腫瘤急症鑑別診斷及處理(雜症問題查核表)

HINT/ 提示:

1. “骨頭痛 Bone pain” and cytopenia as HINT/ 提示

2. Bone pain ? -> WBBS -> PB smear, T bil, LDH, DIC, ->MAHA -> Treat as soon

   1. if Bone pain (rapid bone meta?) , Hb/plt low , LDH > 400-500, path : signet ring cell, hapto low? 

   2. -> PB smear :

      1. frag RBC, young cells and normal ret#

   3. -> R/I bone marrow meta and MAHA

   4. Hint: LDH>1000(?) > PB smear and hapto!!

3. severe complication of disease, such as ICH stroke…

4. drugs? antibiotics, PI3K inhibitor, lenvatinib 

5. immune suprepssion: immuran 

6. radaition (diffuse)

7. DDX

   1. MAHA: eg, signet ring with BM

   2. bone marrow metastasis

   3. Leptomeningeal Carcinomatosis

   4. DISEASE IN PROGRESSION

   5. TREATMENT RELATED 

   6. OTHERS LIKE INFECTION….

8. Why ?vessel or BM problem??

9. Blood (2021) 137 (10): 1310–1317.

10. Treatment 

    1. as soon and underlying 

    2. ADAMTS13

    3. if Thormbosis > LMWH

       1. small troke 

    4. if Bleeding > palliation

簡述:

1. 免疫治療，常常充滿變數，因此如果要進行免疫治療，包括免疫藥物治療，一定要跟病人解釋清楚有潛在性治療導致死亡的機會，大約是千分之五到3%，解釋清楚之後再進行治療，有幾次針對那些沒有太大後退空間的病一定會審慎使用最好等病情穩定再治療。 

2. 因此使用免疫治療之後，病人尤其是第一次，盡量觀察一天，再離開，對於潛在有風險的病人一定要仔細衛教。'

HINT/ 提示:

1. 免疫治療發生嚴重不良反應的時間點，變數非常大，包括幾個小時後之後到很久之後，唯一的診斷方式:就是提高警覺以及良好的衛教。

2. 另外只要有任何不舒服，一定要馬上立刻進行鑑別診斷，電腦斷層是診斷肺部不良反應最好的方式，胸部x-ray只能做簡單的鑑別診斷，臨床上高度懷疑，一定要排上所有的檢查(Ergent)。

簡述:

1. 相信病患的主要抱怨我走路很喘 最近？！

2. “超急性-呼吸困難” (2-3 天 插管?!?)，是相對容易注意到的症狀，但是它原因常常有很多，除了感染之外，有可能是肺部栓塞，肺部栓塞相對不容易診斷，除此之外，也常常有一些非典型的肺炎，需要是高度的警覺，當然有時候，就算警覺，也不一定有藥物治療，只能盡量讓病人得到最佳的選擇..., 更重要的是: 要小心檢查，有"偽陰性、假陰性", 以所見為前提。covid-19 influ A/B 有超長空窗期(window)

HINT/ 提示:

1. Acute SOB

2. pulmonary thrombosis (DVT)

   1. Treatment: if suspected not too more dose 

      1. Drugs related oxaliplatin like so 

      2. arrange chest CT if needed

3. virus  pneumonia ( Even titer is normal)保護自己

   1. 未知 virus

   2. Influenaza

   3. HSV

   4. CMV (mtor steroid)

   5. 醫囑名稱：  Atypical Respiratory Panel

      1. Coronavirus  human metapneumovirus ( Positive     ) Parainfluenza  Respiratory Syncytial Virus  Bordetella pertussis  Chlamydophila pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae

   6. ...OTHERS.

4. allergy to drugs: oxaliplatin

5. s/p Immunotherapy, even after hours 

   1. check chest CT scan as soon as possible 

6. Atypical bacteria 

   1. Legionella, Mycoplasma, PCP, 

7. Bacteria 

   1. if tip:Vancomycin

   2. broad spectrum antibiotics…..

8. fungus….

