ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
โรคไส้ติ่งอักเสบเป็นโรคที่ต้องการการรักษาทางศัลยกรรมเร่งด่วนที่พบได้บ่อยที่สุดทั้งในผู้ใหญ่และในผู้ป่วยวัยเด็ก เป็นโรคที่มีปัญหาในการวินิจฉัยให้ที่ถูกต้องค่อนข้างมาก ผู้ป่วยบางรายได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้แต่เมื่อผ่าตัดเข้าไปก็พบว่าไส้ติ่งไม่มีการอักเสบ ผู้ป่วยบางรายแม้จะไปพบแพทย์แต่ก็ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอื่น จนกระทั่งไส้ติ่งแตกแล้วจึงได้รับการรักษาวินิจฉัยที่ถูกต้อง เด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ขวบเกือบทุกรายมักจะวินิจฉัยโรคนี้ได้หลังจากการแตกของไส้ติ่งแล้ว ในเด็กเล็กและผู้ป่วยสูงอายุพบว่าอาจเกิดปัญหารุนแรงถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาโรคล่าช้าเนื่องจากภูมิต้านทานต่ำ
การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยส่วนใหญ่อาศัยลักษณะทางคลินิก (clinical menifestation) คืออาการและการตรวจพบเป็นหลัก ส่วนการตรวจทางห้องปฎิบัติการและการสืบค้นทางรังสีวิทยา (radiologic investigation) หรือการตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ มีความจำเป็นน้อย มีประโยชน์เฉพาะในผู้ป่วยบางรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนเท่านั้น
1. อาการ
อาการปวดท้อง เป็นอาการที่สำคัญที่สุด ตอนแรกมักจะปวดรอบๆ สะดือ หรือบอก ไม่ได้แน่ชัดว่าปวดที่บริเวณใดแต่ระยะต่อมาอาการปวดจะชัดเจนที่ท้องน้อยด้านขวา (right lower quadrant-RLQ)
อาการอื่นๆ ที่อาจพบร่วมด้วยคือ
- คลื่นไส้ อาเจียน อาการนี้พบได้ในผู้ป่วยเกือบทุกราย
- ไข้ มักจะเกิดหลังจากเริ่มอาการปวดท้องแล้วระยะหนึ่ง
- เบื่ออาหาร
- ท้องเสีย พบอาการในผู้ป่วยบางราย มักจะเกิดหลังจากไส้ติ่งแตกทะลุ หรืออธิบาย ได้จากไส้ติ่งอักเสบที่อยู่ตำแหน่งใกล้กับลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid หรือ rectum
ในเด็กที่มีไส้ติ่งแตกทะลุอาจมาด้วยอาการของลำไส้อุดตันได้
2. การตรวจร่างกาย เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรค
การกดเจ็บเฉพาะที่ (local tenderness) เกือบทั้งหมดจะมี maximal tenderness ที่ RLQ และอาจมี guarding และ rebound tenderness ด้วย ในผู้ป่วยไส้ติ่งแตกทะลุ tenderness และ guarding มักตรวจพบบริเวณกว้างขึ้นหรือพบทั่วบริเวณท้องน้อยส่วนล่างทั้ง 2 ข้าง จากการมี pelvic peritonitis ในรายที่เป็นก้อนไส้ติ่งอักเสบ (appendiceal mass) จาก phlegmon หรือ abscess มักคลำได้ก้อนที่ RLQ
การตรวจทางทวารหนัก (rectal examination) นับว่าเป็นประโยชน์มาก จะพบว่ากดเจ็บที่ด้านขวาของ cul-de-sac แต่ไม่นิยมทำในเด็กเล็กเพราะแปลผลได้ลำบาก ในเด็กผู้หญิงอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคจาก twisted ovarian cyst เพราะอาจคลำได้ก่อน ส่วนในรายที่สงสัยว่าอาจเกิดจาก pelvic inflammatory disease นอกจากจะได้ประวัติการมีเพศสัมพันธ์แล้วการตรวจภายใน (per vagina examination - PV) จะให้ประโยชน์มาก
การตรวจอื่นๆ อาจให้ผลบวกในการตรวจ เช่น
- Rovsing sign
- Obturator sign
- Psoas sign
3. การตรวจทางห้องปฎิบัติการ ไม่ค่อยมีความสำคัญมากนักในผู้ป่วยส่วนใหญ่ โดยเฉพาะเมื่อการตรวจร่างกายสามารถให้การวินิจฉัยได้อยู่แล้ว แต่จะทำเป็นพื้นฐานเพื่อการดูแลระหว่างการรักษาต่อไป ได้แก่
complete blood count มักพบว่า เม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติและมี shift to the left
การตรวจปัสสาวะ ไม่ค่อยมีประโยชน์มากนักในการวินิจฉัยแยกโรค แต่ช่วยแยกโรคอื่น เช่น มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอาจต้องนึกถึงนิ่วในท่อไต
