Il sistema di formazione in Francia

La Specializzazione in Francia costituisce il terzo ciclo degli studi in medicina (i primi due corrispondono alla nostra laurea), dura dai 3 ai 5 anni a seconda della disciplina e si conclude con la discussione di una tesi e l’ottenimento del titolo di Dottore in medicina. L’accesso alla scuola di specializzazione (Internat) è subordinato al superamento di un concorso chiamato “ECN” (Épreuves Classantes Nationales), che consiste in una serie di quesiti riguardanti tutti i campi della medicina. La classifica è nazionale e comune a tutte le specialità; la scelta avviene in ordine di graduatoria. Rispetto ai colleghi italiani, gli specializzandi francesi beneficiano di una maggiore flessibilità d’organizzazione: il percorso è suddiviso in cicli di 6 mesi, ed ogni ciclo può svolgersi teoricamente in un reparto diverso, scelto da un elenco di centri (pubblici o privati) riconosciuti a livello nazionale. Il numero di posti disponibili viene rivalutato periodicamente in base alle necessità delle diverse regioni. Tale sistema permette di assecondare le proprie inclinazioni e scegliere gli stages in funzione della futura ultra-specializzazione e/o zona geografica in cui si vorrà esercitare. L’assegnazione degli stages segue anch’essa la posizione in graduatoria nazionale, oltre che l’anzianità.I vantaggi di una maggiore mobilità nel corso il ciclo formativo sono molteplici: si ha modo di conoscere modelli organizzativi differenti, osservare una più ampia varietà di tecniche e patologie e apprendere da fonti diverse. Inoltre, si stringono rapporti professionali che saranno fondamentali nella ricerca di un posto di lavoro una volta terminata la specializzazione. Durante l’Internat, si partecipa all’attività di reparto e di sala operatoria; la produzione di articoli scientifici è incoraggiata ma quest’aspetto dipende molto dall’equipe che si integra. Si effettuano inoltre delle reperibilità notturne (astreintes) che comprendono tutte le specialità chirurgiche, non soltanto la propria. L’autonomia lasciata agli specializzandi riguardo gli interventi chirurgici è, come facile immaginare, molto variabile; ciononostante, in media i medici francesi vengono coinvolti e “responsabilizzati” più precocemente rispetto a quelli italiani. In alcuni centri, soprattutto quelli di grosse dimensioni, la traumatologia è appannaggio quasi esclusivo degli specializzandi più anziani. Un medico che ha terminato la sua formazione ed è divenuto specialista può ricoprire il ruolo di Assistant; che si tratti di un ospedale periferico o di un CHU (Centre Hospitalier Universitaire) svolge la sua professione nel servizio pubblico. L’Assistant tratta i propri pazienti, visita in ambulatorio, opera in autonomia e partecipa ai turni di guardia; se si trova in un reparto universitario, è inoltre incluso nell’attività didattica. Dopo un minimo di 2 anni come Assistant, di solito le opzioni sono due: accedere al settore privato e trovare posto in una clinica, oppure sostenere un concorso nazionale e diventare PH (Practicien Hospitalier). Il PH è un medico assunto in un centro ospedaliero a tempo indeterminato; se vuole, può dedicare parte del suo orario alla libera professione, ma svolge sempre la maggior parte del suo lavoro nel pubblico. Per chi arriva dall’estero e intende svolgere un periodo breve di formazione, non esiste una vera e propria rete di fellowship nazionale, ma alcune delle Società scientifiche, come la SOFCOT (la Società Francese di Ortopedia), mettono a disposizione borse di studio per specializzandi o neo-specialisti stranieri; la concorrenza è ampia, ma se si hanno i requisiti necessari è un tentativo che vale la pena fare. Il metodo più classico resta comunque valido: contattare direttamente gli ospedali selezionati, inviando CV e lettera di motivazione; trattandosi di un sistema più “dinamico” rispetto al nostro, non di rado un cambiamento di programma inaspettato può lasciare libero il posto a cui si è interessati e per il quale si credeva di non avere speranze.

Se invece si ha intenzione di restare in Francia a medio-lungo termine, spesso il primo gradino per un giovane medico straniero è lo statuto di FFI (Faisant Fonction d’Interne, ovvero “facente funzione di specializzando”): lo stipendio è minimo e le responsabilità meno gravose rispetto al ruolo di specializzando. A mio parere si tratta di una posizione temporanea che, a fronte di uno svantaggio economico, consente di cominciare ad ambientarsi nell’ambito di un sistema sanitario che per quanto vicino al nostro, può all’inizio risultare complesso. Tra le varie risorse disponibili online, il sito internet della SOFCOT ospita una sezione “Annunci” che pubblica periodicamente offerte e domande di impiego, in strutture sia pubbliche che private.

