Tema 1: Caries dental

• ¿Cuales son los factores etiológicos de la caries dental?

Se pueden observar dos tipos de clasifican de factores. Por un lado se cuenta con la triada de Keyes, la cual considera los microorganismos, al huésped y la dieta como factores de la caries dental.

Por otro lado se cuenta con la clasificación multifactorial, la cual considera los aspectos socioeconómicos, tiempo, salud general, grupo epidemiológico, comportamiento, edad, instrucción y experiencia previa de caries en el paciente.

• ¿Cómo se puede identificar el inicio de una lesión cariosa?

Al iniciar una lesión cariosa, se comienza a dar la degradación de las estructura proteicas 

• ¿Cómo se pueden clasificar las lesiones cariosas? 

Las lesiones cariosas pueden tener dos clasificaciones, pueden ser primarias o secundarias. Las primarias son aquellas que se encuentran en una zona dental no tratada, tal como es la pieza natural. Por otro lado, las lesiones secundarias también llamadas recidivantes son aquellas que se encuentran adyacentes a restauraciones y sellantes. Se le ha acuñado las siglas de CARS que significa Caries Adyacentes a Restauraciones y Selladores.

• ¿Cómo determino si la lesión se encuentra activa o detenida?

Para poder realizar un tratamiento lo mas conservador posible es necesario determinar que tan extensa va a ser nuestra intervención y si incluso es requerida. En el caso de una lesión en esmalte se puede diagnosticar su estado según la pigmentación, aspecto óptico presente y consistencia, siendo este ultimo el mayor indicativo de distinción. De igual manera se tiene que tener bajo consideración aspectos que no ayudan a distinguir el estado de la lesión como puede ser la profundidad.

Tema 2: Diagnostico diferencial de la caries dental con otras alteraciones de estructura dentaria

• ¿Cómo se realiza un buen diagnostico diferencial?

Durante el examen clínico, se debe realizar una observación visual consiente y critica de las afecciones que sufre el paciente.  Al presentarse casos de sintomatología no conclusiva, es necesario recurrir a exámenes de apoyo que ayuden a descartar posibles diagnósticos. 

• Cuales son los tipos de alteraciones que se pueden presentar?

Dentro de los tipos de lesiones generadas por otros factores se cuenta con dos grupos, en  el primero se dividen por ser originadas en el desarrollo, tales como la amelogénesis imperfecta, hipoplasia del esmalte, dentinogénesis imperfecta y fluorosis. Por otro lado, se cuenta con las otras lesiones no cariosas generadas al erupcionar como la abrasión, erosión, abfracción, fractura y la atrición.

• Como se diferencian entre si las lesiones originadas en el desarrollo?

En el caso de la amelogénesis imperfecta se genera por una alteración en el desarrollo del esmalte, el cual se puede dar durante la etapa de elaboración de la matriz orgánica, durante la mineralización de la matriz o durante la maduración de la pieza. Puede mostrar un esmalte delgado, menos traslucida y quebradizo dependiendo de su tipo. 

En cuanto a la hipoplasia del esmalte, esta se genera debido a una injuria recibida durante el desarrollo. Este tipo de daño puede darse por un problema sistémico o por un factor local. La pieza presenta coloración marrón café en la corona, ausencia parcial o total del esmalte siendo este además de carácter quebradizo.

En cuanto a dentinogénesis imperfecta, esta se da por un trastorno hereditario. La pieza erupciona en su forma completa, sin embargo presenta coloración variada y son traslucidas o opalescentes. De igual manera es característico el desgaste rápido de los bordes incisales y cúspides, así como la presencia de cámaras pulpares obliteradas.

Por ultimo se tiene la fluorosis, la cual se ocasiona por la hipomineralización del esmalte. Puede presentar distintos niveles de severidad y distribución. Se caracteriza por presentar los síntomas de manera homologa, con una tinción blanco tiza y coloración café en las zonas de cúspides y bordes incisales.

