Hydrocele & Inguinal hernia

ถุงน้ำที่อัณฑะ (Hydrocele)

ในขณะทารกอยู่ในครรภ์ เยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) จะยื่นลงมาใน inguinal area ผ่านทาง internal inguinal ring หรือ deep inguinal ring เรียกว่า “processus vaginalis” ประมาณ 20% ของทารกแรกเกิด processus vaginalis ยังไม่ปิด เรียกว่า patent processus vaginalis (PPV) หลังจากนั้นสามารถปิดเองได้ ภายในอายุประมาณ 1 ปี หาก processus vaginalis ไม่ปิด ทำให้เกิดภาวะ hydrocele หรือ indirect inguinal hernia ตามมาได้

Hydrocele สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิด

1. Communicating hydrocele คือ hydrocele ที่ processus vaginalis ยังไม่ปิด ทำให้น้ำไหลกลับเข้าช่องท้องได้ ซึ่งจะพบก้อนลักษณะเป็นๆหายๆได้ อาการคล้ายกับไส้เลื่อนที่ขาหนีบ แต่เนื่องจากช่องทางเชื่อมมีขนาดเล็ก จึงไม่มีลำไส้หรืออวัยวะอื่นในช่องท้องไหลลงมา

2. Non-communicating hydrocele คือ hydrocele ที่ processus vaginalis ปิดบางส่วน ทำให้มีน้ำค้างอยู่ตามแนวของ processus vaginalis โดยจะพบก้อนถุงน้ำ ขนาดเท่าๆเดิมตลอดเวลา hydrocele ประเภทนี้มีโอกาสหายได้เองโดยไม่ต้องผ่าตัด เนื่องจากร่างกายสามารถดูดซึมน้ำกลับไปเองได้

Embryology

ขณะตั้งครรภ์ได้ 6 สัปดาห์ primitive germ cell ย้ายจาก yolk sac ไปยัง genital ridge ซึ่งอยู่ด้านหลังของช่องท้อง กลายเป็น gonad ซึ่งได้แก่อัณฑะหรือรังไข่ หลังจากนั้นในช่วงอายุครรภ์ 3 เดือน gonad จะเคลื่อนลงมาอยู่ที่บริเวณinternal inguinal ring ในขณะเดียวกันมีส่วนของเยื่อบุช่องท้อง (pertitoneum) ยื่นลงไปใน inguinal canal เรียกว่า processus vaginalis ในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 7 เดือน อัณฑะจะเคลื่อนลงมาอยู่ใน inguinal canal โดนดัน processus vaginalis ลงมาด้วย หลังจากนั้นอัณฑะจะลงไปอยู่ในถุงอัณฑะในอีก 4 สัปดาห์ถัดมา

หลังจากที่อัณฑะย้ายลงมาอยู่ได้ถุงอัณฑะเรียบร้อยแล้ว processus vaginalis ใน inguinal canal จะค่อยๆปิด ส่วนของ processus vaginalis ที่อยู่ติดกับอัณฑะ จะกลายเป็น tunica vaginalis หากเกิดปัญหาที่ทำให้ processus vaginalis ไม่สามารถปิดได้ตามปกติ จะทำให้เกิดทางเชื่อมหรือช่องทางต่อระหว่างช่องท้องกับถุงอัณฑะ ทำให้มีน้ำในช่องท้องไหลลงมาค้างอยู่ตามแนวของ processus vaginalis โดยอาจพบได้ที่บริเวณ spermatic cord (hydrocele of spermatic cord) หรือ ใน scrotal sac (vaginal hydrocele) หากช่องทางนี้มีขนาดใหญ่ จนมีอวัยวะในช่องท้อง เช่น omentum, bowel, ovary หรือ follapian tube ลงมา เรียกไส้เลื่อนที่ขาหนีบ หรือ indirect inguinal hernia

อาการแสดงและการวินิจฉัย

สามารถวินิจฉัยได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ประวัติมักมาด้วย สังเกตเห็นก้อนที่บริเวณขาหนีบ หรือบริเวณถุงอัณฑะ โดยก้อนมักไม่ยุบ เห็นอยู่ตลอดเวลา ไม่สัมพันธ์กับท่าทาง ไม่เจ็บ การตรวจร่างกาย คล้ายการตรวจไส้เลื่อนที่ขาหนีบ คลำได้ก้อนลักษณะเป็น cystic consistency ไม่สามารถดันก้อนกลับเข้าช่องท้องได้ (Non-communicating hydrocele) หรือดันกลับได้แบบช้าๆ (Communicating hydrocele) มักคลำขอบเขตด้านบนของก้อนได้ (Get above mass) และหากนำไฟฉายมาส่อง จะพบว่าก้อนมีลักษณะเรืองแสง (Transillumination test positive)

หากไม่แน่ใจว่าเป็นถุงน้ำที่อัณฑะ หรือไส้เลื่อนที่ขาหนีบ แนะนำทำ ultraonosgraphy เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ใน hydrocel พบเป็นลักษณะ fluid collection ในก้อน โดยไม่พบลักษณะของ bowel content