Il sistema di formazione in Svizzera

É un altro pianeta rispetto all'Italia. Si viene assunti in ospedale come in qualsiasi altra azienda con contratti annuali. Il titolo di specialità viene conferito se e quando tutti i requisiti sono stati soddisfatti e non vi è alcuna automaticità o garanzia dal momento in cui si ha il primo contratto di lavoro alla fine. Tanta gente cambia strada, tanta gente non viene rinnovata, tanta gente ci mette molto tempo a terminare. E' un percorso estremamente selettivo, la cui responsabilità è interamente sullo specializzando (che qui si chiama assistente) il quale, dal giorno zero, diviene forza lavoro, ha responsabilità clinica e doveri. Non è più uno studente o qualcosa di ibrido ma un lavoratore. Normalmente si cambiano 2/3 ospedali durante il proprio percorso post graduate, quindi le "fellowship nazionali" per come le abbiamo in mente in Italia non esistono in quanto è un sistema estremamente fluido e dinamico, mentre le fellowship all'estero vengono fatte generalmente dopo il titolo di specialità. Nello specifico ci sono due macrocategorie di difficoltà da affrontare. La prima come già detto è il posto di lavoro in quanto è difficile ottenerlo, difficile mantenerlo ma soprattutto un ospedale non vale l’altro. Il requisito minimo sono 6 anni di lavoro di cui 2 in un ospedale universitario in cui l’asticella si alza e ci si scontra con il requisito della lingua ovvero francese o tedesco. Il canton Ticino si sta attrezzando in questo periodo ma un periodo fuori cantone è caldamente consigliato in ogni caso. Gli altri 4 anni possono essere in categorie minori ma attenzione che non tutti sono riconosciuti e alcuni sono riconosciuti magari per solo 12 mesi. Quindi prima di considerare la formazione in Svizzera bisogna mettere in conto che sapere il francese o ancora meglio il tedesco è quasi obbligatorio. Seconda macrocategoria sono i requisiti del catalogo FMH. L’FMH è la federazione dei medici svizzeri che può vagamente essere associata al ministero dell’istruzione. In ogni caso è l’organo deputato alla formazione medica ed è incaricato di determinare i requisiti per il titolo di specialità. Sul sito è disponibile in francese e tedesco un pdf che spiega tutti i dettagli. I requisiti spaziano da un catalogo operatorio vero, a numerosi corsi di formazioni, ad articoli scientifici pubblicati e congressi. Si potrebbe pensare che la parte più difficile sia il catalogo operatorio ma tutti i requisiti accessori sono molto onerosi in termini di tempo e denaro. A tutto questo si aggiungono gli scogli più grossi che sono gli esami che nello specifico sono: esame di chirurgia di base, su tutte le discipline chirurgiche anche viscerale e vascolare! Dopo due anni e non prima dal suo superamento si può fare l’esame di anatomia su cadavere. Nel frattempo bisogna fare l’esame di pediatria e oncologia. Dopo due anni dal superamento dell’esame di anatomia, se si ha almeno il 90% del catalogo operatorio, si accede all’esame finale composto da un parte scritta (si fa verso maggio) e se la si supera, una parte orale in autunno. Ogni fallimento di esame o sua parte comporta un ritardo di un anno. Questo spiega il perché il tempo per arrivare a prendere un titolo dì specialità possa arrivare anche a 8, 10 anni o anche più. Ritornando ai posti di formazione/lavoro, come già detto in precedenza, quasi sempre si termina la formazione avendo girato 2/3 ospedali quindi il concetto di fellowship nazionale è già incluso nel pacchetto anche se in forma implicita e non regolamentata. Il sistema sanitario invece ricalca quello americano. Ci sono ospedali pubblici e cliniche private. In entrambi i casi le prestazioni sanitarie sono pagate da assicurazioni obbligatorie pagate mensilmente dal singolo paziente secondo uno schema che vede una copertura di base obbligatorio per legge più tutta una serie di complementari su base volontaria. Gli ospedali pubblici hanno comunque una amministrazione generalmente privata per cui la distinzione tra il pubblico e privato è meno netta che in Italia. Si potrebbe fare indicativamente un parallelismo tra il pubblico svizzero e il privato convenzionato italiano in cui la differenza risiede nel destinatario della fattura che in Svizzera è l’assicurazione sanitaria mentre in Italia è il sistema sanitario.Breve definizione dei ruoli nel sistema svizzero. Candidato medico è lo studente o neolaureato senza abilitazione italiana che viene per fare un breve periodo (1-2 mesi normalmente) per valutare il sistema ed essere valutato al fine di proporsi per quel servizio. C’è un minimo rimborso spese, normalmente c’è sempre posto e bisogna contattare le risorse umane dell’ospedale o il segretariato del servizio (reparto) a cui si vuole accedere. È un aiuto attivo al servizio, nel senso che può visitare pazienti, produrre documenti e lavarsi in sala eventualmente. Il tutto sotto stretta sorveglianza dei superiori. Medico in visita: medico di qualunque rango che si accorda con i responsabili del servizio per visitare e osservare le attività quotidiane. Durata e dettagli variabili sono da discutere per singolo caso. Assistente: analogo specializzando. Capo clinica: analogo dirigente medico. Caposervizio: quadro. Viceprimario: quadro. Primario: quadro. Normalmente se si vuole comprendere meglio com’è il sistema svizzero è molto utile fare un periodo come candidato medico prima di laurearsi ed è la via che sceglie la stra grande maggioranza di coloro che poi fanno domanda per un posto di formazione post-graduate. Per chi è già in specialità in Italia una via può essere quella di guardare le fellowship sui siti delle varie società internazionali, o, raramente, chiedere se vi sono dei canali tra i responsabili della propria sede e qualche sede svizzera.