• Como se diferencian las lesiones no originadas en el desarrollo?

Dentro de este tipo de lesiones se puede observar un subgrupo de lesiones determinado lesiones cervicales no cariosas, que como su nombre lo indica se dan en la zona cervical del diente. Una de estas es la abrasión, el cual es un desgaste ocasionado por fuerzas mecánicas como el cepillado. Otro caso vendría a ser la erosión, la cual se ocasiona por una acción química acida. Estos ácidos no se relacionan al biofilm dental sino a factores intrínsecos o extrínsecos del individuo. Luego se encuentra la abfracción, la cual considerada como  consecuencia de fuerzas mecánicas generadas por la oclusión.  

Fuera de este subgrupo se encuentran otros dos tipos de lesiones no cariosas. Se cuenta con las fracturas, cuyo origen se debe a una injuria traumatica hacia la pieza. Estas lesiones se muestran de manera nítida, de forma irregular y aserrada. Por ultimo se cuenta con la atricción la cual se debe por la friccion ocacionada entre el contacto de las piezas antagonistas. Por ello mismo las zonas afectadas son las cúspides y bordes incisales.

Tema 3: Clasificación de las lesiones cariosas - Interpretación radiológica

• ¿Según la cantidad de criterios, ¿ Como se puede clasificar la caries dental?

Para un solo criterio se le denomina como descriptivo, mientras que para mas de un criterio se le denomina nominativo.

• ¿Cuáles son sus subclasificaciones?

Dentro de la clasificación descriptiva se puede segmentar según localización en pieza dentaria, siendo dentro de esta según su tipo de superficie o por superficie anatomica, por numero de superficies, por tipo de inicio, por actividad, por profundidad de lesion, por velocidad de progresión y por estado inicial.

Dentro de las nominativas, se puede segmentar según Greene Vardiman Black, G. Mount y R. Hume y por ultimo por SODACE UPCH.

• ¿Cómo se distribuyen las subclasificaciones nominativas?

La clasificación según Greene Vardiman Black utiliza dos grupos y 6 clases para clasificar la lesión cariosa. En el grupo 1 se consideran las lesiones ubicadas en fosas y fisuras y abarca a la clase 1. En el grupo 2 se consideran las lesiones en las superficies lisas y abarca desde la clase 2 a las 6. La clase 2 se utiliza para lesiones proximales de molares y premolares, la clase 3 para lesiones proximales en dientes anteriores, la clase 4 para lesiones proximales en anteriores con compromiso incisal, la clase 5 para lesiones en el tercio cervical de las caras vestibulares o palatinas de los dientes anteriores y posteriores, y la clase 6 para lesiones en los bordes incisales y cúspides de las piezas.

En la clasificación de G, Mount y R. Hume se utilizan 3 zonas y 4 Tamaños para determinar el nivel de la lesión cariosa. Las zonas describen la localización de la lesión. Se cuenta con la zona 1 que abarca lesiones en fosas, fisuras y defectos oclusales, la zona 2 que abarca el área proximal y la zona 3 que abarca el tercio gingival. En cuanto a tamaño, se cuenta con tamaño 1 que es una mínima afección de la dentina, tamaño 2 que es la afección moderada de la dentina, tamaño 3 que es una afección extensa pero sin involucrar cúspides o bordes incisales y por ultimo el tamaño 4 que también es extensa sin embargo presenta perdida de cúspides o bordes incisales.

En la clasificacion de SODACE UPCH

• Radiográficamente, ¿Cómo se pueden clasificar las lesiones cariosas?

Las lesiones cariosas se pueden considerar según su ubicación y extensión. Con respecto a las superficies se pueden clasificar como lesión cariosa interproximal, lesión cariosa oclusal, lesión cariosa en cara libre y lesión cariosa radicular. Asimismo también se considera lesiones CARS.

Tema 4: Diagnostico pulpar y periapical - Sensibilidad pulpar

• ¿Para que se realizan los exámenes pulpares y periapicales?

