الموافقة المستنيرة للتوثيق عبر الإنترنت

هذه هي استمارة الموافقة المستنيرة لحالات العنف الجنسي و العنف القائم على النوع الاجتماعي التي تستقبلها منظمة /جمعية /...............

عبر الإنترنت. يقرأ الموظف النص والأسئلة التالية للمستفيد ويوثق إجابات المستفيد. في النهاية ، يوقع الموظف على نموذج الموافقة المستنيرة.

أنا المدعو ............................................

أعمل مع ........................... في مشروع لتعزيز وصول للأشخاص المتضررين من العنف الجنسي والعنف القائم على النوع الاجتماعي الى العدالة.

أعمل بمنصب …………………………… .. [مدير / موظف قانوني / موظف دعم نفسي اجتماعي] في مكتب ....................

في ............ [ اسم مدينة ].

انا متواجد حالياً في …………………………………. [المكتب / منزلي في .... / الخ.].

❏ أنا وحيد في الغرفة. لا يوجد شخص آخر يستمع إلى محادثتنا.

❏ الأشخاص التاليون معي ويستمعون إلى محادثتنا: [اذكر أسماء والمناصب الوظيفية للأشخاص الحاضرين]

............................................................................................................................................................

قبل أن نبدأ في الحديث عن قصتك ، هل يمكنك ذكر اسمك الكامل واسم والدك ومكان ميلادك وعنوانك الحالي؟

المعلومات الشخصية للمستفيد

مكان الولادة: ……………..…………………….

الاسم الكامل: ……………..…………………….

العنوان الحالي:……………..…………………….

اسم الاب: ……………..…………………….

للحفاظ على سرية معلوماتك الشخصية وقصتك ، سأقوم بتعيين الرمز التالي لك:

............................................................................................................................................................

في حال كان لدى.........اسم جهة ......... سؤال بخصوص رغبة المستفيد بموضوع السرية ،أو حول القصة التي تم الإبلاغ عنها, هل تسمح للمنظمة الاتصال بك؟

نعم
لا

إذا كانت الإجابة بنعم ، فهل يمكنك إعطائي رقم هاتف أو عنوان بريد إلكتروني وذكر طريقة الاتصال المفضلة لديك (واتساب ، تلغرام ، مكالمة هاتفية ، وما إلى ذلك)؟

طرق الاتصال المفضلة:

……………..…………………….

رقم الهاتف أو عنوان البريد الإلكتروني:

 ……………..…………………….

في حال عدم تمكن ..............اسم الجهة............ من الوصول إلي عبر معلومات التواصل المذكورة أعلاه, هل تسمح لنا الاتصال بشخص آخر؟

 نعم
لا

إذا كانت الإجابة بنعم ، فهل يمكنك إعطائي الاسم الكامل لهذا الشخص وعلاقتك به وعنوانه ورقم هاتفه أو عنوان بريده الإلكتروني؟

العلاقة بالمستفيد:

……………..…………………….

الاسم الكامل:

 ……………..…………………….

رقم الهاتف أو عنوان البريد الإلكتروني

:……………..…………………….

العنوان الحالي:

……………..…………………….

هل يمكنك أن تقول تاريخ اليوم من فضلك؟

...........................................................................

سوف آخذ الآن موافقتك الشفوية. حيث انني سأقرأ لك عدة بيانات ، وسوف تخبرني إذا وافقت عليها. في حال فهمت جميع المعلومات و قبلت بها ، عندها سأطلب منك تقديم موافقتك.

توثيق الحالة

☐

المعلومات التي ستقدمها في هذا الاجتماع وجلسات المتابعة سيتم تسجيلها كتابة بغرض توثيق قصتك وتلقي الخدمات على النحو المتفق عليه بينك وبين........

☐

ان افادتك وأي معلومات يمكن التعرف عليها ستبقى سرية للغاية ولن يتم مشاركتها مع أي أشخاص أو أطراف دون موافقتك المستنيرة المسبقة.

☐

سيتم تخزين جميع البيانات في مكان آمن لا يمكن الوصول إليها إلا من ........................ 

☐

ان بعض المعلومات - غير محددة الهوية - يمكن أيضا مشاركتها

من أجل تقديم تقرير إلى الجهة المانحة لمشروع  ..................... ....................

الإحالة

☐

اذا لزم الامر، ان المعلومات التي ستقدمها قد يتم نقلها إلى مقدم خدمة تابع لجهة ثالثة من أجل الإحالة ،لذا أنت تمنح موافقتك للمنظمة لتبادل المعلومات حول حالتك مع مقدمي الخدمات التالية:

رعاية طبية 
خدمات الدعم النفسي 
خدمات الحماية 
الدعم القانوني
أخرى:
…………………………..

لديك الحق في أي مرحلة بتغيير رأيك بشأن مشاركة المعلومات مع موفري الخدمة المذكورين أعلاه.

☐

سيتم التعامل مع المعلومات بسرية واحترام ولن تتم مشاركتها إلا لتقديم الدعم المطلوب.

الأسئلة / الإنسحاب

☐

هل لديك أسئلة حول نموذج الموافقة هذا أو القضايا ذات الصلة. المستفيد سأل الأسئلة التالية وتلقى إجابات مرضية:

..............................................................................................................................................

☐

يمكنك تعديل أو سحب موافقتك في أي وقت عن طريق الاتصال بـ ..........................

الآن بعد أن قرأت لك هذا البيان، هل توافق على مشاركة قصتك مع ................... والحصول على الخدمات التي ستتفق عليها معنا؟

يُرجى قول "نعم ، أوافق" أو "لا ، لا أوافق".

التاريخ : ................................................

توقيع الموظف ( على كل صفحة من النموذج ): 