Il sistema di formazione in Svezia

E' organizzato di base come quello italiano. Esistono strutture pubbliche e private. Per accedere alle cure specialistiche, come quelle ortopediche, e´ necessario che il medico di base invii una richiesta di consulenza presso la clinica specialistica indicata da lui o dove il paziente desidera essere visitato. Un altro modo abbastanza comune per accedere alle cure specialistiche e´ tramite una assicurazione. Il sistema e´ completamente informatizzato. Il paziente non prenota autonomamente, ma viene invece contattato direttamente dalla clinica specialistica quando la visita e´ stata fissata. La stessa cosa vale in caso di richiesta di consulenza specialistica presso strutture ospedaliere pubbliche. Il sistema in generale e´ molto efficiente anche per quanto riguarda le liste di attesa per interventi non urgenti (es. artroscopie, ricostruzioni del LCA). I pazienti infatti hanno una garanzia da parte del sistema sanitario di essere operati entro 3 mesi. In genere comunque si riesce a pianificare un intervento con un tempo di attesa molto minore. La gestione del paziente (prescrizione di farmaci, certificate di malattia, etc.) e´ completamente informatizzata.

L´accesso alla specializzazione in Svezia avviene dopo il completamento di un periodo di circa 2 anni di formazione generale (clinica e chirurgica) dopo la laurea. In questo periodo il medico in formazione e´ chiamato “AT-läkare”. Molta enfasi viene data alla pratica. Dopo il completamento di questo periodo di formazione, si puo´ accedere alla specializzazione. Gli specializzandi sono chiamati “ST-läkare”. L´accesso alla specializzazione e´ molto competitivo soprattutto per alcune discipline come l´Ortopedia, specialmente a Stoccolma e dintorni. La selezione degli specializzandi avviene per colloquio diretto. E´ necessaria la conoscenza certficata dello svedese ad un livello C1 per iscriversi all´ordine dei medici e quindi poter accedere alla specializzazione che dura 5 anni. La specializzazione puo´ essere svolta presso ospedali universitari e non. La maggior parte degli specializzandi infatti svolge la specializzazione presso ospedali periferici non universitari, completando eventualmente delle rotations di qulache mese presso strutture ospedialiere/cliniche private piu´ grandi. Molta enfasi, anche in questo caso, viene data all´aspetto pratico/chirurgico. Non esistono dei programmi di fellowship nazionali/regionali riconosciuti.