   1. ……

治療 Sequences

1. day0 if dying → all (day 8-14 virus)

2. day1 GNB

3. day3 GPC( if tip and emergent day1)

4. day7 fungus/atypical infection 

5. day 8-14 virus  

簡述:

1. 在臨床上，肝臟功能受損，是非常常見的事情，並不是肝臟功能有異常，就不能夠治療，在癌症進展的非常快速的時候，只能兩相其害，取其輕。在能夠接受範圍內，看病人的意願是否願意接受治療，當然有一定的相對風險。肝受損原因非常多，剛開始一定要先排除常見的B C型肝炎，還有中草藥吃不明藥物的使用，這些，有時候是治療藥物的特異性發炎反應，甚至標靶藥物。詳細確認是非常重要。另外有些在其他病(肺炎)或開完肝臟，其實肝功能都會高。要非常謹慎的注意查核病人的病歷。(一定要反復地查詢),有時候其實每一個人的體質不一樣有些人的體質就是很容易對藥物產生肝臟功能受損這個更是不容易查，只能夠謹慎的追蹤觀察。

HINT/ 提示:

1. HBV/HCV

2. Tumor related

   1. infiltration

3. Anti tumor agents!!

   1. oxaliplatin

      1. FNH(focal nodular hyperplasia)

      2. hepatitis

      3. treatment

         1. shift to other agents

         2. steroid ?!

   2. stivarga

      1. rest and lower dose 

4. Herb….

5. shock…

簡述:

1. 腎臟功能受損的原因很多，簡單來說:可以分為: (1)腎臟前方 (2)腎臟本身 (3)腎臟後方，3大類。
   腎臟前方，比較多,是因為血流供應量不足,有時候病人因為做完化療後,真的胃口會比較差,所以水分攝取不夠,如果加上本身腦血管,不是那麼流暢,就很容易在期間因為灌流不足，腎臟受損。因此病人在做化學治療後，水份的適當攝取，是非常重要的。(腎臟前方，可以簡單的增加血流量解決。)。
   腎臟後方，例如，攝護腺肥大解不出來。解決方式也不太一樣，腎臟後方，可以放尿管解決。
   唯獨腎臟本身，如果受到攻擊，很難馬上解決，這個問題，因此必須找出到底是什麼使腎臟本身受傷，再去針對根本的原因，處理，有時候，有些藥物或者是免疫的反應，都會造成腎臟本身受傷受損，基本上，一開始最好避免所有有可能引起腎臟受傷的物質，包括中西藥，因此藥物的使用越簡單越好。

HINT/ 提示:

1. tumor or anti-tumor agents!!

   1. stivarga

   2. Drug attack: oxaliplatin….?!

2. Herb

3. NSAID….

4. poor hydration…

簡述:

1. 一個人為什麼會意識不清，其實可以簡單從兩個角度來看:(1)第一個是，上行網狀活化系統的受損，也就是俗稱的腦幹受損，人就沒辦法醒過來了。(2)另外一個就是所謂的大範圍的大腦皮質受傷，大範圍幾乎比如，像一隻大血管分枝的範圍，人才會陷入不清楚，更常見的情況，幾乎是等同所謂的代謝性腦病變，比如血糖問題，電解質問題。因此，一般一開始，要先做個簡單的神經學檢查，排除腦幹的問題，能夠簡單做就是: 瞳孔反射或者是動眼反應是否協調，可以在最短的時間內，排除腦幹的問題，接著幾乎就是實驗室需要整套的去查核，(NE ABG CBC SMAC Ca EKG CT scan and checklist{arrhythmia, meningtitis…aortic dissection…etc} )，甚至包括頭部電腦斷層，才能夠很迅速的診斷出為什麼腦袋意識變化，但是在做這些事之前，你必須先從急診ABC原則，先排除一些常見的簡單的診斷，像藥物，嗎啡，睡眠藥，血糖，是最基本的問題。此外，你要把心臟問題列入鑑別診斷，因為有時候心律不整沒辦法在當時診斷出來(這個就是查核表的重要性)，依照這個原則90%以上都可以迅速診斷。在大腸直腸癌的病人，其中一個最常見的就是，高濃度5-FU造成的高血胺腦病變，通常在打完針的第二天~第五天有時候，只是病人講話怪怪的而已，需要高度的警覺性。