การรักษา

Hydrocele มักพบในเด็กเล็ก โดยพบมากขึ้นในเด็กคลอดก่อนกำหนด หากได้รับวินิจฉัยว่าเป็นถุงน้ำในอัณฑะ สามารถแนะนำให้รอ โดยไม่ต้องรีบผ่าตัดได้ เนื่องจาก มีโอกาสที่ processus vaginalis ในผู้ป่วยที่เป็น hydrocele จะสามารถปิดเองได้เมื่อโตขึ้น โดยมีการรายงานว่า สามารถปิดได้เอง 60-90% เมื่ออายุ 1 ปี

หากหลังจากอายุ 1 ปี hydrocele ยังไม่หาย หรือเป็น communicating hydrocele แนะนำให้ทำการผ่าตัด hydrocelectomy ซึ่งหลักการคล้ายกับการผ่าตัด herniotomy ในผู้ป่วยไส้เลื่อนที่ขาหนีบ โดยเปิดแผลที่ผิวหนังบริเวณรอยพับล่างสุดของช่องท้อง เข้าไปผูกปิด processus vaginalis หรือ hernia sac ที่บริเวณ internal inguinal ring และเปิดระบายน้ำที่ค้างอยู่ออก

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ความเสี่ยงจากการผ่าตัด ได้แก่ spermatic cord and vas deferens injury, hematoma, wound infection, iatrogenic cryptorchidism, testicular atrophy, and recurrence hydrocele

ไส้เลื่อนที่ขาหนีบ (Inguinal hernia)

การผ่าตัดรักษาโรคไส้เลื่อนที่ขาหนีบเป็นการผ่าตัดที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยศัลยกรรมเด็ก อุบัติการณ์การเกิดไส้เลื่อนที่ขาหนีบพบได้ 0.8-4.4%ในเด็กอายุน้อยกว่า 18 ปี และเพิ่มขึ้นเป็น 16-25% ในเด็กคลอดก่อนกำหนด (Premature infants) พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 5-10 เท่า โดยพบมากในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ไส้เลื่อนข้างเดียว (Unilateral inguinal hernia) พบได้ประมาณ 85% โดยเป็นข้างขวาประมาณ 60% และเป็นสองข้าง (Bilateral inguinal hernia) ประมาณ 10-15% การเกิด incarcerated hernia พบได้ 6-18% และมีโอกาสเป็นมากขึ้นในเด็กเล็ก หากเป็นข้างเดียวและรักษาโดยการผ่าตัดข้างเดียว มีโอกาสที่ต้องผ่าตัดอีกข้าง 5-20% ในภายหลัง

ไส้เลื่อนที่ไม่สามารถดันกลับเข้าไปได้ เรียกว่า incarcerated hernia เมื่อลำไส้ลงมาติดมักเป็นที่ตำแหน่ง internal inguinal ring หรือ external inguinal ring ทำให้เกิดการกดทับเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงลำไส้ส่วนนั้น ทำให้ลำไส้ขาดเลือด (strangulation) เน่า (gangrene) และลำไส้ทะลุ (perferation)ในที่สุด โดยprocess นี้อาจเกิดได้ภายใน 2 ชั่วโมง นอกจากนี้ ในผู้ป่วย incarcerated hernia หรือ strangulated hernia อาจทำให้เกิดการกดทับเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงอัณฑะ มีผลให้เกิด testicular atrophy หลังจากผ่าตัดไส้เลื่อนได้

อาการแสดงและการวินิจฉัย

โดยทั่วไปสามารถวินิจฉัยได้จากการซักประวัติ และตรวจร่างกาย (Clinical diagnose) โดยไม่จำเป็นต้องส่ง investigation เพิ่มเติม ประวัติมักมาด้วย มีก้อนหรือมีลักษณะโป่งพองที่บริเวณขาหนีบหรือถุงอัณฑะ ก้อนอาจพบได้เป็นๆหายๆ โดยมักพบในช่วงที่ความดันในช่องท้องสูง เช่น ตอนเด็กร้องหรือเบ่งถ่าย ในช่วงที่เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือขณะอาบน้ำ เมื่อเด็กหลับหรือนอน ก้อนจะหายไป ในผู้ป่วย Incarcerated hernia อาจมีอาการของภาวะลำไส้อุดตันเนื่องจากลำไส้เลื่อนลงไปติด ทำให้มีอาการท้องอืด อาเจียน และมีก้อนค้างอยู่ที่บริเวณขาหนีบหรือถุงอัณฑะ ในผู้หญิง มักมีovaryลงมาที่บริเวณ groin หรือ labia ได้