Il sistema di formazione in Portogallo

Nel 1979 il Portogallo ha introdotto un servizio sanitario nazionale, il Serviço National de Saude che prevede la copertura di assicurazione contro le malattie per tutti, a prescindere dal reddito. Le finanze necessarie per l’assistenza sanitaria provengono da un sistema di previdenza sociale di cui beneficia l’intera popolazione. Per la maggioranza della popolazione (75%) il Serviço National de Saude è l’unico riferimento per soddisfare le esigenze di assistenza medica. Il restante 25% partecipa a regimi speciali di assicurazioni integrative organizzate dai datori di lavoro (si tratta in genere di dipendenti pubblici, dell’amministrazione statale, delle Forze armate etc.), o di cure private. Nel 1989 fu modificata la Costituzione in materia sanitaria, stabilendo che essa non sarebbe stata più del tutta gratuita, ma “tendenzialmente” gratuita, in funzione dello status economico dei singoli individui. Nel 1990 è stata introdotta una legge sanitaria più radicale che propugna i princìpi di deregolamentazione, libera concorrenza fra settore pubblico e privato e libertà di scelta per il fruitore. Il settore privato, a scopo di lucro, coesiste con il settore pubblico. Molte attività svolte dal settore privato (servizi di laboratorio, diagnostica, riabilitazione medica etc.) sono sovvenzionate dal sistema sanitario nazionale tramite contratti ordinari (convenzioni). In questo modo, circa un terzo delle risorse finanziarie del sistema sanitario nazionale viene deviato al settore privato. Il sistema sanitario nazionale viene finanziato tramite i contributi all’assicurazione sociale. La quota stanziata per sostenere l’assistenza medica richiede contributi nell’ordine del 2, 75% del reddito lordo, di cui 0, 8% pagato dal lavoratore e 1, 95 dal datore di lavoro. Per tutti i servizi medici ambulatoriali è previsto il pagamento di una tariffa da parte del fruitore, con l’eccezione dei servizi degli ospedali pubblici o dei centri sanitari e delle cure dentali presso le cliniche pubbliche. Fino al 1989 gli ospedali venivano finanziati in base ai bilanci preventivi globali corretti di anno in anno; nello stesso anno è stata introdotta gradualmente la prassi di verificare e calcolare i bilanci preventivi globali in base alla somma dei costi dei diversi gruppi diagnostici (DRG). Anche i centri medici pubblici hanno un proprio bilancio che viene gestito a livello distrettuale.

Gli ospedali si dividono in due categorie fondamentali: ospedali centrali e ospedali generici di distretto. Gli ospedali centrali sono situati a Lisbona, Porto e Coimbra: essi forniscono tutte le forme di assistenza medica specialistica ed in molti casi sono collegati ad istituti universitari con la qualifica di cliniche universitarie. Gli ospedali generici di distretto, invece, dispongono di tutte le specializzazioni più comuni e forniscono assistenza a pazienti interni ed esterni in bacini demografici di 250.000-300.000 unità. Oltre a queste due categorie d i strutture ospedaliere esistono cliniche specializzate (in maternità, pediatria, ortopedia etc.), ospedali psichiatrici ed ospedali locali.

Il sistema attuale consiste in una rete di centri sanitari (centro de saude) per lo più gestiti dallo Stato. In questi centri pubblici il paziente non paga quote partecipative ed i medici sono stipendiati. Sempre più diffuse, specie nelle aree urbane, sono le cliniche private per pazienti esterni dove i medici normalmente esercitano ad orario parziale e sono pagati a fronte della prestazione (in parte dal paziente stesso, in parte da terzi). Sebbene il programma di medicina di base si sia recentemente diffuso a tutti i livelli del paese (centrale, regionale e locale), molti pazienti preferiscono ancora l’assistenza ospedaliera e spesso si rivolgono direttamente all’ospedale per richiederne i servizi. Nonostante il numero dei medici sia accettabile, si segnalano carenze in certe specializzazioni (p.e. anestesia, oculistica, patologia). In tutti i settori della professione infermieristica si segnalano delle lacune. Il Portogallo è diviso in 22 distretti: 18 sul continente 3 nelle Isole Azzorre e uno a Madera. Le Azzorre e Madera sono regioni autonome con servizi sanitari propri gestiti dai rispettivi governi regionali. Sulla terraferma, a livello di distretto, operano le autorità sanitarie (ARS), responsabili per l’integrazione dei servizi fra settore pubblico e privato, e per l’insediamento e gestione dei centri sanitari. L’amministrazione dei singoli ospedali rientra nelle competenze dei rispettivi organi esecutivi.

L’accesso alla scuola di specializzazione avviene tramite concorso nazionale, che stila una graduatoria unica, sulla base della quale avviene la scelta di Scuola e sede (come in Italia)

La specializzazione dura 6 anni, di cui 9 mesi vengono svolti in chirurgia generale, per acquisire le nozioni teorico-pratiche fondamentali della chirurgia (strumentari, incisione, sutura, cura delle ferite, procedure base come appendicectomie o erniectomie). Durante il restante periodo è obbligatorio svolgere dei periodi in chirurgia ortopedia pediatrica, chirurgia vascolare, e percorsi facoltativi in chirurgia platica o neurochirurgia. Nell’ultimo anno di specialità, in genere, ci si dedica alla sub specialità che si vuole percorrere in futuro. Gli specializzandi terminano mediamente la formazione con circa 600 interventi chirurgici.

Programma di Fellowship Cuf Descobertas

L’ospedale Cuf Descobertas offre un programma di clinical fellowships trimestrali divise per area di interesse, ma permette di effettuare periodi di minore durata come observer concordando con la struttura modalità e periodo.