HINT/ 提示:

1. ABC by Drug(morphine) Steroid Glucose

2. Sepsis:

   1. disease in progression

   2. infection 

   3. disease in progression complicated with infection(tumor related abscess)

3. brain lesion:

   1. CVA

   2. Tumor,metastasis ….

4. Drugs related

   1. 5FU related hyperammonemia

   2. morphine 

   3. sleeeping pills….etc  

   4. new anti-cancer agents, for hallucination after stivarga (super rare)

   5. 
      

簡述:

1. 癌症的病人在治療過程中, 常常有時候，會跟臨床人員，反應說，他手腳麻,這時候，其實非常重要的事，是詳細的問病人: 他的手腳麻痺的現像，到底真正的分佈是如何? 也就是要做所謂的鑑別診斷,病人說手腳麻，你一定要問清楚，到底是左邊,右邊,左邊手腳一起,右邊手腳一起,還是兩隻手，還是只有一隻手??? 因為其實常常是不一樣的診斷，最怕的是有些病人是中風或腦轉移了，但是他輕描淡寫，因為有時候我們的藥物(oxaliplatin)也造成的肢體麻痺，也會有點像(對病人而言)，例如，oxaliplatin造成的手麻腳麻0，都是在四肢的末端開始，而不會在近端，也不會只有一隻手，或一隻腳，因此就是要非常的小心做臨床症狀的鑑別診斷，如果只有一隻手或腳，或位置很奇特，就要小心可能是頸椎有壓迫，頸椎壓迫原因其中一個就是退化，另外就是癌症的壓迫，另外，如果兩隻腿沒有力，有可能是腰椎受壓迫，這是要趕快看急診，做鑑別診斷或許需要緊急手術介入，減壓手術。因此最重要的是，臨床症狀的鑑別診斷，不要隨便跟病人說這只是簡單的手腳麻。當然病人自己也要有意識，有時候，真的狀況不太對勁的時候，絕對不要等門診，一定要直接到急診確認。為保護大家這是也最正確做法。(當然在急診不會很舒服但是就是保護病人最好的方式)。

HINT/ 提示:

1. Neuropathy DDX oxaliplatin and stroke

2. electrolite

   1. Ca, Glu, NH3

3. Brain or spine metastasis

4. drugs

   1. morphine,oxaliplatin, sleeping pills

   2. 
      

簡述:

1. operation vs RT vs biochemotherapy 

2. depending on efficacy of agents

   1. C/T or RT for lymphoma

   2. RT for CRC

   3. op for C/T not good response 

no good expression of face 

active cancer status !!

簡述

1. 重點是預防失能

2. DDx leptomeningeal seeding

3. poor survival

HINT/ 提示:

1. importance of anti-VEGF agent, even progression

2. RT/r-knife/ C/T

簡述:

1. 人工血管不通，其實常常有很多的原因，有時候，不是那麼容易查出來,簡單來說，有時候是管子斷掉了，有時候是管子跟人工血管的頭分開了，有時候，是管壁有栓塞的現象，甚至有時候，只是因為管子的出口，頂到血管壁，要去能夠看到詳細的情形，非常困難。

2. 因此在實務上，我們的一個最簡單做的動作，就是打上人工血管，吊上點滴，如果吊上點滴，能夠順利的全速的滴下去,大概沒有太大的問題,如果吊上點滴, 不能夠流得很順,也不能夠說，一定有問題，但是如果真的很不順，就是要查看看,通常要查的第一個最簡單的動作，就是照一張X光，看人工血管的位置，對還是不對，管子有沒有脫落，是不是在正確位置, ,如果看不出來有問題，就會比較麻煩，有時候常常是血栓或者是管壁塞住，這時候最好跟你的臨床醫師，詳細討論再做決定。

HINT/ 提示:

1. on IV set

2. CXR

3. urokinase treat and testing

4. chest CT