4. การตรวจพิเศษ ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชัดเจนว่าเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน การตรวจพิเศษเพิ่มเติมก็ไม่มีความจำเป็น แต่ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนนั้น การตรวจพิเศษอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น
การถ่ายภาพรังสีของช่องท้อง อาจพบเงาของ fecalith หรือ localized ileus ที่ RLQ
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) ของช่องท้อง หรือ barium enema ไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาในการวินิจฉัยโรค
1. ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ แนะนำให้การรักษาด้วยการ ผ่าตัดโดยด่วนหลังจากการ เตรียมผู้ป่วยให้พร้อมและเหมาะสมต่อการให้ยาสลบและการผ่าตัด
2. ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนว่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ แต่มีสิ่งที่ทำให้สงสัยว่าอาจจะเป็นโรคนี้ ควรรับตัวไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล เพื่อติดตามประเมินลักษณะทางคลินิกต่อเป็นระยะๆ โดยงดน้ำและอาหาร และไม่ให้ยาปฎิชีวนะ เมื่อลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ชัดเจนขึ้นว่าน่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จะได้นำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัดรักษาอย่างทันท่วงที
3. ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชัดว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทั้งก่อนและหลังผ่าตัด แต่แพทย์ผู้ดูแลอาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดก็ได้ เมื่อผ่าตัดพบว่าไส้ติ่งอักเสบไม่แตกทะลุ ก็ไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อ
4. ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่สามารถแยกได้ว่าไส้ติ่งแตกทะลุชัดเจน นิยมให้ยาปฏิชีวนะ โดยเริ่มตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ถ้าผ่าตัดแล้วพบว่าไส้ติ่งไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังผ่าตัด แต่ถ้าพบว่าไส้ติ่งแตกทะลุก็ให้ยาปฏิชีวนะต่อ
5. ในรายที่การตรวจร่างกายบ่งชี้ว่ามี peritonitis ซึ่งเกิดจากการแตกของไส้ติ่งอักเสบ ในเด็กมักมีลักษณะ generalized peritonitis ส่วนผู้ใหญ่จะเป็น pelvic peritonitis ก่อนนำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัด ควรใช้วิธีรักษาแบบประคับประคองให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมในการให้ยาสลบและการผ่าตัด เช่นการให้ intravenous fluid ที่เหมาะสมให้เพียงพอซึ่งอาจใช้เวลาหลายชั่วโมง ดูว่าผู้ป่วยมีปัสสาวะออกดีแล้ว ให้ยาปฎิชีวนะที่เหมาะสม ให้ยาลดไข้หรือเช็ดตัวให้อุณหภูมิร่างกายลดลงถ้ามีไข้สูง ถ้าท้องอืดมากควรใส่ nasogastric tube ต่อ suction อาจใช้เวลาในการเตรียมผู้ป่วย 3-4 ชั่วโมงก่อนนำผู้ป่วยไปผ่าตัด
6. กรณีที่ไส้ติ่งแตกทะลุระหว่างการผ่าตัด หรือไส้ติ่งไม่แตกทะลุ แต่รุนแรงถึงขั้น gangrenous appendicitis แนะนำให้ยาปฏิชีวนะระหว่างการผ่าตัด และต่อเนื่อง 1-3 วันแล้วแต่พยาธิสภาพ
7. ในรายที่มีอาการมาหลายวันและการตรวจร่างกายพบว่ามีก้อนที่ RLQ ที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น appendiceal phlegmon หรือ abscess ควรจะรักษาโดยวิธีประคับประคองโดยให้ยาปฎิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้างขวาง ถ้าผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษา เช่น อาการปวดท้องดีขึ้น ก้อนเล็กลง ให้รักษาต่อโดยวิธีประคับประคอง และนำผู้ป่วยไปทำ elective appendectomy หลังจากนั้น 6 สัปดาห์ - 3 เดือน แต่ถ้าการรักษาด้วยยาปฎิชีวนะดังกล่าวไม่ได้รับการตอบสนองที่ดีอาจจำเป็นต้องผ่าตัดเลย ถ้าพยาธิสภาพรุนแรงมาก อาจทำเพียงระบายหนอง แต่ถ้าพยาธิสภาพไม่รุนแรง และสามารถตัดไส้ติ่งออกได้เลย ก็แนะนำให้ทำ