Il sistema di formazione in Lussemburgo

In linea generale in Lussemburgo non esiste una scuola di specialità e gli specializzandi del mio reparto vengono da altre sedi universitarie con cui esistono convenzioni e/o accordi ad personam.

Il sistema di lavoro è molto semplice: o si sta nel pubblico (stipendio fisso indipendente dall'entità del lavoro svolto e nessuna possibilità di incremento salariale rispetto al suddetto fisso) o nel privato convenzionato (income lordo legato alla quantità e tipologia dell'attività svolta ma con tariffe per procedura già decise e immutabili). Il privato puro con tariffe libere tipo Italia qui non esiste.

Il sistema di formazione in Spagna

La struttura base del sistema di formazione spagnolo è molto simile a quella italiana: 5 anni di specializzazione a cui si accede attraverso un esame su scala nazionale che si chiama MIR. Il numero degli specializzandi all’anno è più o meno uguale a quello italiano ma la distribuzione è differente: qualsiasi ospedale con un volume medio-alto di chirurgie può richiedere di avere specializzandi anche se non è un centro universitario. Così facendo ci sono molti meno specializzandi per ospedale, questo significa che gli specializzandi devono coprire molte ore di sala operatoria e di pronto soccorso (turni di 24 ore). Questo ha anche un risvolto positivo: assistono a molti più interventi durante i 5 anni di specializzazione. Durante il percorso formativo gli specializzandi hanno l’obbligo di svolgere un minimo di interventi chirurgici per essere autonomi sugli interventi di base: fratture di qualsiasi distretto (ad eccezione della pelvi e della colonna), protesi di ginocchio anca e spalla, artroscopia base di ginocchio e spalla. Ovviamente ci sono differenze tra ospedale ed ospedale ma in media uno specializzando che termina la sua formazione nel mio ospedale ha realizzato come primo operatore 80 protesi di anca (considerando endo e totali), 30 di ginocchio, 50 artroscopie di ginocchio, 300 fratture. Dal quarto anno di specializzazione, se uno ha interesse per la ricerca, si può iniziare il dottorato che dura da un minimo di 3 anni fino ad un massimo di 5 in base alle pubblicazioni realizzate.

Il sistema sanitario ha un’organizzazione un po’ differente da quella italiana: esiste una parte pubblica più o meno simile a quella italiana ed una parte totalmente privata, non esiste invece una parte convenzionata. Il numero delle cliniche private è altissimo, hanno all’incirca lo stesso numero di posti letto che la sanità pubblica sul territorio nazionale. Come può essere vi starete chiedendo? Semplicemente perché esistono assicurazioni “low cost” che vengono definite “mutue” che sono acquistate da quasi il 40% della popolazione. Per intendere il concetto di low cost basti sapere che la polizza meno cara in assoluto ha un costo di 29€ al mese!

Essendo così tanti gli ospedali (considerando pubblico e privato) vi è sempre mancanza di personale sanitario: infermieri, oss, strumentisti, medici. Ed è per questo che già da 20 anni per legge si può lavorare contemporaneamente tanto nel sistema pubblico come nel privato. Praticamente tutti gli ortopedici, soprattutto i più iper-specialisti, lavorano la mattina nel sistema pubblico e al pomeriggio in cliniche private.

Non esiste un programma di fellowship nazionale ma i centri di maggior eccellenza hanno tutti un programma di fellowship interno al quale si può applicare tanto per observership (periodi più brevi di 3-6 mesi senza retribuzione e senza svolgere interventi da primo operatore) come per clinical fellowship (periodi di 12 mesi retribuiti, necessità di omologazione del titolo e della lingua spagnola e possibilità di svolgere interventi da primo operatore).

Ad esempio nel centro privato dove lavoro (ICATME, Hospital Universitari Dexeus) è presente un programma fellowship riconosciuto sia da ESSKA che da ISAKOS ormai da molti anni.

Il sistema di formazione in Germania

Dopo la Laurea in Medicina e l’Esame di Stato ho iniziato a frequentare la Scuola di Specializzazione in Ortopedia a Milano ed al terzo anno ho frequentato come medico frequentatore (“Gastarzt”) il reparto di ortopedia dell’università di Bonn per sei mesi. L’organizzazione di un periodo all’estero di questo tipo è leggermente più complessa della Famulatur, sia perché deve essere autorizzato dal datore di lavoro italiano, sia perché per periodi così lunghi l’ospedale tedesco deve stipulare un contratto per il quale sono necessari alcuni mesi nonché le traduzioni giurate dell’abilitazione, dell’iscrizione all’albo e del nulla

osta dal datore di lavoro italiano (e la struttura della scuola di specializzazione italiana non è facile spiegare agli amministrativi tedeschi); ai tempi non mi venne chiesta alcuna certificazione di lingua per questo periodo come medico frequentatore.