Los exámenes pulpares y periapicales tienen la función de identificar con mayor precisión el estado de salud de estas estructuras no visibles. Este diagnostico permite prevenir un avance de la enfermedad actual, así como de llevar a un tratamiento lo mas conservador posible.

• ¿Cómo se realizan estas pruebas?

Para realizar las pruebas de sensibilidad pulpar se requiere del uso de un objeto estéril frio o Endo Ice, el cual se aplica a la zona cervical de la pieza a examinar. Para determinar si los niveles observados se alejan de la normalidad, se realiza previamente el examen en la misma pieza del cuadrante opuesto siempre y cuando esta se encuentre en salud.

Para el examen de sensibilidad periapical se realiza la percusión a las piezas a examinar. Esta practica se realiza con la zona pasiva del instrumental, es decir el mango, y se dan golpes moderados a la pieza de forma vertical y horizontal para determinar la sensibilidad en ambos casos.

• ¿Cómo se interpretan los resultados pulpares?

Los resultados obtenidos de una prueba de sensibilidad pulpar pueden devolver respuestas de distinta intensidad según la salud pulpar. Si presenta una respuesta de sensibilidad pero al momento de retirar el agente frio se aliviana rápidamente este malestar se considera que tiene una pulpa saludable. Sin embargo si el paciente relata una sensibilidad agravada se puede hablar de una pulpitis. En este caso dependerá de que tan rápido desaparezca la molestia al frio, ya que al desvanecer rápidamente se le considera pulpitis reversible mientras que si permanece por un tiempo prolongado se le considera pulpitis irreversible. 

Si por el otro lado no demuestra sensibilidad alguna al estimulo, se pueden considerar tres posibilidades. Por un lado se puede tener la pieza con un tratamiento pulpar previo. Por otro lado también se puede tener una pieza con tratamiento iniciado, lo que indica que no se concreto el tratamiento por completo. Y por ultimo se tiene el diagnostico de necrosis pulpar. En estos casos se requiere de un examen radiológico para descartar las posibles opciones y dependerá de la localización  y presencia de IRO en el conducto.

• ¿Cómo se interpretan los resultados periapicales?

En cuanto a los resultados periapicales se pueden presentar diferentes escenario dependiendo de la intensidad de dolor, como la presencia de abscesos y estructuras oseas. En primer lugar se habla de tejido periodontal sano el cual no demuestra dolor o molestia en la examinación y presenta una estructura periodontal intacta. En segundo lugar se tienen los casos de periodontitis apical, que pueden ser asintomáticas o sintomáticas dependiendo de la sensación de dolor. En el caso de periodontitis apical asintomática se tiene que realizar una radiografía periapical para observar si existe alguna afección en la zona apical. En tercer lugar se tienen los abscesos apicales que pueden ser agudos o crónicos. En los agudos se presenta una formación purulenta en el tejido osteo periapical, mientras que en los crónicos se presencia la formación de un tracto sinusal en la altura del ápice por vestibular. Por ultimo, se puede presentar la osteitis condensante, la cual es una afección asintomática que se observa mediante un examen radiológico. Se genera por un estimulo de la actividad pulpar que ocasiona la activación osteoblástica en el hueso alveolar.

Actividad practica: 

Odontograma

En esta actividad se nos otorgo un caso de un paciente con las fotografías intraorales de su cavidad oral. Se nos pidió realizar el registro del odontograma de todas las piezas presentes con sus respectivos hallazgos. Para realizar la toma de apuntes se utilizo el programa Smile provisto por la universidad. Dentro del programa las caries pueden clasificarse como lesiones cariosas en esmalte y dentina, así como indicar si se encuentra en la cara vestibular, palatina/lingual, mesial, lingual o oclusal. Asimismo se puede indicar la giroversión,  la intrusión y protrusión de la pieza, si se encuentra lingualizada/palatinizada o vestibularizada, etc.