การตรวจร่างกาย ในเด็กเล็กตรวจในท่านอนหงาย ส่วนเด็กโตที่สามารถตรวจในท่ายืนได้ แนะนำตรวจในท่ายืนเป็นอันดับแรก โดยจะพบก้อนหรือลักษณะโป่งพองบริเวณขาหนีบ หรือถุงอัณฑะ การให้เด็กกระโดดจะช่วยให้เห็นลักษณะก้อนชัดขึ้น หลังจากนั้นในผู้ป่วยนอนหงาย ตรวจโดยการคลำ ใช้มือข้างหนึ่งวางบริเวณ external inguinal ring และมืออีกข้างคลำไล่ลงจากบริเวณขาหนีบลงไปที่ถุงอัณฑะ คลำว่ามีก้อนหรือไม่ มักคลำไม่ได้ขอบบนของก้อนชัดเจน ขอบล่างอาจสิ้นสุดที่บริเวณขาหนีบหรือสามารถลงไปได้ถึงถุงอัณฑะได้ หลังจากนั้น ให้ลองดันก้อนกลับเข้าไปด้วยความนุ่มนวล โดยผ่านinternal ring หากเป็นไส้เลื่อนจะสามารถดันกลับไปได้โดยง่ายกว่าhydrocele โดยมักได้ความรู้สึกว่าเป็นลำไส้ผ่านเข้าไป หรืออาจคลำได้ hernia sac ที่บริเวณ spermatic cord ระดับเดียวกับ pubic tubercle โดยจะได้ความรู้สึกว่าเป็น cord structure หนาๆ เรียกว่า silk glove sign หรือ silk stocking sign นอกจากนี้ ควรคลำอัณฑะทั้งสองข้าง ประเมินว่าอัณฑะอยู่ในถุงอัณฑะหรือไม่

การรักษา

ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจัยว่าเป็นไส้เลื่อนที่ขาหนีบ ควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด เนื่องจากเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดcomplication ได้แก่ incarceration, bowel obstruction, และ torsion/ischemia of ovary ในเด็กผู้หญิง

• • • • ในเด็ก Preterm infant มักได้รับการผ่าตัดก่อนย้ายออกจาก NICU

      • ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน มักได้รับการผ่าตัดแบบ elective โดยเร็วที่สุด

      • ในเด็กโต สามารถนัดวันผ่าตัดแบบelectiveได้

การผ่าตัดมีทั้งแบบผ่าตัดแบบเปิด และการผ่าตัดแบบส่องกล้อง ข้อดีของการส่องกล้องคือ สามารถมองเห็นdefectของอีกด้านได้ สามารถดูไส้เลื่อนที่พบไม่บ่อย ได้แก่ direct and femoral hernia, ลดpostoperative pain, improve cosmesis, more rapid return to normal function และลดอัตราการเกิดcomplications โดยเฉพาะในเด็กเล็กและcomplex case ได้ ข้อเสียของการผ่าตัดแบบส่องกล้อง ได้แก่ ใช้เวลาในการผ่าตัดนานขึ้น ราคาค่าใช้จ่ายสูงกว่า มีlearning curve และต้องใส่ท่อช่วยหายใจในการดมยาสลบ

Incarcerated hernia

ในผู้ป่วย incarcerated hernia ร่วมกับมี peritonitis, hemodynamic instability หรือ septic shock ถือว่าเป็นข้อห้ามในการดันไส้เลื่อนกลับ ส่วนในผู้ป่วยที่ไม่มี sign of shock or peritonitis สามารถลองทำการดันกลับได้ โดยควรมี intravenous access และ rehydration ก่อน ให้ยา sedation และ try reduction

หากสามารถดันกลับได้ การรอ 24-48 ชั่วโมง ก่อนผ่าตัด herniotomy จะช่วยลดการบวมของเนื้อเยื่อ ลด bleeding ขณะผ่าตัด และช่วยให้การผ่าตัดทำง่ายขึ้น แต่หากไม่สามารถดันกลับได้ หรือไม่แน่ใจ ควรทำการผ่าตัดทันที ในบางราย hernia content สามารถกลับไปได้เอง หลังจากดมยาสลบ หากลำไส้กลับเข้าไป ให้สังเกตสีจากน้ำในช่องท้อง ว่ามีลักษณะเป็น bloody fluid หรือมี enteric content หรือไม่ หากมีหรือสงสัยว่ามี strangulated bowel แนะนำให้ส่องกล้อง laparoscope เข้าทางช่อง hernia sac หรือทาง umbilicus เพื่อประเมินลักษณะของลำไส้ หรือผ่าตัดเปิดเพิ่มเพื่อประเมินลำไส้ที่กลับเข้าไป หากลำไส้ยังติดอยู่ใน hernia sac แนะนำให้ตรวจดูลักษณะลำไส้ก่อน reduce กลับเข้าไป

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ความเสี่ยงจากการผ่าตัด ได้แก่ spermatic cord and vas deferens injury, hematoma, wound infection, iatrogenic cryptorchidism, testicular atrophy, and recurrence hernia โดย postoperative complications เพิ่มขึ้นอย่างมากใน incarcerated hernia