Trasferirsi in Germania da specializzando è stato più complesso, perché oltre alle già citate traduzioni è necessario un certificato di onorabilità professionale (Good Standing Certificate) dal Ministero della Salute (che ai tempi è arrivato dopo 6 mesi – oggi il ministero promette tempi più ridotti però) un esame di “tedesco medico” (nel mio caso abbastanza semplice, questo esame differisce però tra le varie regioni della Germania) ed un catalogo delle attività formative svolte (esami diagnostici, interventi chirurgici da primo operatore o assistente…).

Questo catalogo è molto importante, perché in base al suo contenuto verranno riconosciuti più o meno anni di formazione specialistica nel sistema tedesco; per uno specializzando al terzo anno di specializzazione in Italia non è quindi automatico essere inseriti al terzo anno in Germania.

Il percorso di specializzazione in Germania è basato su questo catalogo, che deve essere completato per ottenere il titolo di specialista, in un minimo di sei anni. Si viene assunti in ospedale come in qualsiasi altra azienda con contratti annuali/pluriannuali. Tutti gli ospedali possono contribuire alla formazione di uno specializzando, ma non tutti sono autorizzati a firmare l’intero catalogo. È possibile quindi lavorare 6 anni in un grande ospedale che tratta l’intero spettro delle patologie ortopediche oppure lavorare in centri più piccoli spostandosi 2-3 volte in modo da completare questo catalogo. Resta poi comunque ai singoli specializzandi e direttori concordare quanto restare aderenti ai contenuti del catalogo prima di ottenere le firme necessarie e i direttori delle varie cliniche sono abbastanza ragionevoli da non far perdere mesi di carriera ad aspiranti chirurghi della mano o del piede perché non hanno ancora assistito a 10 interventi di bacino o fatto tutte le 50 ecografie dell’anca nei neonati previste dal catalogo.

Al termine del non facile trasferimento al terzo anno di specialistica, sono stato assunto in un centro universitario a Bonn, dove lavoro tuttora; qui, dopo un periodo in chirurgia vertebrale ho completato la specialistica nel reparto di traumatologia, che mi ha permesso di dedicarmi prevalentemente alle aree cliniche di mio interesse. Come accennato in precedenza, i centri universitari non sono i soli erogatori della formazione specialistica; qualsiasi ospedale con un reparto di chirurgia può certificare i primi due anni di “common trunk” e poi è possibile specializzarsi anche in piccoli centri o cliniche superspecialistiche, senza distinzione tra strutture pubbliche e private. Soprattutto per i primi anni, attenzione alla scelta dell’ospedale, nei piccoli ospedali di provincia l’aspirante ortopedico fa le guardie chirurgiche ed è l’unico chirurgo della struttura di notte (specialista reperibile al telefono)! Maggiori sono le dimensioni dell’ospedale, maggiori sono i “paracadute” in caso di difficoltà o problemi.

Da punto di vista formativo dell’italiano che vuole trasferirsi ridurrei la scelta degli ospedali a due gruppi (ospedali universitari e cliniche superspecialistiche/reparti specializzati di ospedali di medie dimensioni) evitando minuscoli ospedali di provincia dove non c’è eccellenza né clinica né formativa. Il vantaggio di un ospedale universitario è la possibilità apprezzare l’intero spettro dell’ortopedia e della traumatologia e di gestire di casi complessi e rari che altri ospedali non toccano. Lo svantaggio è che molti casi sono troppo complessi per lo specializzando, che quindi, soprattutto nei primi anni, opera poco. In una clinica superspecialistica o in un ospedale di medie dimensioni lo spettro di patologie trattate è più ridotto, il che concede più routine e quindi maggiori possibilità di operare per gli specializzandi. La possibilità di svolgere attività di ricerca è garantita negli ospedali universitari, variabile a seconda di personale, interessi e risorse nelle altre strutture, ci sono eccellenze internazionali che sfornano un paper al mese e centri che non fanno ricerca.

