ให้ยื่นเอกสารฉบับจริง 1 ชุด พร้อมกับ Register ในระบบ Online 1 ชุด
(ส่งเอกสารฉบับจริง โดยเรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลนครพิงค์ ได้ที่ โรงพยาบาลนครพิงค์ 159 หมู่ 10 ต.ดอนแก้ว อ.แม่ริม จ.เชียงใหม่ 50180)
กรุณาส่งเอกสารก่อนวันที่ 15 ของทุกเดือน เพื่อนำเข้าวาระการประชุมในเดือนนั้นๆ
(หากส่งหลังวันที่ 15 ของเดือนนั้นๆ จะนำเข้าในวาระการประชุม ของเดือนถัดไป)
ยื่นเอกสาร จำนวน 1 ชุด (ตามแบบฟอร์มเอกสารดาวน์โหลด)
หนังสือนำส่งจากต้นสังกัด บันทึกข้อความ(บุคลากรภายใน) หรือ หนังสือราชการ(บุคคุลภายนอก) *
หนังสือขออนุมัติบุคลากรโรงพยาบาลนครพิงค์ เป็นผู้ร่วมวิจัย (กรณีเป็นบุคคลภายนอกจะเข้ามาเก็บข้อมูลหรือทำวิจัยในโรงพยาบาลนครพิงค์)
แบบอัตตประวัติปัจจุบันของผู้วิจัยหลัก และผู้ร่วมวิจัย (พร้อมลงนาม) *
แบบฟอร์มการขอรับรองจริยธรรมที่กรอกเรียบร้อยแล้ว (พร้อมลงนาม) *
สำเนา หนังสือรับรองผ่านการอบรมหลักสูตร แนวทางการปฏิบัติการวิจัยทางคลินิกที่ดี (ICH-GCP) ของผู้วิจัยหลัก และผู้ร่วมวิจัย (รับรองสำเนาเอกสาร ลงนามพร้อมวันที่) *
แบบฟอร์มเปิดเผยการมีผลประโยชน์ทับซ้อนและทุนวิจัย (Conflict of interest and funding form) *
โครงการวิจัยฉบับย่อ ฉบับภาษาไทย หรือโครงการวิจัยฉบับเต็ม * ระบุฉบับที่ (Version) และวันที่ (Date)
เอกสารแสดงความยินยอมเข้าร่วมในโครงการวิจัย (Informed Consent Form) (กรณีต้องขอคำยินยอมในการเก็บข้อมูลจากอาสาสมัคร จำเป็นต้องมี) ระบุฉบับที่ (Version) และวันที่ (Date)
เอกสารข้อมูลคำอธิบายสำหรับผู้ร่วมการวิจัย (กรณีต้องขอคำยินยอมในการเก็บข้อมูลจากอาสาสมัคร จำเป็นต้องมี) ระบุฉบับที่ (Version) และวันที่ (Date)
แบบสอบถาม/สัมภาษณ์/แบบบันทึกข้อมูล (Questionaire/Interview form/CRF) * ระบุฉบับที่ (Version) และวันที่ (Date)
แผ่นพับ โปสเตอร์โฆษณารับอาสาสมัคร (ถ้ามี)
คู่มือผู้วิจัย (Investigator’s Brochure) (ถ้ามี)
งบประมาณสนับสนุน (ถ้ามี ให้ชี้แจงการใช้งบประมาณในการดำเนินการวิจัย ในโรงพยาบาลนครพิงค์)
เอกสารอนุมัติโครงร่างวิทยานิพนธ์จากคณะกรรมการวิทยานิพนธ์ (ถ้ามี)
เอกสารหรือวัสดุที่ใช้ในวิธีการรับอาสาสมัคร เช่นเอกสารข้อมูลฯ (ถ้ามี)
เอกสาร/ใบอนุมัติเครื่องมือแพทย์จาก อย. (ถ้ามี)
ใบรับรองแสดงการขายในประเทศผู้ผลิต (Certificate of Free Sale ถ้ามี)
ใบอนุมัติให้เป็นยาที่อยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัย (ถ้ามี)
ใบอนุมัติขึ้นทะเบียนยาจาก อย. (Drug approval from Thai FDA ถ้ามี)
ใบรับรอง/เห็นชอบ/รายงานผลการพิจารณาจากกรรมการจริยธรรมฯที่อื่น (ถ้ามี)
หนังสือรับรองการชดเชยค่าสินไหม (Indemnity) หรือหนังสือประกัน (Insurance) การจ่ายค่าชดเชยจากการเจ็บป่วยหากผู้ป่วยหรืออาสาสมัครเจ็บป่วยเนื่องจากการวิจัย (ในกรณีที่ผู้ให้ทุนวิจัยเป็นเอกชนและศึกษาวิจัยผลิตภัณฑ์) (Certificate of Insurance)
กรณีงานวิจัยที่มีทุนสนับสนุนให้แนบแผนการใช้เงินทุนวิจัย และชำระค่าธรรมเนียมเข้าโรงพยาบาลนครพิงค์ 15%
ชำระค่าธรรมเนียม การพิจารณาโครงการวิจัย (submission fee) 5,000 บาท หรือค่าต่ออายุการรับรอง 3,000 บาท (พร้อมแนบสำเนาใบสำคัญรับ / สลิปการโอนเงิน) *
หมายเหตุ * เอกสารที่จำเป็นต้องมี เอกสารที่ยื่นขอรับพิจารณาต้องระบุฉบับที่ (Version) และวันที่ (Date)
ชื่อบัญชี : การพัฒนางานวิจัยและการศึกษาในโรงพยาบาลนครพิงค์
ธนาคาร : กรุงไทย
สาขา : แม่ริม จังหวัดเชียงใหม่
เลขบัญชี : 515-0-72201-4
