa e diabética, de acordo com o Risco cardiovascular e nível do MACC (Modelo de Atenção às Condições Crônicas), o status da resposta terapêutica (controlado e não controlado) e o apoio ao autocuidado de pessoas com hipertensão e/ou diabetes, facilitando sua adesão ao tratamento e o acompanhamento realizado pelas equipes de saúde. Essa estratégia deve ser viável para aplicação na Atenção Básica.
Atualmente as equipes contam com informações fragmentadas em vários sistemas de informação como PEC (Prontuário Eletrônico do Cidadão) e-SUS APS, e-Ggestor, entre outros, além da falta de relatórios com a Estratificação de Risco, nível do MACC e controle terapêutico (atingimento das metas estabelecidas).
O acompanhamento é predominantemente prescricional, com dispensa de receita medicamentosa e orientações sobre mudança de hábitos, sem considerar a participação ativa dos usuários e suas famílias no cuidado em saúde e sem considerar ainda a motivação do paciente para aderir ao tratamento. Isso distorce a visão sobre serviço e compartilhamento de responsabilidades na jornada de cuidados em HA.
Para que essa estratégia seja eficaz, alguns elementos-chave devem ser levados em conta:
Monitoramento contínuo, pelos profissionais da Atenção Básica (AB), da população com a condição estabelecida (HA e DM)
Autocuidado apoiado
Pacientes envolvidos no cuidado
Equipe multiprofissional
Uso de tecnologias
Principais dores
Falta de um Instrumento único onde possam ser identificadas as pessoas do território de abrangência da equipe da Atenção Básica, com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e/ou Diabetes Mellitus (DM), o risco cardiovascular, o nível do Modelo de Atenção às Doenças Crônicas, o acompanhamento e o status da resposta terapêutica;
Insuficiência de diagnóstico em tempo oportuno
Limitação do conhecimento sobre o diagnóstico da hipertensão e diabetes
Limitação das estratégias de educação e saúde
Desconexão entre os níveis de atenção
Desconhecimento da população no autocuidado de hipertensão e diabetes
Baixo engajamento dos profissionais para o cuidado da pessoa com hipertensão e/ou diabetes
Baixa taxa de solicitações de teleconsultorias nas especialidades relacionadas ao cuidado de HAS e DM pelos profissionais da atenção primária para apoio nas tomadas de decisão e coordenação do cuidado
Dados dispersos e de difícil acesso para os profissionais e pessoas com hipertensão e/ou diabetes
Ausência de apoio para mudança de hábitos (exercício, alimentação e cuidado medicamentoso)
Aumento das internações de condições sensíveis à Atenção Primária àa Saúde
Piora dos indicadores de acompanhamento de pessoas com hipertensão e diabetes
Resultados Esperados
Número de hipertensos e diabéticos com acompanhamento adequados pelos profissionais da Atenção Básica
Pessoas com hipertensão e diabetes com autocuidado apoiado
Profissionais da atenção básica com acesso fácil ao diagnóstico do território quanto as pessoas com hipertensão e diabetes
Profissionais da média complexidade com maior integração com a atenção básica para uma maior eficiência no tratamento
Aumento do número de teleconsultorias para as especialidades relacionadas ao cuidado de pessoas com hipertensão e diabetes pelo telessaúde Recife
Diminuição dos recursos dispensados pela Prefeitura (tais como: redução do número de exames complementares, condutas mais precisas, diminuição do número de medicamentos prescritos, diminuição das filas de regulação para especialidades relacionadas ao cuidado de pessoas com hipertensão e ou diabetes)
Diminuição no número de internamentos por condições sensíveis à atenção primária relacionadas ao cuidado de pessoas com hipertensão e diabetes
Melhoria da qualidade de vida das pessoas com hipertensão e ou diabetes
Maior engajamento dos profissionais da rede de atenção a saúde no cuidado
Informações Complementares
Escola de Saúde do Recife (Documentos Instituicionais):
https://escoladesaude.recife.pe.gov.br/documentos-institucionais/https://search.app/KXGcu8XavXPHUrrv6
Protocolo Municipal de Hipertensão Arterial Sistêmica: https://drive.google.com/file/d/1lApHtkbU9z1-RbUMeuKoZ7yLShyu3yL5/view
Diretriz de diabetes da SBD:
https://diretriz.diabetes.org.br/
Vigitel:
e-Gestor APS:
https://egestoraps.saude.gov.br
Linhas de Cuidado Hipertensão Arterial Sistêmica (Ministério da Ssaúde):
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/hipertensao-arterial-sistemica-(HAS)-no-adulto/
Cadernos de Atenção Primária à Saúde (Diretrizes do Ministério da Saúde para Atenção Básica):
- http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_35.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hipertensao_arterial_sistemica_cab37.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf
Manual do PEC e-SUS APS (Prontuário Eletrônico do Cidadão):
https://saps-ms.github.io/Manual-eSUS_APS/
Manual do Integra.ai (Assistente Digital do PEC e-SUS APS - Produto do 1o Ciclo de Inovação Aberta EITA!Recife)
https://eadsesau.recife.pe.gov.br/eadsesau/course/view.php?id=120
Manual do MACC (Modelo de Atenção às Condições Crônicas): https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf
Dados Abertos do SUS:
http://plataforma.saude.gov.br
https://opendatasus.saude.gov.br
Objetivo de Longo Prazo
Melhoria dos indicadores de acompanhamento das pessoas de hipertensão e diabetes e redução da morbimortalidade por hipertensão e diabetes
Fatores Críticos de Sucesso
Engajamentos dos profissionais que cuidam das pessoas com hipertensão e diabetes
Envolvimento das secretarias executivas da Secretaria de Saúde
Indicativos de Sucesso
Redução das internações derivadas de complicações de hipertensão e diabetes
Melhoria do percentual de pessoas com hemoglobina glicada dentro das metas estabelecidas
Melhoria do controle da pressão arterial dentro das metas estabelecidas
Aumento da quantidade de acessos aos serviços ofertados pela prefeitura do Recife
Maior engajamento dos profissionais da rede de saúde
Melhoria da avaliação da satisfação dos usuários sobre a rede de atenção do Recife
Aumento no número de tele consultorias pela rede de atenção
Redução de gastos relacionados ao cuidado da pessoa com hipertensão e diabetes
Melhorar os marcadores de consumo alimentar
Riscos
Dificuldade de acesso aos dados pelos profissionais da atenção à saúde
Falta de interoperabilidade dos sistemas envolvidos
Dificuldade da linguagem para os usuários com baixa escolaridade e letramento digital
Aumento na produção de iniquidades a partir da solução encontrada
Falta de transparência no acompanhamento dos usuários na perspectiva de estimular o seu autocuidado
Não utilizar a multiprofissionalidade na condução do cuidado dessa população
Não ampliar a terapêutica para além do medicamento , nem uso exclusivo da halopatia,
valorizando a educação popular em saúde
A solução induzir a automedicação
O não estímulo a educação permanente para os profissionais e para os usuários por parte da solução
A solução não pode deixar de ser baseada nos protocolos da Prefeitura do Recife
A solução não usar os equipamentos e serviços existentes na rede de saúde do Recife
Solução não personalizada para o usuário
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