Una volta concluso il percorso di specializzazione si ottiene il titolo di specialista (“Facharzt”); a differenza dell’Italia, la conclusione della specializzazione non implica per forza un cambio di posizione o di contratto, cosicché molti specialisti continuano a fare esattamente quello che facevano il giorno prima della specializzazione in un lineare percorso di crescita. Lo scatto successivo è la posizione di “Oberarzt” (“consultant” – che è un medico con competenze specialistiche in un particolare settore e con responsabilità di gestione del personale a lui sottoposto) che viene assegnata con criteri diversi e basati sulle necessità dei singoli ospedali. Dal punto di vista dei contratti, gli stipendi degli specializzandi così come degli specialisti nelle strutture pubbliche sono regolate a livello statale (https://oeffentlicher-dienst.info/aerzte/) mentre nelle strutture private ci sono maggiori margini di contrattazione in base ai volumi operatori. Il concetto di privato puro con tariffe libere come in Italia è possibile in pochi casi e praticamente solo per chi è nella posizione di direttore della clinica.

In Germania esistono numerose società ortopediche nazionali e sovranazionali (“germanofone”, che includono anche Svizzera e Austria) che offrono programmi di formazione e fellowship, utile completamento del curriculum ospedaliero. La società tedesca di ortopedia e traumatologia (DGOU, https://dgou.de/) e quella dedicata all’artroscopia (AGA, https://www.aga-online.ch/) sono le più attive ed accessibili; per chi ha già sviluppato

interessi più settoriali esistono decine di società più piccole che offrono anch’esse incentivi. Una di queste è quella dedicata alla traumatologia dello sport (GOTS, https://www.gots.org/), con cui SIAGASCOT ha una partnership ed organizza uno scambio di fellows ogni due anni (https://sites.google.com/view/siagascot-international-hub/fellowship).

Il sistema di formazione nel Regno Unito

La mia esperienza in UK e’ iniziata perché’ volevo fare una fellowship di chirurgia del ginocchio in un posto in cui avrei avuto la certezza di poter operare un numero di pazienti molto alto, per potere accumulare esperienza necessaria a gestire interventi di chirurgia del ginocchio in maniera totalmente autonoma. Per questo motivo dopo aver finito la Scuola di Specializzazione a Torino, mi sono iscritto al GMC (Ordine dei Medici in UK) nella sezione degli Specialisti. Dopodiché sono andato sul sito NHS Jobs, che e’ un sito che offre tutti i tipi di lavoro del Sistema Sanitario Nazionale Inglese (dall’OSS al Consultant, passando per il Tecnico di laboratorio e il Manager divisionale).

Il modo migliore per entrare in un sistema cosi vasto e’ sicuramente partire “dal basso”, per cui ho cercato una posizione come SHO (Senior House Officer), che grossomodo corrisponde al titolo di Specializzando del I anno. Dopo aver inviato la mia application, ed essere stato selezionato assieme ad altri candidati, ho fatto un colloquio via Skype, con un Senior Consultant, un Speciality Doctor e una Manager. Questo colloquio, assolutamente informale e rilassato, e’ servito a loro per capire che tipo di persona io fossi, e per me e’ stata una occasione per fare domande sul funzionamento del reparto.

Gia’ dopo pochi giorni ero al Royal Bournemouth Hospital (Sud dell’Inghilterra, sul mare e non lontano da Southampton), in un reparto di protesica di anca e ginocchio, con 30 letti e due sale operatorie contigue. Ho lavorato per i primi 3 mesi come SHO, gestendo i pazienti in reparto e assistendo i fellows durante gli interventi. Al termine di questi tre mesi alcuni fellows che avevano visto che anticipavo i loro movimenti durante gli interventi, erano incuriositi e mi chiesero quale fosse il mio titolo (NB, solitamente gli SHO non hanno una preparazione chirurgica particolarmente avanzata).

Per cui, dopo essere stato messo in contatto con uno dei capi del Poole General Hospital (un ospedale distante circa mezz’ora in cui viene fatta esclusivamente traumatologia) e aver fatto una specie di colloquio telefonico con lui, mi chiese se volessi lavorare come traumatologo. Di punto in bianco, da assistente di sala operatoria sono diventato primo chirurgo per interventi di traumatologia quali endoprotesi d’anca e chiodi di femore, fratture di polso, caviglia, pediatrica ed altro ancora per tre mesi circa.

Un successivo passo fu quello di iscrivermi al concorso per una Fellowship di chirurgia di ginocchio della durata di un anno al Royal Bournemouth Hospital, che vinsi. I primi interventi erano eseguiti sotto supervisione (artroscopia di ginocchio, protesica totale e monocompartimentale di ginocchio) ma, appena i Consultant notavano che potevo gestirmela in autonomia, mi davano carta bianca e fui lasciato da solo in sala operatoria, con gli assistenti chirurgici. Al termine dell’anno di fellowship avevo accumulato circa 150 interventi di protesi totali di ginocchio, 30 protesi parziali e 150 artroscopie.

Dopo quell’anno di fellowship sono rimasto per altri 4 anni circa lavorando come Speciality Doctor, eseguendo autonomamente circa un totale di 1000 interventi di protesi di ginocchio tra totali e parziali e 700 artroscopie di ginocchio, qualche protesi d’anca e parecchi interventi di traumatologia. Devo dire che l’esperienza e’ stata appagante dal punto di vista dei numeri, un po’ meno dal punto di vista della varietà. Infatti, nel reparto in cui ho lavorato fino a qualche mese fa, le ricostruzioni legamentose vengono eseguite soltanto dai Consultants (io sono riuscito ad eseguirne relativamente poche) e non si eseguono routinariamente altri interventi interessanti quali osteotomie o ricostruzioni complesse dei tessuti molli, o interventi sulle cartilagini.

Visto il tipo di popolazione della zona (molti anziani che si trasferiscono al sud dell’Inghilterra dopo la pensione), direi che il problema principale e più comune e’ sicuramente l’artrosi, per cui immagino che i miei numeri rispecchino il tipo di popolazione della zona.

Sicuramente e’ stata una esperienza molto utile per fare si che maturassi una autonomia chirurgica riguardante la protesica (NB in Inghilterra solitamente c’e’ un solo chirurgo in sala operatoria, con un assistente che solitamente sa tenere divaricato ma non ha esperienza specifica), per cui mi sentirei di consigliarla a coloro che hanno voglia di fare una full immersion un po’ monotematica ma sicuramente arricchente.

C’e’ anche da notare che probabilmente in tutto il resto dell’Inghilterra uno Speciality Doctor non gode normalmente di tutta questa esposizione ed autonomia chirurgica, e il caso di Bournemouth probabilmente e’ un po’ particolare. Infatti credo che la mia posizione mi abbia fruttato questi numeri per via del fatto che i Consultant della zona hanno una casistica privata molto elevata, e di solito tendono a passare il loro tempo nelle cliniche private, lasciando cosi’ i pazienti NHS nelle mani del resto del team. Per questo motivo il resto del loro team esegue grandi numeri di interventi (eseguivo dalle 6 alle 12 protesi di ginocchio a settimana).

Il sistema sanitario Inglese (NHS) e’ uno dei sistemi gratuiti più’ antichi al Mondo. I pazienti non pagano per essere trattati con NHS. Rispetto all’Italia ci sono molti più pazienti assicurati e la pratica privata (che può essere fatta soltanto dai Consultants) e’ molto ampia.

Al termine degli studi di Medicina, si passa tramite il Foundation Year 1 e 2 (chiamati comunemente F1 ed F2) durante i quali i nuovi medici vengono “buttati” nel mondo del lavoro, girando tra diversi servizi che possano essere più o meno affini a quelli che sono gli interessi futuri della persona. Dopodiché si diventa SHO. Nei reparti di traumatologia gli SHO sono le persone più preziose in assoluto, perché due di loro sono attivamente di guardia per circa una settimana, coprendo orari di 12 ore al giorno per 5-7 giorni di fila e alternandosi giorno-notte con il Collega. Alcuni Dottori decidono di lavorare per tutta la vita come SHO, se non hanno particolari interessi nel fare carriera. Dopo il titolo di SHO si diventa Registrar, che e’ lo specializzando vero e proprio che ha solitamente accesso a altissimi numeri di interventi chirurgici. Non mi sono mai interessato molto a come funzioni la scuola di specializzazione, per cui non sono sicuro di quanti anni di specializzazione si debbano fare, ma credo che siano circa 8 anni come registrar. Al termine di questo, lo specializzando può ottenere il titolo di specialista se ha eseguito un minimo di circa 1400 interventi come primo operatore (e avere girato diversi servizi tra cui sono obbligatori Ortopedia Pediatrica e Chirurgia Vertebrale) e dopo aver passato un esame parecchio impegnativo. Questo da’ loro il titolo di FRCS (Fellow of the Royal College of Surgeons). Senza questo titolo, salvo casi rari, e’ ahimè estremamente difficile poter concorrere come Consultant di Ortopedia. Solitamente, dopo aver ottenuto il titolo FRCS, i neo specialisti fanno una o due fellowships nel campo di interesse specifico (esistono fellowships più’ generali es. Chirurgia del Ginocchio, e più specifiche es. Fellowship di chirurgia dei tessuti molli del ginocchio, o Fellowship di artroplastica complessa di ginocchio ed anca). Al termine di queste fellowships solitamente si e’ in grado di fare una application per diventare Consultant, anche se il “mercato” dei Consultants oggigiorno e’ estremamente saturo e competitivo, specialmente per quanto riguarda la chirurgia del ginocchio e dell’anca.